Abordagem

O tratamento do câncer laríngeo é orientado pelo estádio TNM. As modalidades incluem ressecção cirúrgica, radioterapia, quimioterapia ou qualquer combinação dessas modalidades.[1]​ As metas da terapia são erradicar o câncer com preservação do órgão. Embora os tumores glóticos e supraglóticos sejam subsítios patológicos distintos, o tratamento desses tumores é semelhante. Neste tópico, os tumores glóticos e supraglóticos são discutidos em conjunto e as diferenças são destacadas, quando apropriado. A fonoterapia é apropriada após a cirurgia, radioterapia, quimiorradioterapia ou qualquer combinação dessas modalidades.[1]​ Todos os pacientes devem ser rastreados para disfagia durante a ingestão, os ciclos de tratamento e a sobrevida. Existem ferramentas validadas para avaliação da disfagia.[41]

Tumores glóticos e supraglóticos: T1 e T2

O tratamento de tumores T1 e T2 N0 M0 envolve modalidade única com cirurgia ou radioterapia.[1]​ A cirurgia poupadora da laringe (por exemplo, ressecção endoscópica a laser, cirurgia robótica transoral, laringofissura, cordectomia, laringectomia parcial vertical) ou radioterapia são igualmente efetivos em termos de controle tumoral e de sobrevida.[42]​ A dissecção do pescoço é geralmente realizada em associação com a cirurgia nos tumores supraglóticos T1-T2 N0 M0, embora alguns pacientes possam optar por não fazer uma dissecção do pescoço para os tumores T1 N0 M0. A dissecção do pescoço também pode ser necessária em associação com a cirurgia em certos tumores glóticos T1-T2 N0 M0.[1]

Em tumores glóticos, a cirurgia com preservação da laringe apresentou taxas de controle de câncer local que variam de 86% a 98% e uma taxa de sobrevida doença-específica a 5 anos de 92% a 97%.[43][44]​ Embora os dados variem, a cirurgia com preservação da laringe ou a radioterapia para o tratamento dos cânceres laríngeos T1 e T2 mostram taxas de sobrevida similares.​[45][46]​ Em mãos experientes, a ressecção endoscópica de lesões T1 demonstrou produzir melhores desfechos que a radioterapia definitiva.[46] No entanto, uma revisão sistemática de 2021 mostrou desfechos de voz semelhantes entre a cirurgia e a radioterapia.[42]​ O tratamento de modalidade única do câncer laríngeo T1 com radioterapia tem uma taxa de sobrevida similar à da cirurgia. Para o carcinoma in situ, a ressecção endoscópica é preferencial, se possível.[1]​ Para os pacientes com características adversas à patologia final (ou seja, margens próximas ou positivas, extensão extranodal, etc.), a terapia adjuvante também é recomendada.

Em tumores supraglóticos, a cirurgia por via aberta ou endoscópica é comparável à radioterapia isoladamente, embora haja relatos de que a cirurgia por via aberta apresente uma maior taxa de controle local.[46] Para os pacientes com cânceres T1 e T2, a cirurgia transoral com microlaser ou a cirurgia robótica transoral devem ser oferecidas sempre que possível como opções de tratamento de tratamento, além da cirurgia por via aberta, outras cirurgias preservadoras da laringe e radioterapia.[1]​ Não há evidências suficientes para determinar se as técnicas cirúrgicas endoscópicas são superiores à radioterapia, mas os desfechos vocais e de qualidade de vida da radioterapia e da cirurgia transoral a laser parecem ser equivalentes.[47][48][49]

Pacientes com tumores T1 ou T2 e estadiamento N1-N2c M0 (N1M0, N2aM0, N2bM0 ou N2cM0) apresentam lesões invasivas mais profundas, com metástases em linfonodos regionais ≤6 cm em tamanho, mas ausência de metástases à distância. A cirurgia da laringe (com laringectomia parcial ou total) ou radioterapia, ou quimioterapia e radioterapia concomitantes é recomendada.[1] A cisplatina ou a carboplatina podem ser administradas com ou sem fluoruracila.[1]​ Nos casos de toxicidade excessiva, os pacientes podem ser tratados com o anticorpo monoclonal cetuximabe. O cetuximabe se liga especificamente ao receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), expresso nos tecidos epiteliais, e inibe o crescimento das células tumorais que expressam o EGFR. A quimioterapia adjuvante pode ser usada no pós-operatório para certas características tumorais não favoráveis (por exemplo, invasão angiolinfática ou perineural, disseminação extracapsular).[50]

A dissecção do pescoço é recomendada para os pacientes que se submetem à laringectomia previamente à radioterapia ou quimiorradioterapia adjuvantes. Uma revisão sistemática usando um ponto de corte de 5 para o número necessário para tratar forneceu recomendações sobre o nível de linfonodos apropriado para dissecção.[51]

Tumores glóticos e supraglóticos: T3 (N0-N2c M0)

O tratamento dos tumores T3 (N0-N2c M0) envolve quimioterapia e radioterapia concomitantes ou cirurgia. Os pacientes com estadiamento N0-N2c M0 têm ausência de metástases em linfonodos regionais ou à distância (N0M0) ou metástases em linfonodos regionais ≤6 cm em tamanho, mas ausência de metástases à distância (N1M0, N2aM0, N2bM0 ou N2cM0). A laringectomia parcial ou a laringectomia total podem ser utilizadas a depender da localização e do tamanho do tumor; a laringectomia parcial permite a preservação da fala e da função de deglutição em casos altamente selecionados.[44] A escolha entre cirurgia e quimiorradioterapia concomitante para pacientes com tumores T3 primários permanece controversa.[52][53]​ A quimiorradioterapia tem a vantagem de permitir uma melhor preservação da fala e da função de deglutição se a opção alternativa exigir uma laringectomia total. No entanto, um estudo de coorte observacional prospectivo de mais de 7000 pacientes do National Cancer Database constatou que, em pacientes com câncer laríngeo T3, aqueles tratados com quimiorradioterapia tiveram um aumento significativo do risco de morte comparados com os tratados com laringectomia total (razão de riscos = 1.18; P=0.03).[52] Entretanto, foi demonstrado que o uso isolado de radiação é inferior às terapias acima mencionadas para tumores T3 e T4.[52][54][55]

A cisplatina (preferencial) ou a carboplatina podem ser administradas com ou sem fluoruracila.[1]​ Em casos de toxicidade excessiva, os pacientes podem ser tratados com o anticorpo monoclonal cetuximabe. A adição de cetuximabe à cisplatina em combinação com radiação não melhora o desfecho em comparação com radiação associada à cisplatina isoladamente.[56] De maneira similar, a radiação fracionada alterada associada à cisplatina não oferece vantagem em relação à quimiorradiação com cisplatina.[57]

Outras opções de quimioterapia para tumores T3 a serem administradas simultaneamente com a radioterapia incluem:[1][58]

  • Fluoruracila/hidroxiureia

  • Carboplatina/paclitaxel

  • Cisplatina/paclitaxel

  • Docetaxel

  • Docetaxel/cetuximabe.

A dissecção do pescoço é recomendada para doença local persistente após quimiorradioterapia e em pacientes que se submetam à laringectomia com pescoço clinicamente positivo.[51] No entanto, o papel da dissecção do pescoço após quimiorradioterapia permanece controverso.[59]

A quimioterapia adjuvante pode ser usada no pós-operatório para certas características tumorais não favoráveis (por exemplo, margens positivas, linfonodos >4, disseminação extracapsular).[50] Consulte o protocolo clínico especialista para obter mais informações sobre diretrizes de dosagens.

O controle locorregional e a preservação da laringe demonstraram ser melhores com a quimiorradiação concomitante em comparação com quimioterapia de indução seguida de radioterapia ou comparada com a radioterapia isoladamente.[60] No entanto, a quimioterapia de indução, com manejo baseado na resposta, continua sendo uma opção para todos os cânceres glótico e supraglótico, exceto T1-T2 N0.[1]

Tumores glóticos e supraglóticos: T4 ou N3 ou M1, adequados para tratamento definitivo

Pacientes com estadiamento N3 têm metástases em linfonodos regionais >6 cm. Pacientes com estadiamento M1 têm metástases à distância. O tratamento envolve quimioterapia e radioterapia concomitantes ou cirurgia. A dissecção do pescoço e radioterapia adjuvante (pós-operatória) também podem ser necessárias. Para a doença M1, a cirurgia geralmente não é o tratamento de primeira linha.

A quimiorradioterapia e a cirurgia são igualmente efetivas quando não há envolvimento de cartilagens. A laringectomia total é preferencial à quimioterapia e radioterapia concomitantes quando há envolvimento de cartilagens.​[61] Em casos de invasão da cartilagem, margens positivas ou próximas, múltiplos linfonodos cervicais positivos ou extensão extracapsular da doença, é recomendada quimiorradioterapia adjuvante (pós-operatória). A dissecção do pescoço após quimiorradioterapia é recomendada para doença do pescoço persistente e em pacientes que se submeteram à laringectomia com pescoço clinicamente positivo.[51] No entanto, o papel da dissecção do pescoço após quimiorradioterapia em pescoço N0 permanece controverso.[59] Foi demonstrado um bom controle local após laringectomia parcial por via aberta em pacientes com câncer laríngeo recorrente após radioterapia, embora a técnica não seja amplamente praticada nesse contexto.[62]

A escolha dos agentes quimioterápicos para pacientes em tratamento definitivo é a mesma que para os tumores T3.[1] A quimiorradioterapia adjuvante pode ser usada no pós-operatório para certas características tumorais não favoráveis (por exemplo, invasão angiolinfática ou perineural, disseminação extracapsular).[50]

O esquema preferencial recomendado nas diretrizes americanas é a cisplatina em alta dose ou uma combinação de carboplatina associada a fluoruracila. Outros esquemas recomendados incluem cisplatina semanal ou carboplatina associada a paclitaxel. Além disso, as diretrizes americanas recomendam os seguintes esquemas como potencialmente úteis: uma combinação de fluoruracila associada a hidroxiureia; cetuximabe; ou uma combinação de cisplatina associada a fluoruracila ou paclitaxel.[1] Embora estudos mostrem que a radioterapia combinada com cetuximabe seja superior à radioterapia isoladamente, nenhum estudo controlado e randomizado comparou o uso de cetuximabe com cisplatina no câncer laríngeo.[63][64]A imunoterapia com pembrolizumabe ou nivolumabe também pode ser recomendada para os pacientes com tumores irressecáveis.[1]

O controle locorregional e a preservação da laringe demonstraram ser melhores com a quimiorradiação concomitante em comparação com quimioterapia de indução seguida de radioterapia ou comparada com a radioterapia isoladamente.[60]

Alguns pacientes com metástases limitadas na apresentação inicial podem ser candidatos à cirurgia, quimioterapia e radioterapia concomitantes ou radioterapia isolada.[1]

Alguns pacientes com tumores T4 irressecáveis, mas sem metástases, podem ser candidatos a quimioterapia e radioterapia concomitantes ou quimioterapia de indução seguida por radioterapia ou radioterapia isolada.[1] Se a capacidade funcional do paciente for desfavorável, ele pode receber radioterapia paliativa, terapia sistêmica com agente único, ou os melhores cuidados de suporte possíveis.[1]

Tumores glóticos e supraglóticos: T4 ou N3 ou M1, não adequados para tratamento definitivo, mas candidatos para terapia sistêmica

Os pacientes com doença irressecável ou metastática e sem opções de cirurgia ou radioterapia podem, no entanto, ser candidatos à terapia sistêmica. A capacidade funcional de um paciente pode limitar as opções sistêmicas disponíveis para ele. Aqueles com um escore mais alto do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (ou seja, >2) terão que ponderar os riscos e benefícios da toxicidade do tratamento. Os esquemas terapêuticos de primeira linha recomendados pelas diretrizes americanas incluem:[1][37]​​​​

  • Primeira linha

    • Pembrolizumabe com um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e fluoruracila

    • Monoterapia com pembrolizumabe (para tumores que expressam o ligante de morte celular programada 1 [PD-L1] com um escore positivo combinado [CPS] ≥1).

  • Linha subsequente (se não usada anteriormente)

    • Nivolumabe (se a progressão da doença durante ou após a terapia com platina)

    • Pembrolizumabe (se houver progressão da doença durante ou após a terapia com platina).

Outros esquemas terapêuticos de primeira linha e linha subsequente recomendados incluem terapia combinada ou agentes únicos. As opções para terapia combinada incluem:[1]

  • Cetuximabe com um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e fluoruracila

  • Cisplatina com cetuximabe

  • Um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) com docetaxel ou paclitaxel

  • Cisplatina com fluoruracila

  • Um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) com docetaxel e cetuximabe

  • Um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) com paclitaxel e cetuximabe

  • Pembrolizumabe com um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e docetaxel

  • Pembrolizumabe com um composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e paclitaxel.

As opções de agente único incluem:[1]

  • Cisplatina

  • Carboplatina

  • Paclitaxel

  • Docetaxel

  • Fluoruracila

  • Metotrexato

  • Cetuximabe

  • Capecitabina

  • Afatinibe (somente linha subsequente, se houver progressão da doença durante ou após a terapia com platina).

Tumores subglóticos

Os tumores primários da subglote são extremamente raros, resultando em dados limitados e uma ausência de diretrizes gerais. O tratamento desses tumores deve ser discutido em um conselho multidisciplinar de tumores e pode ser tratado com quimiorradiação ou por laringectomia total e cirurgia com dissecção do pescoço (incluindo tireoidectomia) seguida por radioterapia com ou sem quimioterapia.

Tratamento não é eficaz ou apropriado

Os pacientes para os quais nenhuma opção de tratamento tiver sido efetiva ou que não forem candidatos à terapia devem receber cuidados de suporte.

A quimioterapia pode ser usada em terapia combinada ou como agentes únicos em circunstâncias paliativas. Além disso, os pacientes com câncer avançado que não são candidatos à quimioterapia sistêmica podem, no entanto, se beneficiar da imunoterapia ou de terapias direcionadas a moléculas, que podem aliviar os sintomas e/ou melhorar a qualidade de vida com menos efeitos adversos do que a quimioterapia citotóxica.[65]

Recorrência

O exame físico, incluindo laringoscopia, é o mais importante para detectar a recorrência.

Exames de imagem e exames físicos são vitais quando há suspeita de recorrência ou persistência do câncer. Várias modalidades de imagem estão disponíveis, mas todas requerem biópsia para um resultado definitivo.[66] A cirurgia de resgate é o padrão de tratamento em pacientes com doença recorrente considerada ressecável e que são elegíveis clinicamente para cirurgia.[67]​ A re-irradiação pós-operatória pode ser considerada. Nos pacientes re-irradiados com objetivo de cura, geralmente é adicionada quimioterapia ou imunoterapia.​[37][67]​

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