Abordagem

Acredita-se que, na ausência de tratamento, os desfechos clínicos definitivos dependem do grau de lesão inicial do nervo facial, comorbidades e fatores anatômicos, como o diâmetro do canal de Falópio. Algoritmos de tratamento atuais têm o objetivo de minimizar o grau inicial de lesão neural, diminuindo o tempo de recuperação da função e evitando o desenvolvimento em longo prazo de sincinesia facial grave, além de medidas de proteção da córnea na fase flácida aguda da paralisia de Bell.

Corticosteroides e medicamentos antivirais

Evidências fortes de ensaios clínicos randomizados e controlados e metanálises apoiam o uso de corticosteroides orais em até 72 horas após o início dos sintomas para diminuir o tempo de recuperação completa nos adultos e melhorar os desfechos em longo prazo, independentemente da gravidade inicial da paralisia facial.[42]​​[43][44][45][46][47][48][49][50][51] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A]​​​ Acredita-se que eles ajam reduzindo o edema do nervo e minimizando o insulto ao nervo. Uma revisão sistemática e metanálise que comparou corticosteroides em dose padrão com corticosteroides em doses mais altas constatou que os corticosteroides em doses mais altas diminuíram as recuperações incompletas em pacientes com paralisia de Bell, mas não identificou a dose adequada.[52]​ Deve-se ter cautela ao usar corticosteroides em altas doses nas crianças (com idades <16 anos) e nos pacientes com diabetes mellitus mal controlado, imunodeficiência, hipertensão mal controlada e história prévia de psicose. Assegure-se de descartar a paralisia facial associada à doença de Lyme ao investigar a paralisia de Bell, pois os esteroides podem agravar os desfechos em longo prazo nesses pacientes.[53]​

Evidências fortes desaconselham a monoterapia antiviral contra a paralisia de Bell, pois foi demonstrado que a monoterapia antiviral apresenta desfechos inferiores em comparação ao uso de monoterapia com corticosteroides e nenhum benefício em comparação ao placebo.[45][47][48] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

No entanto, a terapia antiviral concomitante com corticosteroides na fase aguda da paralisia de Bell pode ser associada a um benefício clínico adicional, especialmente para aqueles com paralisia grave a completa. Uma metanálise em rede encontrou evidências de que a terapia combinada (ou seja, corticosteroide associado a agente antiviral) foi a intervenção mais efetiva para melhorar a taxa de recuperação tanto em curto prazo como em longo/médio prazos.[54]​ Metanálises também revelaram evidências de qualidade moderada de que a combinação de antivirais e corticosteroides reduz as sequelas em longo prazo da paralisia de Bell (inclusive sincinesia) em comparação com corticosteroides isoladamente, especialmente em pacientes que inicialmente apresentaram paralisia facial completa ou quase completa.[47][54]​​[55][56][57]​ É importante observar que não foi demonstrado nenhum aumento nos eventos adversos pela adição de terapia antiviral a um regime com corticosteroides, embora as evidências sejam incertas devido à falta de estudos de alta qualidade.[47] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Para a síndrome de Ramsay Hunt e o zoster sine herpete recomenda-se a terapia combinada.[58][59]

Descompressão cirúrgica

Encaminhe os pacientes com paralisia de Bell que atendam a todos os critérios a seguir a um neuro-otologista para discutir os riscos e benefícios de uma descompressão cirúrgica:

  • Movimento facial unilateral clinicamente indetectável

  • Início de paralisia facial há menos de 14 dias

  • Uma eletroneuronografia (ENoG) realizada entre 72 horas e 14 dias do início da paralisia facial demonstra uma redução de >90% na amplitude do potencial de ação muscular composto (PAMC) usando-se um estímulo neural supralimiar em comparação ao lado normal

  • A eletromiografia (EMG) com agulha confirma ausência de potenciais de unidades motoras voluntárias na musculatura facial.

A justificativa para descompressão cirúrgica do nervo facial é que a remoção de aproximadamente 180 graus do osso que confina do canal de Falópio, juntamente com a incisão do epineuro a partir do poro acústico para o forame estilomastoideo, oferece espaço para o nervo inchar, reduzindo a progressão da neuropatia compressiva viralmente desencadeada e a lesão neural isquêmica subsequente.

Em um estudo, uma melhora de 30% ou mais nos desfechos satisfatórios foi alcançada quando a descompressão do local da constrição patológica (o forame meatal, em 94% dos casos), junto com segmentos adjacentes, por meio de uma abordagem pela fossa craniana média, foi concluída dentro de 24 horas do momento em que a ENoG seriada demonstrou degeneração de 90% a 94%.[32] Um segundo estudo confirmou que a descompressão cirúrgica que incluiu o forame meatal resultou em uma melhora clínica e estatisticamente significativa em desfechos de longo prazo para pacientes com diagnóstico de paralisia de Bell apresentando paralisia flácida grave ou completa (ou seja, Escala de House-Brackmann [HBS] V ou VI), uma resposta da ENoG demonstrando degeneração de >90% em comparação ao lado saudável contralateral e ausência de potenciais de unidades motoras voluntárias à eletromiografia (EMG).[60] Nesse estudo, 91% dos pacientes que atendiam aos critérios de inclusão e foram submetidos à descompressão em até 2 semanas após o início dos sintomas, além de terapia medicamentosa, progrediram para uma HBS final de I ou II, comparados a 42% dos pacientes que receberam terapia medicamentosa somente.[60][61]​ Ambos os estudos foram enviesados pela autosseleção dos pacientes para a cirurgia. Embora alguns defendam que a descompressão não oferece nenhum benefício na paralisia de Bell, as conclusões foram baseadas em uma abordagem transmastoide na qual o forame meatal não foi descomprimido.[62] Em uma metanálise, as taxas de recuperação total da paralisia de Bell completa foram consideravelmente maiores em pacientes submetidos à descompressão do nervo facial, comparados àqueles submetidos ao tratamento conservador; não houve diferenças significativas entre as taxas de recuperações razoável e fraca.[63] A falta de dados de alta qualidade, junto com a dificuldade técnica e os riscos associados da cirurgia de descompressão (por exemplo, perda auditiva, vazamento do líquido cefalorraquidiano, lesão iatrogênica do nervo facial), impede que haja consenso em relação à sua utilização.[64]

Uma revisão sistemática constatou que a descompressão da fossa média até 14 dias após o início dos sintomas resultou em melhores desfechos nos nervos faciais quando realizada após 14 dias. No entanto, essa revisão descobriu que a descompressão transmastoide não oferece melhores desfechos que o tratamento clínico quando oferecida após 15 dias do início dos sintomas.[65]​

Proteção ocular

Na fase flácida da paralisia de Bell, prevenção da ceratopatia de exposição é fundamental.

Proteja o olho afetado com óculos, não um tapa-olho, durante o dia, e use lágrimas artificiais conforme a necessidade para prevenir danos à córnea devido ao ressecamento causado pelo fechamento incompleto ou inadequado da pálpebra. Durante a noite, a pálpebra pode ser fechada com fita adesiva não irritante após a aplicação de uma pomada oftálmica lubrificante; novamente, deve-se evitar o uso de tapa-olhos.[66][67]​​ Os tapa-olhos são contraindicados porque o olho pode se abrir facilmente sob o tapa-olho, causando abrasão da córnea.

As indicações para consulta oftalmológica incluem: único olho funcional afetado, suspeita de ceratite de exposição e redução ou ausência da sensibilidade corneana. Deve-se considerar fortemente a colocação precoce de peso na pálpebra superior ou tarsorrafia (ambas as quais são reversíveis) em pacientes que não apresentam fenômeno de Bell (reflexo protetor no qual o globo gira para cima e para fora na tentativa de fechar os olhos) ou cujo prognóstico para retorno rápido da função é ruim (paralisia flácida completa na apresentação, adulto mais velho, distúrbio do paladar e diabetes mellitus).[37]

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