Abordagem
Não espere pelos resultados dos testes diagnósticos se houver suspeita de peste. Nunca protele ou suspenda o tratamento para aguardar os resultados dos testes. A decisão de iniciar a antibioticoterapia deve basear-se em sinais e sintomas clínicos e na história do paciente (por exemplo, mordida de pulga recente, exposição a áreas com roedores, contato com um animal doente ou morto).[26] A antibioticoterapia adequada e oportuna reduz a mortalidade.
Diretrizes anteriores dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos foram divididas em configurações de vítimas contidas e vítimas em massa. No entanto, as diretrizes atuais de 2021 foram simplificadas em cenários de profilaxia e tratamento, pois pode não estar claro inicialmente a extensão de um surto. Essa abordagem fornece maior flexibilidade para responder a cenários incertos. Esta seção é predominantemente baseada nas diretrizes do CDC.[2] No entanto, há diretrizes de apoio da Organização Mundial da Saúde (OMS) em relação às opções de antibióticos.[1]
Este tópico cobre o manejo da peste em não gestantes, gestantes e crianças. O manejo de neonatos e populações especiais de pacientes está além do escopo deste tópico. Consulte a seção Prevenção para obter informações sobre a profilaxia pré e pós-exposição.
Prevenção de infecção e medidas de controle para a peste
Siga suas diretrizes locais de prevenção e controle de infecções.
A transmissão de peste de pessoa para pessoa é rara; no entanto, os pacientes com peste pneumônica precisam de isolamento por pelo menos 48 horas e até que o quadro clínico melhore.
Precauções padrão e contra transmissão por gotículas são recomendadas ao fornecer cuidados a pacientes com peste pneumônica suspeita ou confirmada. As precauções contra gotículas podem ser descontinuadas assim que os pacientes tenham recebido pelo menos 48 horas de antibióticos e tenham mostrado melhora clínica com diminuição acentuada da produção de escarro.[2]
Precauções contra transmissão pelo ar não são necessárias. No entanto, durante os procedimentos que são susceptíveis de gerar sprays ou respingos (por exemplo, aspiração de bubo), uma máscara, proteção para os olhos e protetor facial devem ser usados. Respiradores com máscara de filtragem de partículas podem ser considerados como uma precaução adicional ao realizar procedimentos de geração de aerossol.[2]
Antibioticoterapia para a peste
Aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina, estreptomicina) e fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino) são a base do tratamento para a peste. Antibióticos alternativos como tetraciclinas, cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetoprima podem ser adequados dependendo da forma clínica da doença e da idade e estado de gravidez da paciente. Os medicamentos específicos aprovados para a peste incluem ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, estreptomicina e doxiciclina (o licenciamento depende do país). Outros antibióticos podem ser usados off-label com base na experiência clínica e dados de animais.[2]
Aminoglicosídeos, tetraciclinas e cloranfenicol estão associados às taxas de letalidade de casos mais baixas de todos os antibióticos usados para o tratamento da peste. A monoterapia com fluoroquinolona requer mais pesquisas.[37]
Os aminoglicosídeos têm uma longa história de uso bem-sucedido para todas as formas predominantes de peste, bem como dados robustos em humanos e animais. No entanto, seu uso pode ser limitado devido aos seus efeitos adversos, como ototoxicidade e nefrotoxicidade, necessidade de monitoramento dos níveis séricos dos medicamentos e ausência de formulações orais. Tetraciclinas, sulfonamidas e cloranfenicol também têm evidências para dar suporte ao seu uso. O uso de fluoroquinolonas tem mostrado resultados promissores nos anos mais recentes. As fluoroquinolonas podem estar associadas a efeitos adversos potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou no sistema nervoso. Advertências também foram emitidas sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos à saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[38][39][40]
A escolha do antibiótico depende da forma clínica da doença. As recomendações para peste pneumônica e septicêmica são combinadas porque são as formas de progressão mais rápida, e os pacientes com peste septicêmica podem ter infecção pneumônica subclínica. As recomendações para a peste bubônica e faríngea são combinadas, pois essa é uma forma mais branda da doença. A monoterapia com antibióticos é recomendada em algumas circunstâncias. A antibioticoterapia dupla com dois antibióticos de duas classes diferentes é geralmente recomendada em doenças graves ou no caso de um ataque bioterrorista. O manejo geralmente é o mesmo, independentemente de a peste ocorrer naturalmente ou ser o resultado de uma liberação intencional.[2] Entretanto, os antibióticos orais têm maior probabilidade de ser usados em um ambiente de vítimas em massa.
O julgamento clínico deve ser usado para decidir se a terapia parenteral ou oral (ou sonda nasogástrica/gástrica, se apropriado) é necessária. A decisão é baseada na gravidade da doença e se o paciente pode tolerar medicamentos por via oral. Os pacientes que iniciaram a terapia parenteral podem fazer a transição para uma terapia oral apropriada quando houver melhora clínica.[2]
A duração do tratamento para todas as formas clínicas da peste é de 10 a 14 dias. O tratamento pode ser estendido para pacientes com febre contínua ou qualquer outro sinal ou sintoma clínico preocupante.[2]
Alguns antibióticos recomendados podem não estar disponíveis localmente (por exemplo, estreptomicina, cloranfenicol), portanto, você deve consultar suas orientações locais. A distribuição em grande escala e o uso desses antimicrobianos durante uma resposta a bioterrorismo podem estar sob uma autorização de uso emergencial emitida pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA (ou seu equivalente em outros países).
Peste pneumônica ou septicêmica
A monoterapia com antibióticos é recomendada em pacientes com doença leve a moderada (ou seja, sem disfunção orgânica), desde que a história clínica sugira que a peste ocorre naturalmente (ou seja, contato próximo com um paciente gravemente doente e tosse com peste pneumônica adquirida naturalmente conhecida, ou contato próximo ou direto com um animal com peste).[2]
A antibioticoterapia dupla com antibióticos de duas classes diferentes é recomendada em pacientes com doença pneumônica ou septicêmica grave (ou seja, sinais de disfunção orgânica). Após a melhora clínica, a terapia pode ser reduzida a um único agente. Embora a resistência à peste natural seja rara, a resistência projetada foi demonstrada e continua sendo uma ameaça potencial. A antibioticoterapia dupla é recomendada se houver motivo para suspeitar de resistência antimicrobiana projetada como parte de um ataque de bioterrorismo.[2]
As opções de primeira linha recomendadas pelo CDC para adultos incluem ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gentamicina e estreptomicina. As opções alternativas incluem outras fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos, doxiciclina, cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetoprima. Fluoroquinolonas são uma boa opção quando o diagnóstico é incerto para incluir cobertura para pneumonia adquirida na comunidade.[2]
As opções de primeira linha recomendadas pelo CDC para crianças são as mesmas que para adultos, exceto que o moxifloxacino não é recomendada como opção de primeira linha por ser off-label para essa indicação e ter taxas relatadas mais altas de prolongamento do intervalo QT em comparação com outras fluoroquinolonas. As opções alternativas incluem outras fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos, doxiciclina, cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetoprima. Os dados sobre o uso de fluoroquinolonas e doxiciclina em bebês e crianças pequenas são limitados.[2]
A OMS dá suporte ao uso de ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gentamicina e estreptomicina como opções de primeira linha para o tratamento de peste pneumônica ou septicêmica.[1]
Entre os casos publicados de peste pneumônica primária, os pacientes que receberam aminoglicosídeos, fluoroquinolonas ou tetraciclinas (em combinação com outro antibiótico) tiveram as taxas de sobrevida mais altas (83%, 82% e 82%, respectivamente). As taxas de sobrevida foram semelhantes para monoterapia com esses mesmos medicamentos (81%, 80% e 83%, respectivamente). As taxas de sobrevida foram menores para cloranfenicol e sulfonamidas.[41]
Entre os casos publicados de peste pneumônica e septicêmica primária, os pacientes que receberam sulfonamidas, tetraciclinas e fluoroquinolonas (isoladamente ou em combinação com outro antibiótico) tiveram as taxas de sobrevida mais altas (100%, 93% e 91%, respectivamente). As taxas de sobrevida foram menores para aminoglicosídeos e cloranfenicol.[42]
A perfusão e a oxigenação tecidual em pacientes sépticos devem ser mantidas por oxigênio, ressuscitação fluídica e vasopressores, se necessário. Pacientes com peste pneumônica podem precisar de suporte ventilatório.
Peste bubônica ou faríngea
O tratamento é semelhante ao da peste pneumônica e septicêmica, com a exceção de que a doxiciclina pode ser usada de primeira linha. Embora alguns estudos tenham demonstrado eficácia reduzida da doxiciclina no tratamento da peste pneumônica, ela permanece eficaz e segura para a peste bubônica primária que não evoluiu.[42]
A monoterapia com antibióticos é recomendada em pacientes com peste bubônica ou faríngea de ocorrência natural que estão estáveis (ou seja, ausência de progressão da doença e ausência de sintomas sistêmicos).[2]
A antibioticoterapia dupla pode ser considerada em pacientes com bubões grandes ou se houver motivo para suspeitar de resistência antimicrobiana projetada como parte de um ataque de bioterrorismo.[2]
As opções de primeira linha recomendadas pelo CDC para adultos incluem ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, doxiciclina, gentamicina e estreptomicina. As opções alternativas incluem outras fluoroquinolonas, aminoglicosídeos ou tetraciclinas, cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetoprima.[2]
As opções de primeira linha recomendadas pelo CDC para crianças são as mesmas que para adultos, exceto que o moxifloxacino não é recomendado como opção de primeira linha. As opções alternativas incluem outras fluoroquinolonas, aminoglicosídeos ou tetraciclinas, cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetoprima. As tetraciclinas foram associadas à descoloração permanente dos dentes e à hipoplasia do esmalte em crianças <8 anos de idade. No entanto, evidências recentes não indicam nenhum risco com a doxiciclina quando usada em ciclos de curta duração (<21 dias). Outras tetraciclinas só devem ser usadas em crianças quando outras opções de tratamento tiverem se esgotado.[2]
A OMS dá suporte ao uso de ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, doxiciclina, gentamicina e estreptomicina como opções de primeira linha para o tratamento de peste bubônica.[1]
Os pacientes que apresentam peste bubônica ou faríngea primária que evoluiu para peste pneumônica ou septicêmica secundária devem ser tratados de acordo com as recomendações para peste pneumônica e septicêmica (acima).[2]
A incisão cirúrgica e a drenagem podem ser necessárias se o bubão se tornar supurativo.[2]
Peste meníngea
A peste meníngea é incomum com infecção de ocorrência natural; no entanto, pode ser mais prevalente no caso de uma liberação intencional.
A antibioticoterapia dupla com cloranfenicol associado a levofloxacino ou moxifloxacino é recomendada pelo CDC para o tratamento inicial de pacientes com peste que apresentam sinais de meningite, quando possível.[2] Os antibióticos selecionados devem cruzar a barreira hematoencefálica. O cloranfenicol tem uma longa história de uso bem-sucedido na peste meníngea. No entanto, não existem dados disponíveis sobre o uso de levofloxacino e moxifloxacino na peste meníngea. Se o cloranfenicol não estiver disponível, um antibiótico de primeira linha não fluoroquinolona (ou alternativo) para a peste septicêmica pode ser usado (ver acima).[2]
A OMS dá suporte ao uso de cloranfenicol associado a uma fluoroquinolona intravenosa, como moxifloxacino, para o tratamento de peste meníngea.[1]
Para pacientes que desenvolveram meningite secundária enquanto já recebiam antibioticoterapia para a peste, o cloranfenicol deve ser adicionado ao esquema existente. Levofloxacino ou moxifloxacino podem ser adicionados se o cloranfenicol não estiver disponível ou se houver preocupação com seus efeitos adversos, desde que o paciente ainda não esteja usando esses agentes. Todo o esquema de combinação deve ser mantido por mais 10 dias.[2]
Tratamento da peste em gestantes e lactantes
Os dados sobre a peste durante a gravidez são limitados. A infecção não tratada durante a gravidez está associada a um alto risco de mortalidade materna e perda de gravidez, bem como nascimento pré-termo e hemorragia. Embora a antibioticoterapia possa melhorar a sobrevida materna, ainda existe um alto risco de perda da gravidez. Evidências limitadas sugerem que a transmissão perinatal é possível, particularmente na ausência de antibioticoterapia.[43]
A antibioticoterapia é recomendada para gestantes quando indicada, mesmo que seu uso represente alguns riscos de eventos adversos para o feto. Embora os dados de segurança disponíveis relacionados ao uso durante a gestação devam ser considerados ao escolher o antibiótico adequado, as preocupações com a segurança fetal não devem impedir o acesso ao tratamento rápido para gestantes durante um surto de peste. A eficácia deve ser o principal fator que contribui para a escolha do antibiótico em gestantes.[2]
A antibioticoterapia dupla é recomendada para gestantes com infecção causada por outra infecção natural ou liberação intencional. A administração parenteral é preferível, se possível, pois as gestantes podem ser menos capazes de tolerar medicamentos por via oral e pode haver redução na absorção gastrointestinal durante a gestação.[2]
As opções de primeira linha recomendadas pelo CDC em gestantes com peste pneumônica, septicêmica, bubônica ou faríngea incluem ciprofloxacino, levofloxacino ou gentamicina. As alternativas incluem outras fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos, doxiciclina, cloranfenicol ou sulfametoxazol/trimetoprima. Para mulheres com meningite decorrente da peste, trate como adultas não gestantes (ver acima).[2]
Gentamicina, amicacina, tobramicina e sulfadiazina durante a gestação não foram associadas com desfechos adversos maternos, fetais ou neonatais. No entanto, o número limitado de exposições pré-natais pode afetar a capacidade de detectar associações raras. A exposição pré-natal à estreptomicina e sulfametoxazol/trimetoprima pode estar associada com malformação congênita em alguns estudos. A estreptomicina foi associada com ototoxicidade materna e neonatal e/ou deficit vestibular, especialmente com exposição de duração mais longa. Sulfametoxazol/trimetoprima aumenta o risco de defeito do tubo neural com exposição no primeiro trimestre e hiperbilirrubinemia no terceiro trimestre; no entanto, o perfil de risco-benefício para o tratamento da peste favorece seu uso durante qualquer trimestre, com monitoramento adequado. Os riscos associados com cloranfenicol e doxiciclina estão menos claros. Esses agentes podem estar associados com desfechos adversos na gestação e neonatais (por exemplo, criptorquidia, malformação congênita cardiovascular, aborto espontâneo); no entanto, os dados são limitados a estudos únicos.[44] Uma revisão sobre a segurança das fluoroquinolonas durante a gestação não encontrou evidências de associação entre a exposição materna e a perda gestacional ou malformação congênita; no entanto, geralmente não são recomendadas no primeiro trimestre.[45]
Considere a hospitalização, principalmente em casos de peste pneumática ou pacientes no segundo ou terceiro trimestre, para facilitar a administração parenteral de antibióticos e o monitoramento do trabalho de parto prematuro e hemorragia materna. Siga as diretrizes padrão de sepse materna e administração de corticosteroide para maturidade pulmonar fetal.[2]
Não há relatos de transmissão pelo leite materno, mas os dados são limitados. A maioria dos antibióticos recomendados para o tratamento da peste produz baixas concentrações no leite materno e tem perfil de segurança aceitável, exceto cloranfenicol.[2]
Yersiniose
A yersiniose geralmente é autolimitada, mas pode ocorrer doença invasiva. Fluidos de reidratação oral e a fluidoterapia intravenosa são recomendados para pacientes desidratados.
A antibioticoterapia não parece reduzir a gravidade da doença e, geralmente, não é recomendada.[46] No entanto, para doença invasiva, o tratamento com antibióticos geralmente é eficaz.[47] A Infectious Diseases Society of America recomenda sulfametoxazol/trimetoprima ou ciprofloxacino para infecção por Yersinia enterocolitica.[48] Outras opções podem incluir cefalosporinas de terceira geração, aminoglicosídeos ou tetraciclinas.[49]
Não se demonstrou que os antibióticos alteram a probabilidade de sequelas pós-infecciosas, como artrite reativa.[49]
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