Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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isquemia crítica

1ª linha – internação hospitalar + abandono imediato do hábito de fumar

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isquemia crítica
1ª linha – 

internação hospitalar + abandono imediato do hábito de fumar

Os pacientes geralmente manifestam isquemia crítica e necessitam de internação hospitalar no momento do diagnóstico. Isquemia crítica é definida como gangrena ou dor em repouso que dura >2 semanas e requer analgesia regular com opioides. Sua definição pode incluir também pressão no tornozelo <50 mmHg. Internação hospitalar inicial envolve confirmação do diagnóstico, exclusão de diagnósticos diferenciais e exames de imagem arteriais.

O abandono do hábito de fumar reduz a incidência de amputações.[2][5] Também melhora as taxas de perviabilidade e de recuperação do membro em indivíduos submetidos a revascularização cirúrgica.[31][32] De um grupo de 43 pacientes que pararam de fumar, 94% evitaram uma amputação.[33] Pacientes que continuam fumando apresentam uma taxa de amputação maior que 19%; ela é 2.73 vezes maior do que para pacientes que deixaram de fumar, de acordo com um estudo.[32][34] Tabagismo induz exacerbações e reduz a cicatrização de úlceras. Um retorno ao hábito de fumar após o abandono pode causar a exacerbação da doença. Fumar apenas 1 ou 2 cigarros por dia, consumir o tabaco sem combustão (tabaco de mascar) ou realizar a terapia de reposição da nicotina pode manter a doença ativa.[19][20]

Para obter mais informações, consulte o tópico "Abandono do hábito de fumar" no BMJ Best Practice.

associado a – drogas vasoativas

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isquemia crítica
associado a – 

drogas vasoativas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vasodilatação (por exemplo, com nifedipino) é realizada durante a internação hospitalar inicial, juntamente com o desbridamento de qualquer tecido gangrenoso. Tratamentos adicionais são administrados dependendo da gravidade da isquemia e do grau de dor. Pentoxifilina e cilostazol produzem bons efeitos, embora haja poucos dados de suporte. Eles não são usados rotineiramente. Demonstrou-se que a pentoxifilina melhora a dor e a cicatrização de úlceras isquêmicas.[37] Tratamento com pentoxifilina pode ser tentado após falha do tratamento com outras terapias medicamentosas. Cilostazol pode ser tentado em combinação ou após falha de outras terapias medicamentosas (por exemplo, nifedipino).[38] É contraindicado nas seguintes situações: pacientes com angina instável, infarto do miocárdio ou intervenção coronária recente (dentro de 6 meses); pacientes que recebem 2 ou mais agentes antiplaquetários ou anticoagulantes; e pacientes com história de taquiarritmia grave.

A iloprosta intravenosa pode melhorar as taxas de cicatrização de úlcera, mas não está disponível em muitos países.

Opções primárias

nifedipino: 5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia; 30 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

Opções secundárias

pentoxifilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

cilostazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – desbridamento cirúrgico

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isquemia crítica
Considerar – 

desbridamento cirúrgico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vasodilatação é realizada durante a internação hospitalar inicial, juntamente com o desbridamento de qualquer tecido gangrenoso.

Considerar – antibioticoterapia intravenosa

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isquemia crítica
Considerar – 

antibioticoterapia intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos são indicados somente na presença de infecção ou gangrena úmida. Cobertura aeróbia e anaeróbia são necessárias.

Os esquemas incluem uma penicilina associada a metronidazol, ou ciprofloxacino (se houver presença de Pseudomonas), ou uma cefalosporina de terceira geração associada a metronidazol. Entretanto, os protocolos locais devem ser seguidos.

Opções primárias

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas

e

benzilpenicilina sódica: 900 mg por via intravenosa a cada 6 horas

ou

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

cefuroxima: 750 mg por via intravenosa a cada 8 horas

e

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas

Considerar – analgesia

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isquemia crítica
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para dor isquêmica aguda, paracetamol e um opioide (fraco ou forte) são recomendados, dependendo da intensidade da dor.[43] Dor intensa frequentemente requer internação hospitalar para que a doença possa ser controlada ou para que a extensão da doença possa ser avaliada.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

--E--

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta; 2.5 a 10 mg por via subcutânea/intramuscular/intravenosa a cada 2-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

Considerar – estimulação da medula espinhal

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isquemia crítica
Considerar – 

estimulação da medula espinhal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estimulação da medula espinhal também pode ser benéfica no alívio da dor isquêmica. Ela é realizada por um estimulador implantável.[44][45][46]

Considerar – guanetidina por via intravenosa

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isquemia crítica
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guanetidina por via intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Guanetidina reduz a liberação das catecolaminas atuando na bomba Na+-ATPase-dependente. Redução da dor em repouso e cicatrização das ulcerações foram relatadas com injeções de guanetidina no membro afetado, algumas vezes com o uso adicional de um bloqueio de Bier (bloqueio simpático regional por via intravenosa).[47][48] As injeções podem ser facilmente repetidas se os efeitos benéficos forem observados.

Dados sobre a efetividade da guanetidina são limitados, e ela não está disponível em vários países.

Considerar – revascularização cirúrgica/amputação

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isquemia crítica
Considerar – 

revascularização cirúrgica/amputação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Devido à falta de vasos distais permeáveis, revascularização geralmente não é uma opção. A angiografia pode revelar potenciais locais anastomóticos distais, permitindo que a revascularização auxilie na cicatrização de úlcera. Entretanto, as taxas de patência do enxertos primários são de 41% em 1 ano, 32% em 5 anos e 30% em 10 anos; as taxas de patência secundárias são de 54% em 1 ano, 47% em 5 anos e 39% em 10 anos.[32]

Revascularização cirúrgica está indicada principalmente em pacientes com isquemia crítica. Pacientes com isquemia não crítica são indicados para revascularização cirúrgica apenas se houver claudicação grave e um vaso adequado para realizar a anastomose distalmente.

Se parte de um membro for claramente inviável desde o início ou se as tentativas de revascularização falharem, será necessária a amputação. Deve-se realizar uma cuidadosa consideração do tipo e do nível mais apropriado de amputação, juntamente com o paciente, tendo em mente fatores como probabilidade de cicatrização bem-sucedida, motivação do paciente e circunstâncias sociais e os desfechos funcionais potenciais do paciente com uma prótese apropriada, se for necessário.

CONTÍNUA

isquemia não crítica

1ª linha – abandono urgente do hábito de fumar

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CONTÍNUA
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isquemia não crítica
1ª linha – 

abandono urgente do hábito de fumar

Pacientes com isquemia não crítica apresentam-se com claudicação ou novo episódio de dor em repouso.

O abandono do hábito de fumar reduz a incidência de amputações.[2][5] Também melhora as taxas de perviabilidade e de recuperação do membro em indivíduos submetidos a revascularização cirúrgica.[31][32] De um grupo de 43 pacientes que pararam de fumar, 94% evitaram uma amputação.[33]

Pacientes que continuam fumando apresentam uma taxa de amputação maior que 19%; ela é 2.73 vezes maior do que para pacientes que deixaram de fumar, de acordo com um estudo.[32][34]

Tabagismo induz exacerbações e reduz a cicatrização de úlceras. Um retorno ao hábito de fumar após o abandono pode causar a exacerbação da doença.

Fumar apenas 1 ou 2 cigarros por dia, consumir o tabaco sem combustão (tabaco de mascar) ou realizar a terapia de reposição da nicotina pode manter a doença ativa.[19][20]

Considerar – drogas vasoativas

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isquemia não crítica
Considerar – 

drogas vasoativas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O nifedipino, um bloqueador do canal de cálcio, pode causar vasodilatação periférica e melhorar o fluxo sanguíneo distal.[5]

Demonstrou ser benéfico em pacientes com sintomas e alterações tróficas nos membros inferiores, e é geralmente administrado em combinação com outras terapias, como o abandono do hábito de fumar, antibióticos e iloprosta.[35][36]

Pentoxifilina e cilostazol são drogas vasoativas que produzem bons efeitos, embora haja poucos dados de suporte. Eles não são usados rotineiramente. Demonstrou-se que a pentoxifilina melhora a dor e a cicatrização de úlceras isquêmicas.[37] Tratamento com pentoxifilina pode ser tentado após falha do tratamento com outras terapias medicamentosas. Cilostazol pode ser tentado em combinação ou após falha de outras terapias medicamentosas (por exemplo, nifedipino).[38] É contraindicado nas seguintes situações: pacientes com angina instável, infarto do miocárdio ou intervenção coronária recente (dentro de 6 meses); pacientes que recebem 2 ou mais agentes antiplaquetários ou anticoagulantes; e pacientes com história de taquiarritmia grave.

A iloprosta intravenosa pode melhorar as taxas de cicatrização de úlcera, mas não está disponível em muitos países.

Opções primárias

nifedipino: 5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia; 30 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

Opções secundárias

pentoxifilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

cilostazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – antibioticoterapia oral

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antibioticoterapia oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos são indicados somente na presença de infecção ou gangrena úmida. Cobertura aeróbia e anaeróbia são necessárias.

A terapia com amoxicilina/ácido clavulânico pode ser adequada, ou uma penicilina associada ao metronidazol, ou ciprofloxacino (se houver presença de Pseudomonas), ou uma cefalosporina de terceira geração associada ao metronidazol. Entretanto, protocolos locais devem ser seguidos.

Opções primárias

metronidazol: 500 mg por via oral três vezes ao dia

e

fenoximetilpenicilina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

amoxicilina/ácido clavulânico: 500 mg por via oral três vezes ao dia

Mais

ou

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

cefuroxima: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia

e

metronidazol: 500 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – analgesia

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Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para dor isquêmica aguda, paracetamol e um opioide (fraco ou forte) são recomendados, dependendo da intensidade da dor.[43]

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser usados para tratar tromboflebite venosa superficial.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

--E--

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta; 2.5 a 10 mg por via subcutânea/intramuscular/intravenosa a cada 2-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

Opções secundárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia

Considerar – estimulação da medula espinhal

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estimulação da medula espinhal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estimulação da medula espinhal também pode ser benéfica no alívio da dor isquêmica. Ela pode ser vantajosa em pacientes com sintomas nos membros inferiores que variam de claudicação e dor à ulceração e alterações tróficas. É geralmente usada após falha da terapia medicamentosa. A estimulação da medula espinhal é realizada por um estimulador implantável.[44][45][46]

Considerar – simpatectomia

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simpatectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A simpatectomia pode ser química ou cirúrgica, lombar ou toracoscópica. Relatou-se resultados positivos e negativos com a simpatectomia lombar.[49][40]

A simpatectomia pode ser suficiente para proporcionar a cicatrização das lesões necróticas.[50] Acredita-se que reduz a dor ao reduzir a resistência periférica e promover o desenvolvimento colateral.[51]

Simpatectomia toracoscópica pode ser usada para tratar os sintomas dos membros superiores, e a simpatectomia lombar, para os sintomas dos membros inferiores. Devido à invasividade do procedimento, a simpatectomia é um tratamento geralmente tentado quando há falha na terapia medicamentosa e não há opção para revascularização. É frequentemente usada em casos mais graves, em que há perda de tecido. Entretanto, há relatos de seu uso em pacientes que apresentam claudicação.[52]

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