Considerações de urgência
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Algumas das afecções que causam hipotensão podem apresentar choque, necessitando de tratamento urgente para salvar a vida. Choque é mais comumente definido como uma falha potencialmente fatal no fornecimento adequado de oxigênio para os tecidos em decorrência da diminuição do suprimento de sangue ou do aumento da demanda, que resultam na diminuição da oxigenação dos órgãos-alvo. Se não for tratado, o choque resulta em danos aos órgãos-alvo e morte. A hipoperfusão tecidual pode ocorrer sem hipotensão, mas na prática clínica, o choque é comumente diagnosticado quando há hipotensão arterial e a disfunção orgânica.[18] Taquicardia, alteração da cognição ou redução do nível de consciência, diaforese e oligúria apontam para a presença de choque.
As medidas ABC (vias aéreas [do inglês Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) são a primeira prioridade em todos os pacientes gravemente enfermos. A estabilização das vias aéreas e da respiração é uma prioridade, seguida pela restauração do volume circulante e perfusão de tecidos periféricos.
A administração de oxigênio suplementar, com oximetria de pulso contínua, pode ser adequada para manter a saturação de oxigênio. Em casos mais graves, podem ser necessárias a intubação e a ventilação. Inicie a administração de oxigênio suplementar com uma máscara de reservatório com fluxo de 15 L/min para pacientes gravemente enfermos, até que estejam disponíveis leituras confiáveis da oximetria de pulso. Qualquer oxigenoterapia adicional deve ser norteada pela oximetria de pulso, mantendo-se a saturação de oxigênio entre 94% e 98%. Pacientes com risco de hipercapnia podem necessitar de oxigenoterapia controlada para manter a saturação de oxigênio entre 88% e 92%.[19]
O monitoramento inicial e frequente da pressão arterial é uma parte importante da avaliação de perfusão, e uma fluidoterapia inicial em bolus deve ser administrada a pacientes com evidência de hipovolemia intravascular.
Todos os pacientes necessitam de um eletrocardiograma (ECG) e, em casos mais graves, o monitoramento cardíaco contínuo pode ser indicado. São necessárias medidas urgentes específicas nas afecções específicas listadas abaixo.
Choque hipovolêmico
Desidratação grave, decorrente de perdas não hemorrágicas (por exemplo, diarreia grave e vômitos):
São necessários avaliação e suporte ABC (vias aéreas [do inglês Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) urgentes. Na maioria dos casos, a solução salina isotônica por via intravenosa é o fluido inicialmente usado.
O monitoramento por meio do exame clínico da volemia, PA e medição da pressão venosa central (PVC), combinado com o monitoramento rigoroso de eletrólitos e parâmetros renais, é importante.[9] A administração agressiva de fluidos é orientada pela obtenção da PVC normal (8-12 cm H2O).
Um cuidado especial em relação à taxa de reposição de fluidos é necessário em idosos e pacientes com história de insuficiência cardíaca.
Hemorragia (por exemplo, decorrente de sangramento gastrointestinal, sangramento retroperitoneal, aneurisma roto da aorta abdominal, gravidez ectópica rota, trauma):
São necessários avaliação e suporte ABC (vias aéreas [do inglês Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) urgentes. Se o sangramento for grave, é geralmente apropriado mobilizar uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas em medicina de emergência, cirurgiões e radiologistas.
A administração de soro fisiológico por via intravenosa é feita inicialmente, frequentemente continuando mesmo após o início da transfusão de sangue.
A transfusão de sangue é uma prioridade imediata. No cenário de uma grande hemorragia aguda, a transfusão de 2 a 4 unidades é frequentemente necessária. A presença de taquicardia contínua, hipotensão e outros sinais de choque ou a falta de resposta da hemoglobina sérica à transfusão de sangue são marcadores de hemorragia interna ou oculta contínua. Resposta clínica, pulso, PA, PVC, débito renal, hemograma completo, coagulação e eletrólitos devem ser cuidadosamente monitorados. Um estudo de coorte multicêntrico sugeriu que a PA sistólica <110 mmHg é um marcador de desfechos desfavoráveis e de maior mortalidade em pacientes com traumatismo contuso.[20] Especialistas em trauma sugerem ter como objetivo a hipotensão controlada (sistólica <90 mmHg) no traumatismo penetrante.
Plasma fresco congelado ou concentrados de fatores de coagulação são frequentemente necessários quando há suspeita ou presença de coagulopatia (consulte as diretrizes hospitalares locais).[21][22][23] Os pacientes em anticoagulação terapêutica devem ter a reversão da anticoagulação em conformidade com as diretrizes do hospital local. Isso pode incluir a administração de vitamina K e concentrado de complexo protrombínico por via intravenosa para a reversão da anticoagulação com varfarina, protamina para reversão da anticoagulação com heparina ou agentes de reversão específicos para anticoagulantes orais diretos, quando disponíveis.[24] Isso pode ser necessário após uma transfusão maciça ou em pacientes com hemorragia digestiva alta secundária a doença hepática crônica.
Antifibrinolíticos (como ácido tranexâmico) devem ser considerados em todos os pacientes com hemorragia grave aguda assim que possível, uma vez que demonstraram aumentar a sobrevida. Entre os pacientes com sangramento pós-parto ou traumático, foi descoberto que o tratamento imediato com ácido tranexâmico aumenta consideravelmente as chances de sobrevivência, com o benefício de sobrevida diminuindo em cerca de 10% para cada 15 minutos de demora no tratamento até 3 horas. Após esse período, não há nenhum benefício.[25]
A ação definitiva para corrigir a fonte de hemorragia geralmente é possível apenas quando o quadro clínico do paciente foi estabilizado.
Endoscopias digestivas altas ou baixas devem seguir os esforços iniciais para estabilizar o paciente, se houver suspeita de hemorragia gastrointestinal.
Em casos de trauma, sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal, pode ser necessário realizar uma tomografia computadorizada seguida por laparotomia ou outra intervenção cirúrgica.
Em casos de suspeita de gravidez ectópica rota ou aneurisma aórtico com sangramento, é necessária reanimação com sangue e fluidos e o paciente deve ser transferido imediatamente para a sala de cirurgia. Uma ultrassonografia à beira do leito é um exame razoável e simples se não protelar a transferência de emergência para a sala de cirurgia, no caso de um paciente hemodinamicamente instável. O tipo de cirurgia realizada dependerá da experiência e do julgamento do cirurgião.
Síndrome coronariana aguda ou insuficiência cardíaca aguda
São necessários avaliação e suporte ABC (vias aéreas [do inglês Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) urgentes.
Achados adicionais podem incluir dor torácica, dispneia, disritmias, pressão venosa jugular elevada e estertores na bases pulmonares.
O manejo inicial de um paciente com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) envolve a administração de analgesia e de agentes antiagregantes plaquetários. Oxigênio suplementar só será necessário se o paciente estiver hipoxêmico (saturações periféricas de oxigênio <94%).[19] A oxigenoterapia liberal aumenta a mortalidade em adultos agudamente enfermos sem a melhora de outros desfechos.[26]
O manejo definitivo do IAMCSST inclui revascularização e anticoagulação, idealmente por angioplastia primária.[27] A intervenção coronária percutânea deve ser realizada dentro de 90 minutos após a primeira apresentação, ou a trombólise deve ser administrada dentro de 12 horas após o início dos sintomas.[27]
Em pacientes com evidências de infarto do miocárdio inferior no ECG, deve-se administrar uma fluidoterapia inicial em bolus se houver evidências de baixo débito cardíaco e ausência de edema pulmonar.
Se a síndrome coronariana aguda for associada à hipotensão, pode indicar disfunção da bomba cardíaca (choque cardiogênico) e os medicamentos anti-hipertensivos devem ser suspensos.
A insuficiência cardíaca aguda pode requerer transferência para unidade de terapia intensiva, para possível ventilação, administração de inotrópicos e vasodilatadores, tais como nitroglicerina, nitroprussiato e diuréticos.[28]
Embolia pulmonar
A hipoxemia combinada com uma pressão arterial (PA) sistólica <90 mmHg é sugestiva de uma embolia maciça associada a alta mortalidade. Sintomas e sinais clínicos podem incluir dor torácica pleurítica, hemoptise, sinais de desconforto respiratório agudo, cianose e atrito pleural. A ausência de dor pleurítica ou hemoptise não deve impedir a investigação de possível presença de embolia pulmonar (EP) se houver hipotensão. A EP é comum e frequentemente se apresenta sem sintomas clássicos.[29]
São necessários avaliação e suporte ABC (vias aéreas [do inglês Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) urgentes. A internação em uma unidade de alta dependência de cuidados, a administração de oxigênio se o paciente estiver hipoxêmico, fluidoterapia intravenosa, vasopressores e anticoagulação são necessários. No entanto, o suporte agressivo com fluidos deve ser evitado, pois pode agravar a sobrecarga/distensão do ventrículo direito. A administração de trombólise intravenosa pode ser necessária.
A embolectomia cirúrgica urgente pode ser realizada em vez da terapia trombolítica em pessoas que têm um risco elevado de sangramento, ou quando não há tempo suficiente para a terapia trombolítica sistêmica eficaz, e quando a trombólise falhar.
Disritmia
São necessários avaliação e suporte ABC (vias aéreas [do inglês Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) urgentes.
Taquicardia:
Pacientes com choque (seja com taquicardia ventricular ou taquicardia supraventricular) necessitam de sedação intravenosa, monitoramento com oxímetro, manejo das vias aéreas e cardioversão de corrente contínua imediata em uma unidade coronariana ou outro ambiente equivalente. As diretrizes atuais de cuidado cardiovascular devem ser seguidas.[30][31]
Agentes antiarrítmicos intravenosos (frequentemente por infusão) e monitoramento rigoroso de eletrólitos, principalmente potássio e magnésio, serão necessários.
Se uma causa subjacente for identificada, ela deverá ser tratada (por exemplo, tireotoxicose).
O uso subsequente do medicamento antiarrítmico e a consideração da inserção do desfibrilador cardioversor serão orientados por um cardiologista especialista.
Bradicardia:
Os pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser considerados para estimulação temporária imediata.[30]
Ele pode ser fornecido por eletrodos externos ou pela inserção de um fio venoso transjugular a fim de estimular diretamente o ventrículo direito. A estimulação temporária com eletrodos externos induz a contração muscular, que pode ser dolorosa. Ela só deve ser usada como medida temporária até que a estimulação transvenosa possa ser alcançada.
As decisões sobre o manejo adicional (por exemplo, a necessidade de inserir um marca-passo permanente) podem ser tomadas junto com um cardiologista.
Se uma causa subjacente for identificada, ela deve ser tratada (por exemplo, hipotermia).
Pneumotórax hipertensivo
Sintomas e sinais clínicos incluem desconforto respiratório agudo, deslocamento da traqueia da linha média e murmúrios vesiculares ausentes em um pulmão.
Oxigênio suplementar e descompressão torácica urgente são necessários. Um cateter intravenoso de calibre 14 ou dispositivo de toracostomia com agulha deve ser inserido no espaço pleural. Os locais para descompressão de um pneumotórax hipertensivo em adultos são: segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular; quarto espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a linha axilar média; e quinto espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a linha axilar média.[32] Um silvo confirmatório do ar expelido deve ser observado. Não se deve protelar a descompressão urgente por aguardar a confirmação do diagnóstico pela radiografia torácica.
A subsequente inserção de drenagem torácica e a radiografia torácica devem ser realizadas.
Descompressão por agulha de um pneumotórax hipertensivo – Vídeo de demonstraçãoComo descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.
Tamponamento cardíaco
Sintomas e sinais clínicos incluem dor torácica aliviada ao sentar-se para frente, dispneia, taquicardia, diminuição de sons cardíacos, veias jugulares distendidas e pulso paradoxal.
A ressuscitação urgente (ABC [vias aéreas {do inglês Airway}, respiração {Breathing} e circulação {Circulation}]) com oxigênio suplementar, e reposição de fluido ou sangue se houver hipovolemia, é necessária.
A drenagem emergencial de um derrame pericárdico que está causando tamponamento é um procedimento que pode salvar vidas.
A pericardiocentese pode ser realizada sem a orientação de exames por imagem ou com o auxílio de ecocardiografia ou fluoroscopia com ou sem monitoramento hemodinâmico.
A drenagem cirúrgica é indicada se houver hemopericárdio, efusão purulenta, trauma ou doença neoplásica associada.
Uma radiografia torácica deve ser realizada de modo a assegurar que um pneumotórax não tenha ocorrido em decorrência do procedimento.
Choque séptico
A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[36] A apresentação varia desde sintomas súbitos e inespecíficos (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido.[37] Sepse e choque séptico são emergências médicas.
Os fatores de risco para sepse incluem: idade abaixo de 1 ano, idade acima de 75 anos, fragilidade, imunidade prejudicada (devido a doença ou medicamentos), cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes ou queimaduras), uso indevido de drogas intravenosas, acessos venosos ou cateteres, gravidez ou gravidez recente.[37]
O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce melhora os desfechos.[37][38][Evidência C][Evidência C] Existe uma correlação linear inversa entre pressão arterial sistólica e mortalidade em idosos internados com suspeita de infecção.[39] Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, um limiar baixo para a suspeita de sepse é importante. A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica. Várias abordagens de estratificação de risco foram propostas. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[37][40][41][42][43] É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[42]
A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão mais amplamente aceito.[38][44] O tratamento recomendado para os pacientes com suspeita de sepse é:
Meça o nível de lactato e realize novamente a medição caso o lactato inicial esteja elevado (>2 mmol/L [>18 mg/dL])
Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos
Administrar antibióticos de amplo espectro (com cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA], se houver alto risco de MRSA) para os adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse
Comece uma administração rápida de cristaloides se houver hipotensão ou um nível de lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL). Consulte os protocolos locais.
Administre vasopressores de maneira periférica se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter a pressão arterial média ≥65 mmHg, em vez de protelar o início até que um acesso venoso central esteja assegurado. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha
Para os adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse, deve-se administrar oxigênio nasal de alto fluxo.
Idealmente, essas intervenções devem começar na primeira hora após a identificação da sepse.[44]
Para os pacientes com possível sepse sem choque, se a preocupação relativa à infecção persistir, deve-se administrar antibióticos até três horas após o reconhecimento inicial da sepse.[38] Para os adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque, os antibióticos podem ser postergados e pode-se continuar monitorando o paciente rigorosamente.[38]
Para obter mais informações sobre sepse, consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças.
Choque anafilático
Pode haver história de exposição a novos alimentos, medicamentos, transfusões de sangue, erupções cutâneas, picadas ou ferroadas.
As características podem incluir: broncoespasmo, erupção cutânea, estridor inspiratório, ansiedade, náuseas e vômitos.
Adrenalina intramuscular, controle urgente das vias aéreas e terapia de suporte devem ser fornecidos imediatamente.[30][45][46]
A adrenalina intramuscular pode ser repetida de acordo com os protocolos.
Anti-histamínicos, agentes beta-adrenérgicos por via inalatória e corticosteroides intravenosos podem ser considerados na parada cardíaca devido à anafilaxia, embora não haja evidências para dar suporte ao uso rotineiro de esteroides ou anti-histamínicos na ressuscitação inicial. Os anti-histamínicos e os corticosteroides intravenosos não parecem alterar a evolução da anafilaxia ou prevenir a anafilaxia bifásica.[30][46]
Todos os agentes potencialmente desencadeantes devem ser interrompidos.
Hipotensão neurogênica
Deve ser suspeita quando ocorrer hipotensão após raquianestesia, ou em um paciente com trauma recente da coluna vertebral ou cérebro. Está associada à bradicardia, disfunção neurológica e presença de pele quente e seca.
Se houver suspeita de trauma espinhal, a coluna do paciente deve ser imobilizada de forma segura, usando uma prancha espinhal e imobilizando a coluna cervical. O encaminhamento para o manejo pela equipe de trauma é recomendado nesses pacientes.
As prioridades imediatas do manejo são os cuidados de suporte (incluindo inserção de um cateter venoso central, ressuscitação volêmica e vasopressores) e imagens do cérebro ou da medula espinhal se houver suspeita de lesão física.
Crise Addisoniana (adrenal)
O paciente pode ou não apresentar história conhecida de insuficiência adrenal. Pacientes que tomam glucocorticoides crônicos podem ter supressão adrenal secundária e também estão em risco de crise adrenal se os glicocorticoides forem subitamente retirados. Durante os períodos da doença, trauma ou infecção, a dose de glicocorticoides precisa ser aumentada.
A solução salina por via intravenosa deve ser administrada imediatamente, enquanto se aguarda um diagnóstico definitivo. É geralmente necessário administrar 1 L rapidamente seguido por 2-4 L ao longo de 24 horas.
A administração urgente de glicocorticoides, seja com hidrocortisona intravenosa ou com fosfato sódico de dexametasona intravenoso, geralmente é necessária por 1 a 3 dias.[47]
Se houver hipoglicemia, a administração de glicose por via intravenosa ou de uma solução salina por via intravenosa suplementada com glicose pode ser necessária.
Uma vez que o paciente esteja mais estável, a causa subjacente das crises deve ser mais bem investigada.
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