Abordagem

Um diagnóstico de TMPM se baseia em uma história que o embase, incluindo, sempre que possível, uma história do parceiro, juntamente com a exclusão de causas alternativas de perturbações do sono. O diagnóstico definitivo necessita de confirmação polissonográfica e é definido como a frequência de movimentos periódicos dos membros no sono (MPMS) >15/hora em adultos, acompanhados de perturbação do sono ou comprometimento diurno.[1]​​[2][3]​​[5]

Características clínicas

O TMPM frequentemente está associado a despertares noturnos, dos quais os pacientes ficam cientes. Parceiros que dormem no mesmo leito podem ser despertados por movimentos dos membros (principalmente das pernas). Esses movimentos dos membros podem ser relatados como o sintoma manifesto pelo paciente, mas, com maior frequência, pelo parceiro de leito. Os pacientes frequentemente relatam que não se sentem revigorados após o sono.[1]​ O TMPM está associado a uma aptidão subjetiva física e psicológica diminuída ao despertar e a sintomas de sonolência diurna, fadiga e desempenho insatisfatório no trabalho.

A prevalência de TMPM secundária é de cerca de 80% em indivíduos com síndrome das pernas inquietas (SPI). Pacientes com SPI podem relatar um impulso irresistível de movimentá-las, além de sintomas sensitivos desagradáveis nos membros inferiores, com agravamento dos sintomas no fim do dia e à noite. A SPI é problemática durante o período de vigilância, ao passo que o TMPM geralmente ocorre durante o sono.

O exame físico normalmente é normal no TMPM primário (idiopático), mas pode revelar evidências de uma causa subjacente de TMPM, como palidez na anemia.

O TMPM tem sido relatado em indivíduos com narcolepsia, que se caracteriza por episódios de início súbito de sono durante o dia e pode ou não estar associado à perda de tônus muscular. Ele também pode ocorrer na SPI, na síndrome da apneia obstrutiva do sono, no distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (REM), na narcolepsia, na insuficiência cardíaca congestiva, na hipertensão essencial, na doença renal em estágio terminal, nas lesões da medula espinhal, na siringomielia, na dependência alcoólica, na doença de Parkinson e na síndrome de Tourette.

Uma história de roncos, boca seca pela manhã, cefaleia e índice de massa corporal elevado pode corroborar TMPM associado com apneia obstrutiva do sono. No TMPM associado com distúrbio comportamental do sono REM, podem ocorrer movimentos corporais na representação de sonhos durante o sono REM.

É importante obter uma história completa sobre medicamentos e uso de drogas recreativas, pois também foi relatado que o TMPM ocorre em indivíduos com supressão de terapia com benzodiazepínicos e barbitúricos e nos que estão tomando medicamentos neurolépticos e dopaminérgicos.

Avaliação por eletromiografia (EMG) dos movimentos dos membros durante polissonografia

A atividade da EMG é registrada ao longo dos músculos tibiais anteriores. Os padrões da World Association of Sleep Medicine (WASM) de 2016 para o registro e classificação dos movimentos de membros inferiores na polissonografia definem os movimentos de membros inferiores candidatos (MMIC) como movimentos de perna monolaterais com duração de 0.5 a 10 segundos ou movimentos de perna bilaterais com duração de 0.5 a 15 segundos. Os movimentos periódicos dos membros inferiores (MPMI) são definidos por ocorrências de pelo menos quatro MMIC consecutivos com um intervalo entre movimentos ≥10 e ≤90 segundos sem nenhum MMIC precedido por um intervalo <10 segundos interrompendo a série de MPMI.[3]

A atividade da EMG durante os movimentos pode assumir variadas formas. Os movimentos incluem atividade tônica com duração de várias centenas de milissegundos, com ou sem atividade mioclônica associada; uma mioclonia inicial, seguida por atividade tônica; ou várias mioclonias em salvas (polimioclonia), às vezes seguidas por atividade tônica.

Um índice de MPMS (MPMS-I; definido como número de MPMS por hora de tempo total de sono) de >15 por noite, acompanhado por perturbação do sono clinicamente significativa ou comprometimento diurno, é diagnóstico de TMPM.[1]​[3][27]

Tem sido postulado que MPMS associados a despertares são clinicamente mais relevantes na contribuição para a interrupção do sono. O índice MPMS-despertar é determinado como o número de MPMS-despertar por hora do tempo total de sono.[1]​[3][27]

Avaliação do eletroencefalograma (EEG) durante polissonografia

O registro de EEG na polissonografia é realizado com 2 eletrodos de "referência" e 6 eletrodos de "exploração" presos com uma pasta ao couro cabeludo ao longo das áreas frontal, central e occipital.[27]​ Os registros provenientes desses eletrodos podem ser agrupados em diferentes estágios do sono (não REM, estágios 1 a 4 e sono REM) e vigília.

Os MPMS surgem predominantemente durante os estágios 1 e 2 de sono sem REM e diminuem progressivamente durante os estágios 3 a 4 de sono profundo. Eles quase nunca ocorrem durante o sono REM, embora possam persistir em casos extremos.[1]​​

Avaliação dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono por polissonografia

Os MPMS podem estar associados com distúrbios respiratórios relacionados ao sono, como apneia obstrutiva do sono.​[1]​​​ Os movimentos podem ocorrer em associação temporal próxima às apneias ou independente de episódios apneicos. Apneias e hipoponeias devem ser classificadas.[27]

A avaliação de distúrbios respiratórios é importante, pois eles podem, independentemente, ser a causa de perturbação do sono e podem ser suscetíveis a tratamento com técnicas de ventilação não invasiva. Nesses casos, qualquer sonolência diurna excessiva associada aos MPMS pode não ser decorrente de movimentos das pernas, mas meramente um quadro clínico associado; portanto, a sonolência diurna associada pode não remitir com tratamento supressor dos movimentos das pernas.

Investigações laboratoriais

As investigações laboratoriais podem incluir o seguinte.

  • Hemograma completo: a anemia, particularmente se estiver associada a deficiência de ferro, pode estar associada ao TMPM. Entretanto, esse achado é muito inespecífico e a reposição de ferro pode não resultar na remissão dos sintomas.

  • Ferritina sérica: no TMPM associado à SPI, a reposição de ferro é altamente recomendada se os níveis de ferritina sérica forem <101 pmol/L (<45 microgramas/L ou 45 nanogramas/mL) (o intervalo normal para adultos é 45-674 pmol/L [20-300 microgramas/L ou 20-300 nanogramas/mL] para homens e 45-337 pmol/L [20-150 microgramas/L ou 20-150 nanogramas/mL] para mulheres), pois os pacientes podem apresentar sintomas quando o nível de ferritina estiver no intervalo entre baixo e normal.[28]

  • Ureia: uremia pode estar associada ao TMPM. Uremia na insuficiência renal em estágio terminal também pode acarretar TMPM.

Actigrafia

Essa técnica não invasiva foi proposta como um método alternativo para monitoramento domiciliar dos movimentos periódico dos membros e como uma alternativa mais custo-efetiva e amplamente disponível para a polissonografia no diagnóstico de distúrbios do movimento dos membros.[29]​​ A actigrafia não é recomendada como uma alternativa ao EEG para o diagnóstico de TMPM, mas pode ser útil para avaliar a variabilidade noite a noite.[1][30]​

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