Abordagem
A decisão inicial que o médico tem de tomar é se o paciente está ou não em choque.
Pacientes com hipotensão podem se apresentar em vários estados clínicos, desde gravemente doentes com choque até assintomáticos. A pressão arterial (PA) normal não significa necessariamente perfusão normal, pois a pressão adequada não equivale a débito cardíaco adequado.[48] Portanto, o exame minucioso em busca de outros sinais de perfusão inadequada e o monitoramento são importantes.
Se a PA não puder ser registrada e a avaliação encontrar o paciente sem resposta clínica e sem pulso palpável, o médico deve prosseguir para a ressuscitação, se adequado, de acordo com as diretrizes de ressuscitação.[30] Resuscitation Council (UK): 2021 resuscitation guidelines Opens in new window
Quando não houver evidência de choque, o médico deve avaliar se a hipotensão é uma alteração aguda do estado prévio e se há evidência clínica de um evento precipitador (por exemplo, infarto do miocárdio, sangramento gastrointestinal, embolia pulmonar). Se a apresentação for crônica ou recorrente, deve ser identificada uma doença crônica que possa explicar a hipotensão do paciente.
O risco de queda do paciente deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar (enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional). Isso é especialmente importante em pacientes conhecidos por ter uma doença crônica que os predisponha à hipotensão, como diabetes mellitus, doença de Addison ou parkinsonismo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo da avaliação em um adulto hipotensoCriado por BMJ Group [Citation ends].
Medição da pressão arterial
Hipotensão é definida como qualquer pressão arterial (PA) abaixo do normal esperado para um indivíduo em um dado ambiente. Não há um único ponto de corte numérico universalmente aceito como representando a hipotensão. É essencial usar um manguito de tamanho apropriado para medir a PA. Usar um manguito muito pequeno pode causar superestimação da PA e mascarar ainda mais um período de hipotensão, enquanto o uso de um manguito muito grande pode causar leituras falsamente baixas de PA com investigação subsequente injustificada.[3] O paciente deve sentar-se confortavelmente por cinco minutos antes da aferição da PA. O manguito de PA deve ficar no nível do coração, com a borda inferior do manguito alguns centímetros acima da fossa antecubital. O braço e as costas do paciente devem estar apoiados, e as pernas desdobradas.[5]
É útil saber as medições prévias da PA para comparação.
Se o paciente não estiver hipotenso no momento da avaliação, o registro da PA nas posições sentada e ortostática deve ser efetuado a fim de determinar se a hipotensão ortostática está presente. O paciente deve repousar em posição supina por 5 minutos antes de medir a PA deitado.[4] Uma queda de PA sistólica de 20 mmHg ou uma queda da PA diastólica de 10 mmHg que ocorra em até 3 minutos após a ortostase é considerada significativa.[5][6]
A maioria dos esfigmomanômetros automáticos superestima a pressão arterial em pacientes com fibrilação atrial, porque registram a pressão sistólica mais alta em vez de uma média ao longo de vários ciclos cardíacos. Palpe o pulso do paciente para descartar arritmia antes de usar um esfigmomanômetro automático.[5]
Determinação da presença de choque
Os pacientes estão agudamente doentes e necessitam de uma intervenção urgente que salve a vida.
A história deve consistir em uma breve avaliação, concomitante com a ressuscitação ABC (vias aéreas [do inglês Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) e os cuidados de suporte. Estabelecer se o paciente está alerta e orientado, fazendo algumas perguntas gerais para avaliar a sua cognição, é um primeiro passo razoável. Se o paciente não responder e estiver hipotenso, a presença de choque deve ser presumida até prova em contrário.
Indicadores para causas específicas incluem:
gravidez inicial (pode ser gravidez ectópica rota)
doença cardíaca (pode ser choque cardiogênico devido a várias causas)
doença hepática crônica (sangramento gastrointestinal)
exposição a um alérgeno conhecido (anafilaxia)
fatores de risco para trombose (EP)
infecção recente ou imunodeficiência conhecida (sepse)
trauma (hemorragia devido a fratura de osso longo ou outras lesões)
presença de aneurisma aórtico
endocrinopatia (crise Addisoniana, hipotireoidismo grave).
O registro exato dos sinais vitais (frequência cardíaca, PA, débito urinário, temperatura) e a determinação do nível de consciência são essenciais.
Taquicardia, cognição alterada ou redução do nível de consciência, diaforese e oligúria apontam para a presença de choque. Os indicadores de perfusão regional (por exemplo, débito urinário, alteração no estado mental e frequência respiratória) são importantes, pois a avaliação hemodinâmica precoce com base nos sinais vitais e na pressão venosa central (PVC) pode não detectar a hipóxia global persistente.[49]
A inspeção geral também deve avaliar se o paciente está sudorético ou não ou se suas extremidades estão quentes. Se possível, uma revisão rápida dos sistemas deve ser realizada para que qualquer fator precipitante presente possa ser identificado. Sinais específicos que indicam a causa precipitante incluem:
Membranas mucosas secas, falta de umidade axilar, diminuição do turgor da pele, diarreia, vômitos, exercício rigoroso, exposição a calor prolongado ou excessivo (desidratação).
Hemorragia aguda, externamente aparente (alguns tipos de trauma).
Suspeita de hemorragia: hemorragia digestiva (desconforto abdominal, palidez, melena ou sangramento vivo no exame retal), aneurisma roto da aorta abdominal (desconforto abdominal, presença de massa pulsátil abdominal, perda da consciência gradual e pulsos periféricos fracos), sangramento retroperitoneal (desconforto abdominal, possível hematoma nos flancos), gravidez ectópica rota (desconforto e rigidez abdominal, diminuição dos ruídos hidroaéreos, dor à mobilização do colo e sangramento vaginal na presença de um teste de gravidez positivo).
Aparência diaforética, palidez, taquicardia, bradicardia ou ritmo de pulsação anormal de início recente, veias jugulares distendidas, dispneia, estertores nas bases pulmonares e sopro cardíaco de início recente podem ocorrer no choque cardiogênico (por exemplo, decorrentes da síndrome coronariana aguda ou insuficiência cardíaca aguda). O pulso pode ser anormal em pacientes com disritmias cardíacas agudas.
Veias jugulares distendidas, sons cardíacos reduzidos e hipotensão (tríade de Beck), juntamente com o aumento da frequência respiratória, taquicardia e pulso paradoxal, indicam tamponamento cardíaco.
Cianose, diaforese profusa, murmúrios vesiculares unilaterais ausentes, hiper-ressonância à percussão em um pulmão e desvio da traqueia em relação à linha média são sinais clássicos de um pneumotórax hipertensivo.
Taquipneia, atrito pleural na ausculta torácica, saturação de oxigênio baixa e possível dor à palpação da panturrilha podem estar presentes, no caso de uma grande EP aguda.
Temperatura elevada ou baixa e estado mental alterado, com ou sem sinais focais de infecção, ocorrem com a sepse. No entanto, a presença de sepse deve ser considerada se um paciente manifestar sinais ou sintomas que indicam possível infecção, independentemente da temperatura.[37] A sepse pode se manifestar inicialmente com sintomas inespecíficos não localizados, como indisposição com temperatura normal.
Broncoespasmo, erupção cutânea, angioedema da língua, lábios ou pálpebras, rubor; rinite, estridor inspiratório e síncope são sinais de anafilaxia.
O colapso súbito decorrente da crise addisoniana pode ser difícil de diagnosticar, a menos que haja suspeita a partir da história e das características típicas do paciente (por exemplo, hiperpigmentação). A supressão adrenal deve ser considerada em pacientes que tomam glicocorticoides cronicamente e que não receberam doses de estresse de esteroides durante uma doença intercorrente ou que fizeram a supressão abrupta dos esteroides crônicos.
O hipotireoidismo grave pode evoluir para sinais de choque cardiogênico e coma. Pode haver hipotermia, bradicardia e sinais de doença crônica de hipotireoide, incluindo pelos grossos, edema facial, edema palpebral e língua espessa.
Determinação do tipo de choque
A menos que imediatamente claras, pode ser necessário determinar as contribuições relativas de depleção de volume, redução da função da bomba cardíaca e vasoconstrição periférica comprometida, a fim de selecionar as intervenções terapêuticas mais adequadas.
Primeiro avalie se o paciente responde a fluidos. Uma boa resposta indica uma diminuição da pré-carga.
A responsividade hídrica pode ser avaliada por:
Levantamento passivo do membro inferior
Os membros inferiores do paciente são elevados a 45 graus. A transferência de sangue dos membros inferiores e do abdome aumenta o retorno venoso. Um aumento no débito cardíaco de 10% ou mais é considerado um teste positivo. Um teste positivo de elevação passiva dos membros inferiores tem uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 91% para a capacidade de resposta à prova volêmica.[50]
Fluidoterapia intravenosa em bolus:
Ajuda a determinar se o paciente tem uma pré-carga reduzida. Geralmente, um aumento de 10% a 12% no volume sistólico após dose em bolus de fluido de 300-500 mL de cristaloides é considerado uma resposta positiva.[51]
Ultrassonografia:
A declaração de consenso do SHoC (Ultrassonografia em Hipotensão e Parada Cardíaca) descreve um protocolo de ultrassonografia no local de atendimento recomendado para ajudar a identificar uma causa de hipotensão. Isso inclui: vistas cardíacas para avaliar líquido pericárdico, tamanho do ventrículo, forma e contratilidade, abertura da valva e sinais de distensão cardíaca direita; vistas pulmonares em busca de edema pulmonar, condensação, pneumotórax e líquido pleural; e vistas da veia cava inferior (VCI) para avaliar o diâmetro e a variação no tamanho com a respiração. Uma VCI de grande diâmetro com pouca variabilidade indica altas pressões de enchimento do coração direito, enquanto uma VCI de pequeno diâmetro com mais variação respiratória indica hipovolemia que pode responder à ressuscitação fluídica.[52] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado mais recente não identificou um benefício de sobrevida para ultrassonografia remota para hipotensão indiferenciada no pronto-socorro.[53] O diagnóstico mais comum, em mais da metade dos pacientes, foi sepse oculta.
Ecocardiografia:
Fornece informações sobre a pressão arterial pulmonar. Mais prontamente disponível e menos invasiva do que o cateterismo da artéria pulmonar.
Cateterismo da artéria pulmonar:
sua inserção permite a medição da pressão de oclusão da artéria pulmonar e é o exame de escolha para a avaliação e o monitoramento. Um intervalo de 12 a 18 mmHg é associado ao enchimento adequado. Isso é variavelmente afetado pela presença de muitas condições (por exemplo, ventilação mecânica, uso de ventilação de pressão expiratória final positiva, aumento da pressão abdominal, diminuição da função ventricular esquerda ou complacência do pericárdio). Um cateter da artéria pulmonar é particularmente útil no choque cardiogênico, uma vez que proporciona um trajeto para a medição direta do débito cardíaco. O choque cardiogênico é sugerido por uma pressão de oclusão da artéria pulmonar elevada, com níveis >18 mmHg a 20 mmHg, e os estados de pré-carga baixa são geralmente associados aos níveis reduzidos de pressão de oclusão da artéria pulmonar <10 mmHg.
Se o paciente apresentar resposta clínica a fluidos, avalie se o tônus arterial (pós-carga) está aumentado ou diminuído e se a função de bomba (contratilidade cardíaca) está aumentada ou diminuída.
As medidas para avaliação incluem:
O débito cardíaco pode ser calculado de diversas maneiras (por exemplo, por diluição e termodiluição utilizando um cateter da artéria pulmonar, ultrassonografia Doppler e medições de pressão de pulso).
A pressão de pulso é a diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica. A pressão de pulso é estreita quando é <25% da pressão sistólica. O estreitamento da pressão de pulso pode indicar diminuição do débito cardíaco devido à diminuição do volume circulante, insuficiência cardíaca aguda ou tamponamento cardíaco. Em pacientes com lesão traumática penetrante, o estreitamento da pressão de pulso está associado à presença de choque hemorrágico, necessidade de transfusão maciça e necessidade de cirurgia de emergência.[54]
O índice cardíaco é útil para quantificar as contribuições relativas da vasoconstrição periférica comprometida e da função da bomba cardíaca reduzida ao choque. O índice cardíaco é a relação entre o débito cardíaco e a área de superfície corporal em metros quadrados, com valores normais variando entre 2.5 e 4.0 L/min/m². No choque cardiogênico, o índice cardíaco é normalmente <1.8 L/min/m² sem inotrópicos e <2.0 a 2.2 L/min/m² com inotrópicos.[55]
A resistência vascular sistêmica (RVS) pode ser calculada como uma medição de pós-carga como se segue: RVS = pressão arterial média - PVC/débito cardíaco × 80. A proporção da área de superfície corporal é chamada de índice RVS e varia de 1800 a 2800.
Existem vários indicadores do nível de perfusão tecidual, incluindo os níveis de lactato sérico. Os níveis ≥4 mmol/L são associados a uma maior mortalidade por choque. Os níveis de excesso de base podem ser enganosos e geralmente não são usados.
Hipotensão aguda sem choque
A anamnese deve incluir:
Um questionamento geral sobre a presença de febre/calafrios deve ser feito (sepse).
A história cardiovascular deve se concentrar na presença ou ausência de dor torácica (infarto do miocárdio, EP), palpitações (disritmia) e dispneia (insuficiência cardíaca aguda, EP).
A história respiratória deve se concentrar na presença de dispneia (EP, insuficiência cardíaca aguda), hemoptise (EP, pneumonia/sepse ou insuficiência cardíaca aguda) e dor pleurítica (EP, pneumonia/sepse).
A história abdominal/gastrointestinal deve se concentrar na presença de dor abdominal (úlcera péptica causando sangramento gastrointestinal, ruptura de aneurisma da aorta abdominal ou doença diverticular causando hemorragia digestiva baixa), hematêmese (hemorragia digestiva alta), hematoquezia e sintomas de vômitos e diarreia (gastroenterite).
A história geniturinária deve incluir uma pesquisa de sintomas de urosepse e hematúria.
É importante notar que muitos dos precipitantes comuns da hipotensão aguda estão se manifestam de maneira atípica em idosos.[1] Exemplos de tais doenças incluem infarto do miocárdio, úlcera péptica, embolia pulmonar (EP) e pneumotórax.[2][29][56][57]
A presença de um acidente vascular cerebral (AVC) prévio predispondo à hipotensão é geralmente aparente na história recente do paciente, pois a hipotensão pós-AVC geralmente ocorre nos primeiros dias após o AVC agudo.
História médica pregressa
A história médica pregressa do paciente deve ser observada, a fim de determinar se ele tem qualquer afecção que possa predispor à hipotensão aguda (por exemplo, úlcera péptica conhecida, cardiopatia isquêmica, doença hepática crônica, diabetes mellitus, trombose venosa profunda prévia ou EP).
Se o paciente depender de terapia renal substitutiva (diálise), a presença de hipotensão induzida por diálise deve ser considerada. Uma metanálise revelou que a incidência de hipotensão induzida por diálise é de 12%. Diabetes, grande ganho de peso interdialítico, sexo feminino e baixo peso corporal são fatores de risco para hipotensão induzida por diálise.[58]
História medicamentosa
A hipotensão relacionada a medicamento é a causa mais comum de hipotensão aguda sem história pregressa de eventos hipotensos, particularmente em pacientes idosos.[59] Medicamentos cardiovasculares, antidepressivos mais antigos e psicotrópicos são mais comumente implicados.[60] O medicamento pode ser um dos vários fatores que interagem nos pacientes idosos (por exemplo, medicamento anti-hipertensivo e/ou vasodilatador, desidratação e vasoconstrição comprometida associada à doença). A administração de paracetamol intravenoso pode causar uma queda na pressão arterial em pacientes hospitalizados em estado crítico.[61] A suspensão temporária do medicamento implicado, com reintrodução gradual, é frequentemente necessária. Em longo prazo, a remoção do medicamento deve ser considerada individualmente para cada paciente e ponderada em relação aos benefícios potenciais de agentes específicos. Obter uma história precisa dos medicamentos também é importante, pois alguns medicamentos aumentam o risco de certos diferenciais (por exemplo, mulheres mais jovens tomando pílula contraceptiva oral têm um maior risco de EP).
A presença de qualquer alergia ou episódios de anafilaxia previamente registrados devem ser observados.
História social
A história social do paciente deve incluir detalhes sobre tabagismo (úlcera péptica, EP, infarto do miocárdio), bebidas alcoólicas (úlcera péptica, doença hepática crônica) ou qualquer uso de drogas ilegais (por exemplo, o uso de cocaína predispõe a disritmias e síndromes coronarianas agudas).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) demonstrando episódio de taquicardia atrial paroxística em um homem de 35 anos de idade com história de uso recente de cocaínaDo acervo de Sarah Stahmer, MD, Duke University Medical Center, Durham, NC; usado com permissão [Citation ends].
Exame
A inspeção geral deve incluir uma avaliação para ver se o paciente parece confortável em repouso ou em sofrimento (por exemplo, pneumotórax hipertensivo). A frequência respiratória elevada pode ser um indicador da presença de um problema cardíaco ou respiratório agudo (por exemplo, insuficiência cardíaca aguda), mas também pode estar presente se o paciente for acidótico (por exemplo, sepse).
O exame da cabeça e do pescoço deve observar a presença de icterícia (doença hepática crônica/sangramento gastrointestinal/sepse), cianose (insuficiência cardíaca aguda), posição da traqueia (deslocada por pneumotórax hipertensivo), veias jugulares distendidas (insuficiência cardíaca aguda, tamponamento).
A consideração da volemia/hidratação do paciente pode ser feita pela análise do turgor da pele e membranas mucosas. A presença de quaisquer sinais de doença hepática crônica pode apontar para a presença de hemorragia digestiva ou sepse. Devem ser descartadas evidências de celulite (sepse) no exame dos membros superiores e inferiores. O aumento da pigmentação é um sinal frequentemente observado em pacientes com doença de Addison e insuficiência renal crônica.
O exame cardiovascular deve incluir a avaliação do volume dos sons cardíacos (abafados/reduzidos no tamponamento cardíaco, frequentemente altos se a taquicardia decorrente de sepse estiver presente), a presença de qualquer novo sopro (insuficiência cardíaca aguda decorrente da disfunção valvar cardíaca, como pode ocorrer pós-infarto do miocárdio ou na endocardite) e presença de sons cardíacos adicionais (insuficiência cardíaca). Pacientes com insuficiência cardíaca direita podem apresentar desidratação compartimental; isto é, apresentam edema no tornozelo, mas têm depleção intravascular simultânea.
O exame respiratório pode revelar estertores na base do pulmão (insuficiência cardíaca aguda), expansibilidade reduzida ou ausente com nota hiper-ressonante à percussão (pneumotórax) ou sinais de consolidação (pneumonia/sepse). Estertores bibasais podem ser uma manifestação da doença pulmonar crônica. Ocasionalmente, um atrito pleural pode ser ouvido e indica a presença de uma EP, embora um exame respiratório normal não descarte sua presença.
O exame abdominal deve incluir avaliação do desconforto abdominal superior (úlcera péptica/hemorragia digestiva alta), uma verificação da presença de uma massa pulsátil (aneurisma da aorta abdominal), dor à palpação do quadrante inferior esquerdo (hemorragia digestiva baixa) e avaliação de qualquer sinal que possa indicar a presença de doença hepática crônica (cabeça de medusa, telangiectasia, esplenomegalia). Se uma massa pulsátil for observada, é importante verificar se há pulsos femorais reduzidos, que são sugestivos de sangramento do aneurisma da aorta abdominal. Um exame retal deve ser realizado se houver suspeita de hemorragia digestiva.
Sinais neurológicos focais podem estar presentes se a hipotensão estiver ocorrendo pós-AVC. Em muitos casos, isso pode resultar da introdução imprudente de medicamento anti-hipertensivo. O paciente deve ser mantido em posição supina por 24 horas e qualquer medicamento predisponente à hipotensão deve ser suprimido.
Investigações
As seguintes investigações devem ser realizadas em todos os pacientes com hipotensão aguda, incluindo pacientes com choque, nos quais o diagnóstico pode ainda não estar claro:
Hemograma completo (uma hemoglobina baixa pode ou não estar presente com a hemorragia, uma contagem leucocitária elevada pode ser indicativa de infecção ou inflamação)
Eletrólitos séricos e glicose sanguínea
Bilirrubina e transaminases hepáticas séricas
Troponina sérica
Dímero D (pode ser normal ou elevado na EP)
Perfil de coagulação
Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações (pode ser seguido por telemetria cardíaca e ECG de 24 horas em pacientes com suspeita de disritmia)
Registro da oximetria de pulso
Os testes de função tireoidiana (hormônio estimulante da tireoide [TSH] e T4 livre) também podem ser considerados em idosos.
Investigações adicionais são direcionadas para identificar a causa da hipotensão e monitorar a resposta do paciente ao tratamento inicial. As investigações podem incluir:
As medições da gasometria arterial podem ser úteis em pacientes com sepse, suspeita de desidratação e EP.
Medições de lactato sérico para monitorar a resposta à ressuscitação no choque séptico.
Em todos os casos em que houver suspeita de sangramento, o envio de uma amostra de sangue para tipagem e reserva de sangue é prudente.
O teste de gravidez é valioso e pode ajudar a confirmar uma causa relacionada à gestação, como gravidez ectópica.
Os marcadores inflamatórios podem estar elevados na sepse ou uma causa inflamatória de tamponamento cardíaco.
Culturas microbiológicas do local da suspeita de sepse, por exemplo, urocultura de jato médio, punção lombar, cultura de escarro e hemoculturas.
Radiografia torácica: pode demonstrar pneumonia como fonte da sepse. Realizado em casos de suspeita de EP (embora frequentemente normal), tamponamento cardíaco, síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca aguda. A radiografia torácica deve também ser realizada depois, não antes, da descompressão torácica de emergência para o pneumotórax hipertensivo.
Ecocardiograma: pode ser realizado em casos de insuficiência cardíaca aguda, tamponamento cardíaco, sepse e síndrome coronariana aguda.
A angiografia coronariana pode ser realizada em pessoas com síndrome coronariana aguda.
O peptídeo natriurético do tipo B (PNB) pode ajudar a confirmar suspeita de insuficiência cardíaca aguda. Em quadros agudos, níveis de biomarcadores de peptídeo natriurético, como o PNB, podem ser mais úteis para descartar do que para confirmar um diagnóstico de insuficiência cardíaca.[28][62] Níveis elevados de biomarcadores de peptídeo natriurético estão associados a aumento do risco de desfechos adversos de longo prazo (incluindo morte cardiovascular e por todas as causas) nos pacientes com insuficiência cardíaca.[62] Várias outras doenças cardíacas e não cardíacas também podem estar associadas a níveis elevados.[28][62]
A angiotomografia computadorizada [ATC] pulmonar com multidetectores, varredura de ventilação/perfusão [V/Q], ecocardiografia transtorácica, angiografia pulmonar e ultrassonografia duplex das veias femorais e da panturrilha) podem ser usados para confirmar o diagnóstico de EP.
A angiotomografia pode confirmar o diagnóstico de extravasamento de aneurisma da aorta abdominal, se a condição do paciente não for crítica. Uma TC abdominal também pode ser realizada em pacientes que são estáveis com suspeita de sangramento retroperitoneal.
A endoscopia digestiva alta em pacientes com suspeita de hemorragia digestiva alta e a colonoscopia para as pessoas com suspeita de hemorragia digestiva baixa podem fornecer o diagnóstico definitivo.
Após a estabilização do paciente com crise addisoniana, o diagnóstico pode ser investigado posteriormente com o cortisol sérico pela manhã e um teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) de dose alta (250 microgramas).[63]
O hipotireoidismo primário é diagnosticado por TSH sérico elevado e T4 baixo.
Vários testes podem ajudar a confirmar a anafilaxia e identificar o alérgeno ao qual o paciente se tornou sensibilizado. Em adultos, o sangue deve ser coletado para avaliar os níveis de triptase mastocitária assim que possível após o início do tratamento de emergência com uma segunda amostra, idealmente dentro de 1 a 2 horas (mas não depois de 4 horas) do início dos sintomas. Uma terceira amostra deve ser coletada durante uma consulta de acompanhamento.[64] A histamina sérica é um marcador menos específico de anafilaxia. Um exame radioalergoadsorvente, testes cutâneos específicos (IgE) e um teste de desafio pós-episódio podem ser úteis na identificação do alérgeno.[46][64]
Como descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Hipotensão crônica ou recorrente
Devem ser investigados os sintomas específicos de doenças crônicas que predispõem à hipotensão crônica ou recorrente. Essas doenças incluem:
Diabetes mellitus
Doença de Addison
Parkinsonismo (incluindo doença de Parkinson e síndromes associadas à Parkinson, como a atrofia multissistêmica)
Doença hepática crônica
Sintomas dessas afecções devem alertar o médico para a necessidade de investigações laboratoriais específicas.
A prevalência de várias doenças crônicas que se apresentam como hipotensão difere com base na idade.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença crônica apresentando hipotensão com base na idade do pacienteCriado por BMJ Group [Citation ends].
Adultos mais jovens
A exclusão de gestação pela investigação da história e pelo teste de gravidez é apropriada em todas as mulheres em idade fértil.
Deve-se suspeitar de síncope neuromediada ou reflexa em adultos jovens com história médica pregressa de sintomas de síncope na infância e uma história familiar positiva de síncope vasovagal, mas sem outros sintomas atuais.[77] O evento provocador precipitante varia conforme a síndrome (por exemplo, na síncope vasovagal, a posição ortostática prolongada é um precipitante comum, enquanto em outras síndromes situacionais o precipitante pode ser micção, estado pós-prandial, tosse, espirro, dor visceral, pós-exercício, tocar um instrumento de sopro e levantamento de pesos).[16]
Insuficiência autonômica primária ou amiloidose primária também pode ser considerada se os sintomas de hipotensão estiverem ocorrendo diariamente.[78][79][80]
Qualquer faixa etária de adultos
A amiloidose secundária pode ocorrer em pacientes mais jovens ou idosos.
Diabetes mellitus (causando neuropatia diabética com hipotensão ortostática), doença de Addison e doença hepática crônica podem existir em pacientes mais jovens ou idosos.
Uma história de fadiga crônica, prurido e dor muscular ou nas articulações pode indicar doença hepática crônica. Os pacientes com neuropatia diabética podem ter evidências de lesões indolores, geralmente nos pés, e hipotensão ortostática nos exames. Pacientes com história conhecida de desnutrição (especialmente no contexto de abuso de álcool), cirurgia intestinal, nutrição parenteral prolongada, hiperêmese gravídica ou outra causa de vômitos crônicos devem ser suspeitos de deficiência de tiamina.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera plantar em paciente com diabetes do tipo 1Do acervo de Rodica Pop-Busui, Universidade de Michigan, MI; usado com permissão [Citation ends].
Idosos
Os pacientes idosos têm maior probabilidade de apresentar arritmias crônicas persistentes ou paroxísticas e parkinsonismo. A prevalência de hipotensão na doença de Parkinson idiopática aumenta com a duração da doença, ao passo que é uma característica inicial da doença em pacientes com Parkinson associada a síndromes (por exemplo, atrofia multissistêmica). Um estudo prospectivo relatou uma prevalência cumulativa de hipotensão ortostática em pacientes com doença de Parkinson de mais de 65% após 7 anos. Quase 30% dos pacientes apresentaram hipotensão ortostática clinicamente significativa.[81]
Os idosos também têm maior probabilidade de desenvolver hipotensão secundária à deficiência de vitamina B12 que os adultos mais jovens, pois esse diagnóstico aumenta em prevalência com a idade.[82]
Várias formas de síncope neuromediada ou reflexa (por exemplo, síncope miccional) ocorrem mais frequentemente em pacientes idosos e a suspeita é levantada na história.[83]
A síndrome do seio carotídeo ocorre apenas em pacientes com mais de 50 anos e é rara em pacientes com menos de 70 anos.[84] Uma história clássica de síncope (secundária à hipotensão), ocorrendo após virar ou estender o pescoço, nem sempre está presente.
Exame físico:
Pacientes sem uma causa cardiogênica aguda de hipotensão devem ser colocados em posição supina no leito durante a avaliação. Em pacientes com suspeita de síncope vasovagal ou síncope situacional, frequentemente é útil elevar as pernas por um curto período enquanto a pressão arterial normaliza. A equipe de enfermagem deve ser alertada quanto ao risco potencial de quedas.
Deve incluir uma verificação dos sinais de Addisonismo (por exemplo, hiperpigmentação) ou hipopituitarismo (pele seca, perda de pelos pubianos ou axilares).
Devem ser procurados sinais de doença hepática crônica (por exemplo, icterícia, hepatomegalia, edema periférico, ascite, nevos arâneos, cabeça de medusa).
Diabetes mellitus, deficiência de vitamina B12 e deficiência de tiamina são causas potenciais de hipotensão se um paciente tiver evidências de neuropatia periférica no exame físico.
Pacientes com síncope neuromediada ou reflexa e pacientes com insuficiência autonômica primária geralmente terão nada digno de nota no exame físico. Esta última pode ser difícil de distinguir da amiloidose primária no exame físico apenas, embora macroglossia, edema dos membros inferiores ou púrpura possam estar presentes na amiloidose.
Palpe a presença de útero grávido em mulheres com potencial para engravidar sem outra causa aparente de hipotensão.
Investigações:
Incluem:
Hemograma completo (a presença de macrocitose pode sugerir a presença de deficiência de vitamina B12, doença hepática crônica, deficiência de tiamina ou hipotireoidismo)
Glicose sanguínea (se houver suspeita de diabetes não diagnosticado, geralmente a confirmação é feita com glicose sanguínea em jejum ou hemoglobina A1C sérica elevada)
Eletrólitos séricos (a hiponatremia pode indicar doença de Addison, hipotireoidismo ou doença hepática crônica se o hiperaldosteronismo secundário estiver presente)
Transaminases séricas e bilirrubina
Perfil de coagulação
Um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações.
Adicionalmente para idosos, os seguintes exames devem ser considerados:
Testes de função tireoidiana (hormônio estimulante da tireoide [TSH] e T4 livre)
Concentração sérica de vitamina B12 (a deficiência de vitamina B12 é confirmada pela presença de uma concentração de vitamina B12 no limite considerado de deficiência)
Investigações adicionais são as seguintes:
Dosagem de beta gonadotrofina coriônica humana urinária: para confirmar a gravidez.
A deficiência de tiamina pode ser confirmada pela concentração sérica de pirofosfato de tiamina.
O diagnóstico de doença hepática crônica geralmente é corroborado pela presença de transaminases séricas alteradas, por meio de marcadores da função sintética comprometida (por exemplo, razão normalizada internacional elevada, bilirrubina elevada), imagens apropriadas e biópsia hepática (em uma data futura).
A doença de Addison pode ser confirmada pela presença de cortisol sérico baixo e de uma resposta inadequada à administração de tetracosactida.
O hipopituitarismo pode ser confirmado pela demonstração de evidências de hipotireoidismo e insuficiência adrenal combinadas com hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante baixos, com estradiol sérico reduzido em mulheres ou testosterona sérica reduzida em homens. TSH e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) também estão inadequadamente baixos em relação aos níveis de hormônio tireoidiano e cortisol.
A presença de amiloidose pode ser confirmada pela biópsia de tecido e coloração com vermelho congo (birrefringência positiva/verde).
O teste da mesa inclinável tem um nível variável de sensibilidade na presença da síncope neuromediada ou reflexa, que é mais bem diagnosticada clinicamente. Ele pode ajudar a confirmar o diagnóstico de síncope vasovagal (reprodução dos sintomas com inclinação prolongada [40 min]).[16][85][86] Também pode ser usado com a massagem do seio carotídeo para ajudar a diagnosticar os idosos com suspeita de síndrome do seio carotídeo. Os pacientes têm uma queda sintomática na pressão arterial (PA) ± síncope precipitada pela massagem do seio carotídeo. Pacientes com o subtipo vasodepressor puro não têm uma pausa cardíaca associada, diferentemente de pacientes com o subtipo cardioinibitório, que têm pausa/assistolia cardíaca induzida associada superior a 3 segundos.[16]
A presença de insuficiência autonômica primária pode ser confirmada por vários exames especializados, incluindo: 1) noradrenalina plasmática - falha em liberar noradrenalina na posição ortostática; 2) respiração profunda - variação batimento a batimento reduzida no ECG durante a inspiração e expiração; 3) manobra de Valsalva - a PA não ultrapassa o limite após alívio da pressão; 4) exame eletrofisiológico - redução na velocidade de condução nervosa sensitiva; denervação muscular; 5) teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor - ausência de produção de suor; 6) variabilidade da frequência cardíaca - diminuição da variabilidade da frequência cardíaca.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal