Abordagem
Os pacientes geralmente manifestam isquemia crítica e necessitam de internação hospitalar no momento do diagnóstico. Isquemia crítica é definida como gangrena ou dor em repouso que dura >2 semanas e requer analgesia regular com opioides. Sua definição pode incluir também pressão no tornozelo <50 mmHg. Pacientes com isquemia não crítica apresentam-se com claudicação ou novo episódio de dor em repouso.
A internação hospitalar inicial envolve confirmação do diagnóstico, exclusão de diagnósticos diferenciais e exames de imagem arteriais. Vasodilatação é realizada durante a internação hospitalar inicial, juntamente com o desbridamento de qualquer tecido gangrenoso. Tratamentos adicionais são administrados dependendo da gravidade da isquemia e do grau de dor.
Abandono do hábito de fumar
O abandono do hábito de fumar reduz a incidência de amputações.[2][5] Também melhora as taxas de perviabilidade e de recuperação do membro em indivíduos submetidos a revascularização cirúrgica.[31][32] De um grupo de 43 pacientes que pararam de fumar, 94% evitaram uma amputação.[33] Pacientes que continuam fumando apresentam uma taxa de amputação maior que 19%; ela é 2.73 vezes maior do que para pacientes que deixaram de fumar, de acordo com um estudo.[32][34][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dedo médio frio, isquêmico em uma mulher que fumaDo acervo de Matthew J. Metcalfe e Alun H. Davies [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amputação subsequente do dedo médio em uma mulher que continuou a fumarDo acervo de Matthew J. Metcalfe e Alun H. Davies [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amputação subsequente do dedo indicador em uma mulher que continuou a fumarDo acervo de Matthew J. Metcalfe e Alun H. Davies [Citation ends].
Tabagismo induz exacerbações e reduz a cicatrização de úlceras. Um retorno ao hábito de fumar após o abandono pode causar a exacerbação da doença. Acredita-se que o risco de desenvolver a doença de Buerger aumenta com o fumo de 'bidi' (um cigarro de fabricação caseira constituído de tabaco de baixa qualidade e fumado sem filtros), que possivelmente está relacionado à arterite da Cannabis associada ao uso de Cannabis.[9][10]
Fumar apenas 1 ou 2 cigarros por dia, consumir o tabaco sem combustão (tabaco de mascar) ou realizar a terapia de reposição da nicotina pode manter a doença ativa.[19][20]
Terapias adicionais
Várias terapias adicionais têm mostrado algum benefício, mas o tratamento definitivo para a doença de Buerger é o abandono do hábito de fumar.
Drogas vasoativas
O nifedipino, um bloqueador do canal de cálcio, pode causar vasodilatação periférica e melhorar o fluxo sanguíneo distal.[5] Demonstrou ser benéfico em pacientes com sintomas e alterações tróficas nos membros inferiores, e é geralmente administrado em combinação com outras terapias, como o abandono do hábito de fumar, antibióticos e iloprosta.[35][36]
Pentoxifilina e cilostazol produzem bons efeitos, embora haja poucos dados de suporte. Eles não são usados rotineiramente. Demonstrou-se que a pentoxifilina melhora a dor e a cicatrização de úlceras isquêmicas.[37] Tratamento com pentoxifilina pode ser tentado após falha do tratamento com outras terapias medicamentosas. Cilostazol pode ser tentado em combinação ou após falha de outras terapias medicamentosas (por exemplo, nifedipino).[38] É contraindicado nas seguintes situações: pacientes com angina instável, infarto do miocárdio ou intervenção coronária recente (dentro de 6 meses); pacientes que recebem 2 ou mais agentes antiplaquetários ou anticoagulantes; e pacientes com história de taquiarritmia grave.
A iloprosta é um análogo da prostaciclina que pode ser administrado por via intravenosa. Demonstrou ser benéfica no alívio da dor em repouso e na cicatrização de 62% das úlceras dentro de 4 semanas após um ciclo de 24 dias.[39][40] Os efeitos do análogo da prostaciclina intravenoso iloprosta, do análogo da prostaciclina intravenoso clinprost e do análogo da prostaciclina intravenoso alprostadil foram comparados e não se demonstraram diferenças significativas entre eles, sugerindo que eles são todos benéficos na cicatrização de úlceras e resolução da dor em repouso aos 28 dias. Entretanto, a qualidade da evidência nesses estudos foi baixa ou muito baixa.[41] Iloprosta, quando administrado por via oral, demonstra pouco benefício significativo em relação à cicatrização de úlcera e às taxas de amputação.[42]
A - antibióticos
A escolha dos antibióticos depende das políticas hospitalares locais. Antibióticos são indicados somente na presença de infecção ou gangrena úmida. São necessárias coberturas aeróbia e anaeróbia. A terapia com amoxicilina/ácido clavulânico pode ser adequada, ou uma penicilina associada a metronidazol, ou ciprofloxacino (se houver presença de Pseudomonas), ou uma cefalosporina de terceira geração associada a metronidazol. Se a internação hospitalar for recomendada (quando os pacientes manifestam isquemia crítica), os antibióticos poderão ser administrados por via intravenosa.
Analgesia
Para dor isquêmica aguda, paracetamol e um opioide (fraco ou forte) são recomendados, dependendo da intensidade da dor.[43] Dor intensa que necessita de analgesia frequentemente requer internação hospitalar para que a doença possa ser controlada ou para que a extensão da doença possa ser avaliada.
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser usados para tratar tromboflebite venosa superficial. Internação hospitalar não é um requisito para a administração de AINEs, mas pode ocorrer se várias opções clínicas estiverem sendo tentadas enquanto se observa a gravidade da doença.
Estimulação da medula espinhal também pode ser benéfica. Ela pode ser vantajosa em pacientes com sintomas nos membros inferiores que variam de claudicação e dor à ulceração e alterações tróficas. É geralmente usada após falha da terapia medicamentosa. A estimulação da medula espinhal é realizada por um estimulador implantável.[44][45][46]
Guanetidina por via intravenosa
Guanetidina reduz a liberação das catecolaminas atuando na bomba Na+-ATPase-dependente. Redução da dor em repouso e cicatrização das ulcerações foram relatadas com injeções de guanetidina no membro afetado, algumas vezes com o uso adicional de um bloqueio de Bier (bloqueio simpático regional por via intravenosa).[47][48] As injeções podem ser facilmente repetidas se os efeitos benéficos forem observados. Dados sobre sua eficácia são limitados.
Simpatectomia
Pode ser química ou cirúrgica, lombar ou toracoscópica. Relatou-se resultados positivos e negativos com a simpatectomia lombar.[49][40] A simpatectomia pode ser suficiente para proporcionar a cicatrização das lesões necróticas.[50] Acredita-se que reduz a dor ao reduzir a resistência periférica e promover o desenvolvimento colateral.[51] Simpatectomia toracoscópica pode ser usada para tratar os sintomas dos membros superiores, e a simpatectomia lombar, para os sintomas dos membros inferiores. Devido à invasividade do procedimento, a simpatectomia é um tratamento geralmente tentado quando há falha na terapia medicamentosa e não há opção para revascularização. É frequentemente usada em casos mais graves onde há perda de tecido. Entretanto, há relatos de seu uso em pacientes que apresentam claudicação.[52]
Trombólise intra-arterial
Relatou-se revascularização de vasos crurais através da trombólise intra-arterial, embora não seja uma modalidade de tratamento comumente usada na doença de Buerger.[53]
Revascularização cirúrgica
Devido à falta de vasos distais permeáveis, revascularização geralmente não é uma opção. A angiografia pode revelar potenciais locais anastomóticos distais, permitindo que a revascularização auxilie na cicatrização de úlcera. Entretanto, as taxas de patência primárias dos enxertos são de 41% em 1 ano, 32% em 5 anos e 30% em 10 anos; as taxas de patência secundárias são de 54% em 1 ano, 47% em 5 anos e 39% em 20 anos.[32]
Revascularização cirúrgica está indicada principalmente em pacientes com isquemia crítica. Pacientes com isquemia não crítica são indicados para revascularização cirúrgica apenas se houver claudicação grave e um vaso adequado para realizar a anastomose distalmente.
Amputação
Se parte de um membro for claramente inviável desde o início ou se as tentativas de revascularização falharem, será necessária a amputação. Deve-se realizar uma cuidadosa consideração do tipo e do nível mais apropriado de amputação, juntamente com o paciente, tendo em mente fatores como probabilidade de cicatrização bem-sucedida, motivação do paciente e circunstâncias sociais e os desfechos funcionais potenciais do paciente com uma prótese apropriada, se for necessário.
Em um estudo, 34% dos pacientes sofreram amputação até 15 anos após o diagnóstico.[2] As taxas de sobrevida livre de amputação em 5 e 10 anos foram de 85% e 74%, respectivamente. A infecção do membro foi associada com um aumento da taxa de amputação.[2]
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