Transtorno da ansiedade social

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

adultos: sem comorbidade

1ª linha – psicoterapia

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1ª linha –

psicoterapia

O encaminhamento para um profissional de saúde mental com experiência em terapia cognitivo-comportamental (TCC) é recomendado como tratamento de primeira linha.[61] As orientações variam internacionalmente sobre se a TCC e a farmacoterapia são opções de primeira linha equivalentes. Enquanto o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda a farmacoterapia de segunda linha (devido à adesão variável, abandono do tratamento, efeitos adversos e potencial para sintomas de descontinuação), outros recomendam ambas as opções de primeira linha e sugerem uma abordagem individualizada.[6][59][60] Ao discutir as opções de tratamento, considere a gravidade dos sintomas, a história de tratamentos anteriores, as preferências do paciente, os distúrbios concomitantes, a custo-efetividade, a segurança do tratamento e a acessibilidade.[59]

A TCC individual e/ou em grupo é eficaz.[77][83] As intervenções em grupo podem ser uma forma mais custo-efetiva e eficiente de prestar cuidados, e as oportunidades de exposição e apoio social inerentes às modalidades de grupo também podem ser vantajosas.[78]

A TCC fornecida através da internet (conhecida como TCC por internet ou TCC digital [TCCd]) acessada por computador, tablet ou smartphone é igualmente efetiva em relação à TCC presencial para o tratamento do transtorno da ansiedade social, que tem implicações positivas em relação a aumentar o acesso a um tratamento psicológico efetivo.[84][85][86] Metanálises indicam achados comparáveis no pós-intervenção entre a terapia de exposição à realidade virtual (VRET) e a terapia de exposição padrão, mas a terapia de exposição padrão parece superior no acompanhamento de longo prazo.[92][93]

Os manuais de autoajuda baseados em princípios da TCC podem ser uma opção de tratamento de escolha e custo-efetiva para alguns pacientes.[62] As estratégias de tratamento podem precisar incluir os membros da família para ajudar a maximizar a consistência do paciente às intervenções recomendadas.

O tratamento normalmente deve durar pelo menos 12 semanas, embora diferentes programas de TCC possam variar.[62] Em geral, os estudos de psicoterapia de grupo variam entre 6 e 12 sessões semanais, com cada seção durando de 60 a 120 minutos.[78]

Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

A redução do estresse baseada na atenção plena (MBSR) pode ser considerada uma alternativa de segunda linha à TCC. Um ensaio clínico randomizado comparou uma tentativa de 8 semanas de MBSR com escitalopram (um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]) entre um grupo misto de pacientes adultos com ansiedade, incluindo pacientes diagnosticados com ansiedade social.[95] Os resultados produziram achados comparáveis entre a MBSR e a farmacoterapia, observando não inferioridade entre essas intervenções. As taxas de abandono e de eventos adversos foram muito menores no grupo da MBSR em comparação com aqueles randomizados para escitalopram, reforçando os benefícios potenciais das intervenções psicológicas em relação às farmacológicas.[95] De acordo com uma metanálise, a MBSR melhorou significativamente a ansiedade avaliada pelo paciente em comparação ao tratamento usual após 2 meses, mas pode não ser tão eficaz quanto a TCC.[96]

1ª linha – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

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1ª linha –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

As orientações variam internacionalmente sobre se a TCC e a farmacoterapia são opções de primeira linha equivalentes. Enquanto o NICE do Reino Unido recomenda a farmacoterapia de segunda linha (devido à adesão variável, abandono do tratamento, efeitos adversos e potencial para sintomas de descontinuação), outros recomendam ambas as opções de primeira linha e sugerem uma abordagem individualizada.[6][59][60] Ao discutir as opções de tratamento, considere a gravidade dos sintomas, a história de tratamentos anteriores, as preferências do paciente, os distúrbios concomitantes, a custo-efetividade, a segurança do tratamento e a acessibilidade.[59]

Para os pacientes que preferem a terapia farmacológica os ISRSs ou os IRSNs são as terapias de primeira linha.[61][105] Diretrizes de prática sugerem que pacientes recebendo farmacoterapia para ansiedade também devem ser instruídos sobre os princípios da terapia de exposição para gradualmente enfrentarem seus medos.[59][62]

Mais de 20 ensaios clínicos randomizados e controlados dão suporte à eficácia dos ISRSs, tendo a sertralina, a paroxetina e o escitalopram os dados mais robustos.[61][104][108]

O IRSN venlafaxina também é eficaz e recomendado como opção de primeira linha.[64][107][145]

A fluoxetina, um ISRS, também é uma opção efetiva, embora as evidências sejam menos consistentes.[8][109]

Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

A maioria dos efeitos adversos limita-se ao período de titulação da dose, e eles devem ser discutidos com o paciente antecipadamente, além de serem rigorosamente monitorados para se garantir a adesão terapêutica ideal.

Depois da resposta, o tratamento por até 12 meses ou mais é recomendado para prevenir recidiva.[59][133] Depois disso, o paciente e o profissional prescritor do medicamento podem discutir a continuação ou não do tratamento, com base nos efeitos adversos e em outras considerações.[133][134] Caso se chegue a um acordo sobre redução e interrupção do antidepressivo, faça-a lentamente e monitore atentamente a recorrência dos sintomas. Isso pode levar vários meses a uma taxa tolerável para o paciente. Os sintomas de abstinência podem variar de leves e transitórios a mais duradouros e graves, e alguns pacientes podem necessitar de uma redução mais gradual.[136][137] Considere rever opções de tratamento adicionais, especialmente TCC, para ajudar a prevenir recidivas após a interrupção da terapia medicamentosa.[138]

Opções primárias

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

Opções secundárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

Considerar – benzodiazepínico

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Considerar –

benzodiazepínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Podem ser usados em conjunto com agentes serotonérgicos para as manifestações de ansiedade mais intensas ou resistentes a tratamento, mas seu uso deve ser rigorosamente monitorado, em decorrência de seu potencial para uso indevido.[117][118]

Os potenciais efeitos adversos incluem sedação, comprometimento cognitivo, quedas em idosos, tolerância e dependência; na prática, pode ser difícil identificar os pacientes com risco de desenvolverem problemas de longa duração.[59][111][112] No entanto, os benzodiazepínicos ainda podem representar uma opção valiosa para os pacientes com sintomas de ansiedade persistentes, graves, angustiantes e prejudiciais quando outros tratamentos tiverem sido ineficazes.[111]

A orientação de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é recomendada antes de se prescrever um benzodiazepínico para o transtorno de ansiedade social.[59][116]

A dependência fisiológica pode ocorrer em um período tão curto quanto 2 a 4 semanas.

A descontinuação abrupta ou esquemas acelerados de redução podem aumentar o risco de sintomas de abstinência.

Agentes de ação mais prolongada (por exemplo, o clonazepam) podem ser preferíveis para minimizar a ansiedade do efeito rebote entre as doses.

Opções primárias

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 0.25 a 0.5 mg/dia a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

Opções secundárias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 1 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

2ª linha – benzodiazepínico

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2ª linha –

benzodiazepínico

Pacientes selecionados com uma história de intolerância ou de resposta insatisfatória a várias tentativas de tratamentos de primeira linha (TCC, ISRSs e IRSNs) podem ser considerados para monoterapia com benzodiazepínicos, desde que não tenham história de uso indevido de substâncias.[64]

A orientação de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é recomendada antes de se prescrever um benzodiazepínico para o transtorno da ansiedade social.[59][116]

O clonazepam mostrou eficácia no tratamento do transtorno da ansiedade social ao longo de 10 semanas.[77][113][114]

O alprazolam demonstrou eficácia somente em ensaios clínicos abertos.[108][115]

Os pacientes devem ser rigorosamente monitorados, já que a dependência fisiológica pode ocorrer em períodos tão curtos quanto 2 a 4 semanas.

Os benzodiazepínicos geralmente são recomendados apenas para uso de curto prazo (por exemplo, 2 a 4 semanas) devido aos riscos de tolerância, dependência e uso indevido.[59][111][116] Ocasionalmente, eles podem ser usados por mais tempo para tratar ansiedade refratária, mas isso só deve ser feito com cautela e sob orientação de um especialista, e os pacientes devem ter regularmente a oportunidade de interromper gradualmente o uso em longo prazo.[64][116] Em um estudo, os pacientes foram tratados com clonazepam por 6 meses e, em seguida, designados para iniciar uma redução gradual ou continuar o clonazepam por mais 5 meses (11 meses no total com clonazepam) e, então, fazer a redução gradual. Embora o grupo que continuou o uso tenha apresentado desfechos clínicos ligeiramente melhores, ambos os grupos se saíram bem, e a taxa de sintomas de abstinência foi baixa em ambos os grupos.[135] Se houver acordo para reduzir e interromper o uso de benzodiazepínicos, faça-o lentamente e monitore cuidadosamente a recorrência dos sintomas. Isso pode levar vários meses a uma taxa tolerável para o paciente. Os sintomas de abstinência podem variar de leves e transitórios a mais duradouros e graves, e alguns pacientes podem necessitar de uma redução mais gradual.[136][137] Considere rever opções de tratamento adicionais, especialmente TCC, para ajudar a prevenir recidivas após a interrupção da terapia medicamentosa.[138]

A descontinuação abrupta ou esquemas acelerados de redução podem aumentar o risco de sintomas de abstinência.

Agentes de ação mais prolongada (por exemplo, o clonazepam) podem ser preferíveis para minimizar a ansiedade do efeito rebote entre as doses.

Diretrizes de prática sugerem que pacientes recebendo farmacoterapia para ansiedade também devem ser instruídos sobre os princípios da terapia de exposição para gradualmente enfrentarem seus medos.[59][62]

Opções primárias

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 0.25 a 0.5 mg/dia a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

Opções secundárias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 1 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

3ª linha – inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

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3ª linha –

inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

A fenelzina demonstrou eficácia em ensaios clínicos randomizados e controlados.[77]

Efeitos adversos significativos e risco de crise hipertensiva que exige restrições alimentares rigorosas (por exemplo, ausência de tiramina) complicam seu uso.[108] Um período de washout é necessário se for feita a troca de um ISRS/IRSN para um IMAO.[59] Recomenda-se aconselhamento de um especialista.

Os IMAOs reversíveis como a moclobemida melhoraram os efeitos adversos e os perfis de segurança, e são eficazes, mas sua disponibilidade é limitada em alguns países.[121][122][123][146][147][148]

Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

Opções primárias

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

moclobemida: 300 mg por via oral uma vez ao dia por três dias, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia no quarto dia e daí em diante

3ª linha – gabapentina ou pregabalina

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3ª linha –

gabapentina ou pregabalina

Tanto a gabapentina quanto a pregabalina demonstraram eficácia como monoterapia para o transtorno da ansiedade social.[108][124][125][126][127]

Dado o menor potencial para uso indevido, esses agentes podem ser alternativas úteis como tratamento de terceira linha quando os benzodiazepínicos forem contraindicados.[106]

Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

Depois da resposta, o tratamento por até 12 meses ou mais é recomendado para prevenir recidiva.[59][133] Depois disso, o paciente e o profissional prescritor do medicamento podem discutir a continuação ou não do tratamento, com base nos efeitos adversos e em outras considerações.[133][134] Se houver acordo para reduzir e interromper o uso de gabapentinoides, faça-o lentamente e monitore cuidadosamente a recorrência dos sintomas. Isso pode levar vários meses a uma taxa tolerável para o paciente. Os sintomas de abstinência podem variar de leves e transitórios a mais duradouros e graves, e alguns pacientes podem necessitar de uma redução mais gradual.[136][137] Considere rever opções de tratamento adicionais, especialmente TCC, para ajudar a prevenir recidivas após a interrupção da terapia medicamentosa.[138]

Opções primárias

gabapentina: 300 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 300 mg/dia a cada 2-3 dias de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

pregabalina: 150 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar em incrementos de 150 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

4ª linha – antidepressivos alternativos

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4ª linha –

antidepressivos alternativos

A clomipramina demonstrou eficácia em um estudo aberto.[129]

Verificou-se que a mirtazapina é efetiva para a ansiedade social em alguns estudos controlados, embora uma revisão sistemática e metanálise tenha concluído que ela não foi superior às listas de espera.[61][77][107][131][132]

Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59]

Opções primárias

clomipramina: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar em incrementos de 15 mg/dia a cada 1-2 semanas de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

adultos: com comorbidades

com depressão

1ª linha – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

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1ª linha –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Todos os pacientes com ansiedade social devem ser examinados quanto a depressão, já que esta pode estar presente em >45% dos casos.[139][140]

Os ISRSs e o IRSN venlafaxina são recomendados como tratamentos de primeira linha para ambos os transtornos.[105][106][141]

Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

Pode ser indicado o encaminhamento a um profissional da saúde mental especializado no tratamento de ansiedade e depressão.

Depois da resposta, o tratamento por até 12 meses ou mais é recomendado para prevenir recidiva.[59][133] Depois disso, o paciente e o profissional prescritor do medicamento podem discutir a continuação ou não do tratamento, com base nos efeitos adversos e em outras considerações.[133][134] Caso se chegue a um acordo sobre redução e interrupção do antidepressivo, faça-a lentamente e monitore atentamente a recorrência dos sintomas. Isso pode levar vários meses a uma taxa tolerável para o paciente. Os sintomas de abstinência podem variar de leves e transitórios a mais duradouros e graves, e alguns pacientes podem necessitar de uma redução mais gradual.[136][137] Considere rever opções de tratamento adicionais, especialmente terapia cognitivo-comportamental (TCC), para ajudar a prevenir recidivas após a interrupção da terapia medicamentosa.[138]

Opções primárias

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

Opções secundárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

associado a – psicoterapia

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associado a –

psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC também é um tratamento eficaz para a depressão, e os sintomas depressivos geralmente melhoram ao longo da TCC para o transtorno da ansiedade social.[141][142] Recomenda-se o encaminhamento a um profissional de saúde mental especializado em TCC.

Metanálises indicam achados comparáveis no pós-intervenção entre a terapia de exposição à realidade virtual (VRET) e a terapia de exposição padrão, mas a terapia de exposição padrão parece superior no acompanhamento de longo prazo.[92][93]

Os manuais de autoajuda baseados em princípios da TCC podem ser uma opção de tratamento de escolha e custo-efetiva para alguns pacientes.[62]

As estratégias de tratamento podem precisar incluir os membros da família para ajudar a maximizar a consistência do paciente às intervenções recomendadas.

O tratamento normalmente deve durar pelo menos 12 semanas, embora vários programas de TCC possam variar.[62] Em geral, os estudos de psicoterapia de grupo variam entre 6 e 12 sessões semanais, com cada seção durando de 60 a 120 minutos.[78]

Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

A redução do estresse baseada na atenção plena (MBSR) pode ser considerada uma alternativa de segunda linha à TCC. De acordo com uma metanálise, a MBSR melhorou significativamente a ansiedade avaliada pelo paciente em comparação ao tratamento usual após 2 meses, mas pode não ser tão eficaz quanto a TCC.[96] A MBSR também pode ser eficaz para reduzir a gravidade dos sintomas de depressão.[94]

2ª linha – inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

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2ª linha –

inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

Pode ser usado como opção de tratamento de segunda linha.

A fenelzina demonstrou eficácia em ensaios clínicos randomizados e controlados.[77]

Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

Opções primárias

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

moclobemida: 300 mg por via oral uma vez ao dia por três dias, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia no quarto dia e daí em diante

associado a – psicoterapia

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associado a –

psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC fornecida através da internet (conhecida como TCC por internet ou TCC digital [TCCd]) acessada por computador, tablet ou smartphone é igualmente efetiva em relação à TCC presencial para o tratamento do transtorno da ansiedade social, que tem implicações positivas em relação a aumentar o acesso a um tratamento psicológico efetivo.[84][85][86][87] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugere que uma série de tecnologias de TCCd de autoajuda guiada podem ser usadas para adultos com ansiedade, sujeitas às aprovações apropriadas e ao desenvolvimento de mais evidências.[86]

Metanálises indicam achados comparáveis no pós-intervenção entre a VRET e a terapia de exposição padrão, mas a terapia de exposição padrão parece superior no acompanhamento de longo prazo.[92][93]

Os manuais de autoajuda baseados em princípios da TCC podem ser uma opção de tratamento de escolha e custo-efetiva para alguns pacientes.[62]

As estratégias de tratamento podem precisar incluir os membros da família para ajudar a maximizar a consistência do paciente às intervenções recomendadas.

Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

A MBSR pode ser considerada uma alternativa de segunda linha à TCC. De acordo com uma metanálise, a MBSR melhorou significativamente a ansiedade avaliada pelo paciente em comparação ao tratamento usual após 2 meses, mas pode não ser tão eficaz quanto a TCC.[96] A MBSR também pode ser eficaz para reduzir a gravidade dos sintomas de depressão.[94]

com outra condição de ansiedade

1ª linha – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

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1ª linha –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Até 60% dos pacientes com transtorno da ansiedade social também apresentarão outro transtorno de ansiedade comórbida, como transtorno de pânico ou transtorno de ansiedade generalizada.[139][140]

Os ISRSs e o IRSN venlafaxina são recomendados como tratamentos de primeira linha para transtornos de ansiedade, incluindo o transtorno da ansiedade social.[105][106][108]

Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

Recomenda-se o encaminhamento a um profissional da saúde mental especializado no tratamento de transtornos de ansiedade.

Opções primárias

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

Opções secundárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

associado a – psicoterapia

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associado a –

psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC é um tratamento eficaz para diversos transtornos de ansiedade, cujos princípios comuns para a redução do medo são a exposição e a reestruturação cognitiva.[111]

Recomenda-se o encaminhamento a um profissional de saúde mental especializado em TCC.

A TCC individual e/ou em grupo é eficaz. As intervenções em grupo podem ser uma forma mais custo-efetiva e eficiente de prestar cuidados, e as oportunidades de exposição e apoio social inerentes às modalidades de grupo também podem ser vantajosas.[78] Embora algumas evidências sugiram que intervenções individuais produzem tamanho do efeito maior do que modalidades de grupo, outras metanálises não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os formatos individuais e de grupo.[77][83]

A TCC fornecida através da internet (conhecida como TCC por internet ou TCC digital [TCCd]) acessada por computador, tablet ou smartphone é igualmente efetiva em relação à TCC presencial para o tratamento do transtorno da ansiedade social, que tem implicações positivas em relação a aumentar o acesso a um tratamento psicológico efetivo.[84][85][86][87] No Reino Unido, o NICE sugere que uma série de tecnologias de TCCd de autoajuda guiada podem ser usadas para adultos com ansiedade, sujeitas às aprovações apropriadas e ao desenvolvimento de mais evidências.[86]

A VRET utiliza tecnologia de computação avançada para auxiliar na criação de estímulos e situações de fobias, como cenários de falar em público. Metanálises indicam achados comparáveis no pós-intervenção entre a VRET e a terapia de exposição padrão, mas a terapia de exposição padrão parece superior no acompanhamento de longo prazo.[92][93]

Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

A MBSR pode ser considerada uma alternativa de segunda linha à TCC. Um ensaio clínico randomizado comparou uma tentativa de 8 semanas de MBSR com escitalopram (um ISRS) entre um grupo misto de pacientes adultos com ansiedade, incluindo pacientes diagnosticados com ansiedade social.[95] Os resultados produziram achados comparáveis entre a MBSR e a farmacoterapia, observando não inferioridade entre essas intervenções. As taxas de abandono e de eventos adversos foram muito menores no grupo da MBSR em comparação com aqueles randomizados para escitalopram, reforçando os benefícios potenciais das intervenções psicológicas em relação às farmacológicas.[95] De acordo com uma metanálise, a MBSR melhorou significativamente a ansiedade avaliada pelo paciente em comparação ao tratamento usual após 2 meses, mas pode não ser tão eficaz quanto a TCC.[96]

2ª linha – benzodiazepínico

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2ª linha –

benzodiazepínico

Os pacientes com transtorno da ansiedade social que têm história de intolerância ou resposta insatisfatória a antidepressivos, ou sintomas de pânico comórbidos significativos, podem ser considerados para monoterapia com benzodiazepínicos se não tiverem histórico de transtorno de uso indevido de substâncias.[108][118]

O clonazepam mostrou eficácia no tratamento do transtorno da ansiedade social ao longo de 10 semanas.[77][113][114]

O alprazolam demonstrou eficácia somente em ensaios clínicos abertos.[108][115]

Os pacientes devem ser rigorosamente monitorados, já que a dependência fisiológica pode ocorrer em períodos tão curtos quanto 2 a 4 semanas.

A descontinuação abrupta ou esquemas acelerados de redução podem aumentar o risco de sintomas de abstinência.

Agentes de ação mais prolongada (por exemplo, o clonazepam) podem ser preferíveis para minimizar a ansiedade do efeito rebote entre as doses.

Opções primárias

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 0.25 a 0.5 mg/dia a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

Opções secundárias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 1 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

associado a – psicoterapia

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associado a –

psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC é um tratamento eficaz para diversos transtornos de ansiedade, cujos princípios comuns para a redução do medo são a exposição e a reestruturação cognitiva.[111]

Recomenda-se o encaminhamento a um profissional de saúde mental especializado em TCC.

A TCC fornecida através da internet (conhecida como TCC por internet ou TCC digital [TCCd]) acessada por computador, tablet ou smartphone é igualmente efetiva em relação à TCC presencial para o tratamento do transtorno da ansiedade social, que tem implicações positivas em relação a aumentar o acesso a um tratamento psicológico efetivo.[84][85][86][87] No Reino Unido, o NICE sugere que uma série de tecnologias de TCCd de autoajuda guiada podem ser usadas para adultos com ansiedade, sujeitas às aprovações apropriadas e ao desenvolvimento de mais evidências.[86]

Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

2ª linha – inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

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2ª linha –

inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

Pode ser usado como opção de tratamento de segunda linha.

A fenelzina demonstrou eficácia em ensaios clínicos randomizados e controlados.[77]

Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

Opções primárias

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

moclobemida: 300 mg por via oral uma vez ao dia por três dias, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia no quarto dia e daí em diante

associado a – psicoterapia

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associado a –

psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC é um tratamento eficaz para diversos transtornos de ansiedade, cujos princípios comuns para a redução do medo são a exposição e a reestruturação cognitiva.[111]

Recomenda-se o encaminhamento a um profissional de saúde mental especializado em TCC.

A TCC fornecida através da internet (conhecida como TCC por internet ou TCC digital [TCCd]) acessada por computador, tablet ou smartphone é igualmente efetiva em relação à TCC presencial para o tratamento do transtorno da ansiedade social, que tem implicações positivas em relação a aumentar o acesso a um tratamento psicológico efetivo.[84][85][86][87] No Reino Unido, o NICE sugere que uma série de tecnologias de TCCd de autoajuda guiada podem ser usadas para adultos com ansiedade, sujeitas às aprovações apropriadas e ao desenvolvimento de mais evidências.[86]

Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

com transtorno bipolar

1ª linha – encaminhamento para psiquiatra

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1ª linha –

encaminhamento para psiquiatra

O manejo do transtorno bipolar e da ansiedade social comórbidos é complexo, pois os sintomas bipolares podem ser mais graves e há um risco aumentado de transtornos por uso de substâncias e de suicídio.[143]

Em geral, o início de um medicamento estabilizador do humor é indicado e deve-se ter cuidado ao iniciar um antidepressivo em uma pessoa com transtorno bipolar, pois ele pode precipitar mania.

Recomenda-se encaminhamento a um psiquiatra para avaliação adicional e tratamento.

Para obter detalhes adicionais, consulte Transtorno bipolar em adultos (Abordagem de manejo).

com uma história de uso indevido ou de dependência de substâncias

1ª linha – tratamento de desintoxicação ou contra dependência química

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1ª linha –

tratamento de desintoxicação ou contra dependência química

Entre os pacientes com transtorno da ansiedade social, 40% podem apresentar história de uso indevido ou de dependência de substâncias.[139][140]

É recomendado o encaminhamento a um tratamento formal para o uso indevido de substâncias.

associado a – psicoterapia

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associado a –

psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se uma abordagem com entrevista motivacional, a qual compartilha características comuns com a TCC, como uma oportunidade de estruturar a justificativa para o uso indevido da substância de uma maneira sem julgamentos e de explorar o desejo e a disposição do paciente para mudar.[144]

Recomenda-se encaminhamento a um profissional da saúde especializado em TCC, independentemente da gravidade dos sintomas.

O tratamento normalmente deve durar pelo menos 12 semanas, embora diferentes programas de TCC possam variar.[62]

Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

Considerar – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

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Considerar –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes que estiverem iniciando medidas para diminuir o uso indevido de substâncias, pode ser razoável o tratamento concomitante com um ISRS ou com o IRSN venlafaxina.

O período de tratamento deve ser de pelo menos 12 semanas.[110]

É recomendado o encaminhamento a um tratamento formal para o uso indevido de substâncias.

Opções primárias

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

Opções secundárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

crianças e adolescentes

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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1ª linha –

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Para crianças e adolescentes, a TCC e as intervenções familiares são preferidas como intervenções de primeira linha em relação à farmacoterapia isolada.[60][65]

Recomenda-se o encaminhamento a um profissional de saúde mental especializado em TCC.

A TCC pode ser ministrada individualmente, em grupos, presencialmente, virtualmente e com ou sem os pais.[81] Intervenções em grupo podem ser uma forma mais custo-efetiva e eficiente de prestar cuidados, e as oportunidades de exposição e apoio social inerentes às modalidades de grupo também podem ser vantajosas.[78][81] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugere que uma série de tecnologias de TCC digital de autoajuda guiada podem ser usadas como uma opção inicial para crianças e adolescentes com sintomas leves a moderados de ansiedade, sujeitas às aprovações apropriadas e ao desenvolvimento de mais evidências.[87]

O treinamento de habilidades sociais e o envolvimento dos pais na terapia podem ser particularmente importantes em crianças mais novas.[81][82] O treinamento de habilidades sociais geralmente envolve educação, modelagem pelo médico, prática, feedback e uso dessas habilidades em uma variedade de situações para ajudar a generalizar seus efeitos. Os elementos dessa abordagem (por exemplo, contato visual, iniciar conversas informais, falar em público, assertividade) geralmente são incorporados a um programa de TCC.[72]

O tratamento normalmente deve durar pelo menos 12 semanas, embora diferentes programas de TCC possam variar.[62]

Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

2ª linha – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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2ª linha –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Se os pacientes tiverem uma resposta inferior à ideal em relação às intervenções comportamentais, então uma terapia combinada de ISRS com TCC pode ser considerada por um especialista (por exemplo, psiquiatra infantil e de adolescentes).

As evidências sugerem que a combinação de TCC e sertralina pode ser superior à TCC ou à sertralina isoladamente em uma amostra mista de crianças e adolescentes com transtornos de ansiedade.[67][68][69] Uma grande revisão sistemática que avaliou a segurança de medicamentos psicotrópicos em crianças e adolescentes constatou que a fluoxetina emergiu como uma opção relativamente segura nessas faixas etárias.[70]

Monitore rigorosamente os pacientes tratados com ISRS em relação a alterações emocionais e comportamentais que possam indicar potencial para dano, incluindo pensamentos suicidas e início ou agravamento de eventos adversos do tipo agitação.

Recomenda-se o encaminhamento a um profissional de saúde mental especializado em TCC. A TCC pode ser ministrada individualmente, em grupos, presencialmente, virtualmente e com ou sem os pais.[81] As intervenções em grupo podem ser uma forma mais custo-efetiva e eficiente de prestar cuidados, e as oportunidades de exposição e apoio social inerentes às modalidades de grupo também podem ser vantajosas.[78][81]

O tratamento de TCC normalmente deve durar pelo menos 12 semanas, embora diferentes programas de TCC possam variar.[62]

Os ganhos observados com a TCC parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

Opções primárias

sertralina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fluoxetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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Transtorno da ansiedade social

Algoritmo de tratamento

adultos: sem comorbidade

psicoterapia

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Opções primárias

Opções secundárias

benzodiazepínico

Opções primárias

Opções secundárias

benzodiazepínico

Opções primárias

Opções secundárias

inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

Opções primárias

gabapentina ou pregabalina

Opções primárias

antidepressivos alternativos

Opções primárias

adultos: com comorbidades

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Opções primárias

Opções secundárias

psicoterapia

inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

Opções primárias

psicoterapia

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Opções primárias

Opções secundárias

psicoterapia

benzodiazepínico

Opções primárias

Opções secundárias

psicoterapia

inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

Opções primárias

psicoterapia

encaminhamento para psiquiatra

tratamento de desintoxicação ou contra dependência química

psicoterapia

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Opções primárias

Opções secundárias

crianças e adolescentes

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Opções primárias