Abordagem
A paralisia de Bell permanece um diagnóstico clínico de exclusão.A história diagnóstica deve refletir paralisia facial unilateral de início agudo, afetando todos os ramos da mesma maneira, cujos deficits estão totalmente evoluídos dentro de 72 horas. Dor unilateral atrás da orelha, otalgia leve a moderada, perda parcial ou completa do paladar, tolerância reduzida ao barulho ou fonofobia e perda subjetiva da sensação na língua e no rosto são comumente relatadas.
Os sinais de alerta na história ou no exame físico que apontam para um diagnóstico alternativo incluem:
Paralisia facial de início gradual (mais de 72 horas)
Distribuição irregular de fraqueza em zonas faciais na apresentação
Cefaleia frontal, febre ou mal-estar geral
Comprometimento bilateral
Episódio prévio de paralisia facial no lado ipsilateral
Persistência de paralisia flácida completa em 3-4 meses
Presença de outras neuropatias cranianas ou periféricas
Presença de sintomas otológicos diferentes de otalgia leve a moderada, hiperacusia e dor pós-auricular (por exemplo, perda auditiva, vertigem)
Otalgia grave na ausência de vesículas sugere zoster sine herpete do nervo facial.[38] A presença de mal-estar geral, mialgia, febre, erupção cutânea (eritema migratório ou outro) e/ou cefaleia frontal, recordação de mordida de carrapato ou viagem recente a uma área endêmica de doença de Lyme devem levar a uma investigação para doença de Lyme.Episódios recorrentes de paralisia de Bell são raros e devem motivar uma investigação para doença autoimune, doença granulomatosa ou Schwannoma facial.[39] Uma revisão constatou que, entre pacientes previamente afetados pela paralisia de Bell, a incidência média de paralisia de Bell recorrente foi de 6.5%.[2] Uma paralisia facial que é insidiosa no início, de natureza recorrente ou distribuída de forma irregular nas zonas faciais deve motivar investigação para outras etiologias, como neoplasias.
História
A história deve ser colhida cuidadosamente para identificar os seguintes fatores:
Início e progressão da paralisia, fatores precipitantes (por exemplo, extração dentária, infecção do trato respiratório superior, trauma cranioencefálico ou facial)
Presença de febre, mal-estar geral, mialgia, artralgia, cefaleia, erupção cutânea (como eritema migratório ou outro), recordação de mordida de carrapato ou viagem recente a uma região endêmica de doença de Lyme
Episódios prévios de paralisia facial, uveíte ou edema na face, nos lábios ou na parótida
Sintomas otológicos (perda auditiva, zumbido, plenitude aural, vertigem, desequilíbrio, otalgia, otorreia) ou antes de cirurgia otológica
Presença de outras neuropatias cranianas (por exemplo, visão dupla, rouquidão)
Doenças vasculares atuais do colágeno, autoimunes, granulomatosas ou metabólicas
Uso de medicamentos potencialmente neurotóxicos (por exemplo, paclitaxel)
Malignidade prévia ou atual conhecida ou quimioterapia recente
Massas no pescoço ou na bochecha
Gestação atual ou parto recente
Imunossupressão, vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Exame
Além de um exame neurológico direcionado, deve-se realizar sempre um exame completo da cabeça e do pescoço, incluindo otoscopia pneumática, exames com diapasão e um exame detalhado dos nervos cranianos.O exame físico deve garantir que massas parotídeas e/ou cervicais não estejam presentes.Exceto pela paralisia facial de um lado distribuída uniformemente, o exame físico não deve ter nada digno de nota.Uma lesão neural na paralisia de Bell ocorre na profundidade do forame meatal dentro do osso temporal; consequentemente, todos os ramos do nervo facial são afetados.
A preservação da função das sobrancelhas (ou seja, capacidade de elevar a sobrancelha no lado afetado) indica uma lesão do neurônio motor superior, pois a divisão dorsal do núcleo motor facial recebe estímulos eferentes bilaterais supranucleares. Distribuição irregular de fraqueza nas zonas faciais na fase aguda é altamente sugestiva de uma neoplasia na parótida ou em outro local ao longo do curso do nervo facial e deve levar a exames de imagem. Exame da glândula parótida inclui palpação e exame visual da orofaringe para descartar um tumor de lobo profundo da parótida, que pode deslocar a amígdala medialmente.
A presença de vesículas no meato acústico externo ou na aurícula é altamente sugestiva de reativação da varicela-zóster (herpes-zóster ótica ou síndrome de Ramsay Hunt).
Sincinesia facial é o movimento síncrono involuntário e anormal de uma região facial concomitante com um movimento reflexo ou voluntário em outra região facial e pode ocorrer como sequela tardia da paralisia de Bell (observada pela primeira vez 3-6 meses após o início) em até 30% dos pacientes.[3] A presença de sincinesia concomitante com fraqueza facial (um quadro misto) na fase aguda é altamente sugestiva de um diagnóstico alternativo, como um processo neoplásico.
Exames diagnósticos
A paralisia de Bell é um diagnóstico clínico de exclusão. Quando a história e o exame físico são consistentes com paralisia de Bell, nenhum estudo diagnóstico adicional é exigido, exceto para pacientes que viajaram recentemente para regiões endêmicas de doença de Lyme. No último caso, a sorologia para Lyme sempre deve ser obtida.
Os pacientes que apresentam paralisia facial quase completa ou completa (ou seja, HBS V ou VI) devem ser submetidos a eletroneuronografia serial (ENoG), também conhecida como eletromiografia evocada (eEMG), para quantificar o grau de degeneração neural e determinar se eles podem ser candidatos a descompressão neural. A ENoG seriada deve começar não antes de 72 horas após o início da paralisia para permitir que a degeneração Walleriana ocorra e continuar a cada poucos dias até que algum grau de recuperação seja observado ou até que 14-21 dias tenham passado. Após esse período, a descompressão neural não oferece nenhum benefício potencial. Os pacientes cuja ENoG demonstrar (a qualquer momento entre 72 horas e 14 dias) uma redução de >90% na amplitude do potencial de ação muscular composto (PAMC) em comparação ao lado normal devem ser submetidos à EMG com agulha para confirmar a ausência de potenciais de unidades motoras voluntárias nos músculos faciais. Os pacientes que atenderem a esses dois critérios devem ser encaminhadas com urgência para um serviço de otoneurologia para consideração de descompressão neural.
Outras investigações a considerar quando história e exame físico sugerem um diagnóstico alternativo:
Audiograma diagnóstico, incluindo reflexos estapedianos. Paralisia facial completa na presença de um reflexo estapediano intacto sugere uma neoplasia afetando o nervo próximo do forame estilomastoideo ou ao longo de seu curso.
Ressonância nuclear magnética (RNM) de alta resolução (corte fino) com contraste da fossa posterior, do osso temporal e da glândula parótida é indicada se houver suspeita de neoplasia. Realce do nervo facial sem expansão do canal de Falópio normalmente é demonstrado na paralisia de Bell e na síndrome de Ramsay Hunt. O realce neural pode ser observado por até 1 ano após o início.
Tomografia computadorizada (TC) de alta resolução (corte fino) sem contraste do osso temporal é indicada no contexto de paralisia facial recorrente, otoscopia pneumática anormal sugestiva de doença da orelha média ou paralisia facial após trauma cranioencefálico.
Investigações radiológicas ou laboratoriais adicionais podem ser necessárias, conforme indicado por avaliação clínica.
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