Abordagem
Não espere pelos resultados dos testes diagnósticos se houver suspeita de peste. Nunca protele ou suspenda o tratamento para aguardar os resultados dos testes. A decisão de iniciar a antibioticoterapia deve basear-se em sinais e sintomas clínicos e na história do paciente (por exemplo, mordida de pulga recente, exposição a áreas com roedores, contato com um animal doente ou morto).[26] A antibioticoterapia adequada e oportuna reduz a mortalidade.
A infecção por Yersinia é uma doença de notificação compulsória na maioria dos países. O diagnóstico pode ser sugerido por achados clínicos característicos em conjunto com uma história de exposição potencial em áreas endêmicas. A peste é uma arma biológica potencial, e casos de peste pneumônica que ocorrem fora de áreas endêmicas devem levantar suspeitas de liberação acidental ou intencional de Yersinia pestis aerossolizada. A yersiniose geralmente é autolimitada, mas pode ocorrer doença invasiva.
Quadro clínico
Praga
A apresentação clássica em humanos é a peste bubônica, na qual os pacientes manifestam início súbito de febre, mal-estar, prostrações e edema doloroso dos linfonodos, possivelmente com áreas necróticas (bubões), que drenam a área da picada. A febre quase sempre está presente.[27]
Pacientes com peste septicêmica também apresentam características sistêmicas, mas sem comprometimento clinicamente detectável de linfonodos. Eles podem apresentar sintomas meníngeos.
A peste pneumônica primária tem um período de incubação curto (de algumas horas até 2 a 3 dias). O início dos sintomas é rápido e pode incluir dor torácica pleurítica, hemoptise e dispneia. A peste pneumônica secundária é resultado da infecção sistêmica e se desenvolve em poucos pacientes. Pacientes com sinais de peste pneumônica devem ser imediatamente isolados e receber precauções contra a transmissão por gotículas.
A peste meníngea normalmente ocorre como uma complicação do tratamento tardio ou inadequado de outra forma clínica de peste primária e é caracterizada por febre, rigidez da nuca e confusão.
Pacientes com peste faríngea podem apresentar inflamação faríngea e nódulos cervicais anteriores inflamados; no entanto, essa forma é incomum.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bubão axilarDo acervo de imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); usado com permissão [Citation ends].
Yersiniose
A enterocolite é a síndrome de Yersinia enterocolitica mais comum em crianças pequenas e pode causar o aparecimento de sangue nas fezes. Outras crianças podem desenvolver ileíte terminal e adenite mesentérica, e o quadro clínico pode não ser distinguível do quadro da apendicite aguda. Os adultos geralmente apresentam diarreia e dor abdominal, que podem ter duração ≥3 semanas. Há maior probabilidade de infecção invasiva em pacientes com diabetes, doença hepática crônica, alcoolismo ou hemocromatoses.[4]
A infecção por Y pseudotuberculosis causa mais comumente adenite mesentérica. A enterite não é frequente. A infecção invasiva não é comum, mas pode ser observada em pacientes com doença hepática crônica ou com hemocromatose.[3]
Investigações iniciais
A peste é potencialmente perigosa para equipes de laboratório e deve ser manipulada em uma cabine de biossegurança. Os laboratórios devem ser informados, caso as amostras contenham potencialmente a peste.
Exames microbiológicos para peste
As hemoculturas devem ser enviadas juntamente com outras amostras clínicas apropriadas, idealmente antes da administração de antibióticos; no entanto, o tratamento não deve ser adiado. As amostras apropriadas podem incluir aspirados do bubão (peste bubônica), expectoração (peste pneumônica), amostra de swab de garganta (peste faríngea) e líquido cefalorraquidiano (LCR), se houver sintomas meníngeos (peste septicêmica).[26][28] Os bubões são tipicamente sólidos, e a aspiração pode requerer injeção de soro fisiológico no bubão e reaspiração imediata.
As amostras clínicas devem ser examinadas com colorações de Gram e Wright-Giemsa ou de Wayson e devem ser cultivadas em caldo ou em ágar sangue. A Y pestis aparece como cocobacilos Gram-negativos e como um bacilo azul-claro com corpos polares azul-escuros com coloração de Wright-Giemsa ou de Wayson. Essa aparência de "alfinete de fralda" é sugestiva da peste, mas não é patognomônica e fornece um diagnóstico presuntivo rápido.[26][28]
Laboratórios de referência usam um bacteriófago específico para diferenciar a Y pestis de outras espécies de Yersinia.[29] Os bacilos da peste crescem lentamente, formando minúsculas colônias em ágar sangue em 24 horas, e são relativamente inativos em testes bioquímicos. Eles expressam um antígeno de envelope específico (antígeno F1), que é o alvo para um teste de anticorpo fluorescente específico.[28][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aparência bipolar com coloração de WrightDo acervo de imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); usado com permissão [Citation ends].
Exames microbiológicos para yersiniose
A Y enterocolitica e a Y pseudotuberculosis podem ser isoladas de espécimes como fezes no ágar de MacConkey. O ágar de cefsulodina-irgasan-novobiocina incubado em temperatura ambiente pode ser usado como um ágar seletivo quando há suspeita de yersiniose.[30]
Testes rápidos de antígenos para peste
Um teste diagnóstico rápido contra o antígeno F1 está disponível e é amplamente usado em países da África e da América do Sul. Um teste positivo é considerado como evidência presuntiva de peste.[28]
O teste é realizado com escarro de pacientes com suspeita de peste pneumônica, ou aspirados do bubão de pacientes com suspeita de peste bubônica. Geralmente, o resultado está disponível em 15 minutos e é de fácil interpretação.[1]
Esses testes parecem ser sensíveis quando comparados com a cultura, mas a baixa especificidade significa que são possíveis resultados falso-positivos. A qualidade das evidências que respaldam o uso de testes diagnósticos rápidos é baixa e ainda é necessária a cultura para o diagnóstico, para além de fornecer informações sobre resistência antimicrobiana e cepas prevalentes.[31]
A Organização Mundial da Saúde recomenda usar teste diagnóstico rápido F1 nas seguintes circunstâncias:[1]
Indivíduos com suspeita de peste pneumônica ou bubônica em áreas endêmicas, para detectar com rapidez a doença e implementar uma resposta de saúde pública imediata (exames confirmatórios são necessários antes de declarar um surto).
Indivíduos com suspeita de peste pneumônica ou bubônica durante um surto, para fornecer diagnóstico rápido no local de atendimento (deve ser realizado um exame confirmatório ao mesmo tempo).
Outros exames laboratoriais e de imagem
Os testes de rotina não são específicos o suficiente para diagnosticar a peste. A contagem de leucócitos geralmente é elevada de 10,000 a 20,000 células/mm³. Pode haver evidências de coagulação intravascular disseminada. Em uma radiografia torácica, a peste pneumônica pode aparecer como uma consolidação unilateral ou bilateral, ou como infiltrados alveolares. Derrame pleural e adenopatia hilar/mediastinal também foram descritos.[32][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Infecção por peste comprometendo ambos os campos pulmonaresDo acervo de imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); usado com permissão [Citation ends].
Investigações subsequentes
Teste sorológico
Recomendados para confirmar o diagnóstico de peste, principalmente se as culturas forem negativas e ainda houver suspeita de peste.[26][28] O soro na fase aguda e na convalescência pode ser testado com relação a anticorpos contra o antígeno F1 da Y pestis por hemaglutinação passiva. O soro na convalescência deve ser colhido 4-6 semanas após o início da doença. Um aumento de quatro vezes entre os títulos das fases aguda e de convalescência é considerado diagnóstico.[26][28]
A sorologia para Y enterocolitica e Y pseudotuberculosis é usada na Europa. Pode ser difícil interpretar os resultados por causa da soropositividade relativamente alta na população em geral e da reatividade cruzada com as espécies de Salmonella, Brucella e Rickettsia.[33]
Reação em cadeia da polimerase
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