Abordagem
Uma história focada e o exame físico podem identificar a neoplasia maligna laríngea em pacientes com rouquidão, faringite, disfagia, odinofagia (deglutição dolorosa), otalgia e massa cervical. O atraso no diagnóstico aumenta moderadamente o risco de mortalidade por neoplasias de cabeça e pescoço.[32]
História
Os fatores de risco para câncer laríngeo incluem o tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas, DRGE e refluxo biliar, radioterapia prévia no pescoço, história de displasia das pregas vocais, e uma história familiar de câncer laríngeo. Uma documentação abrangente e a quantificação do consumo de tabaco devem ser incluídas na avaliação do risco.
Os pacientes frequentemente se apresentam com um início insidioso de rouquidão, faringite, disfagia, odinofagia (deglutição dolorosa), otalgia e massa cervical.[33] Uma laringite crônica que dure >3 semanas deve ser encaminhada a um especialista.
Pacientes com câncer laríngeo que envolva as pregas vocais verdadeiras (câncer glótico) podem tornar-se sintomáticos com alterações fônicas e buscar atendimento médico mais cedo que pacientes com câncer supraglótico. Isso geralmente ocorre por causa dos sintomas mais óbvios de alteração vocal, que ocorre mesmo com pequenas alterações na morfologia das pregas vocais. Em geral, pacientes com câncer supraglótico apresentam primeiro uma faringite persistente e odinofagia (deglutição dolorosa). Metástases no pescoço são mais comuns em pacientes com câncer supraglótico. Eles podem buscar atendimento médico para uma massa cervical (metastática) antes de apresentar rouquidão ou disfagia.
Exame físico
Uma voz arquejante e rouca ou uma condição afônica sugere a presença de câncer laríngeo e pode ser aparente na avaliação inicial do paciente. Caquexia, perda de peso e sofrimento generalizado são sinais de doença avançada.
Os sinais de câncer laríngeo incluem (por sistema de órgãos):
Orelha: otalgia (por exemplo, efusão na orelha média).
Cavidade oral e orofaringe: massas ou leucoplasia da parede posterior da faringe, pilares tonsilares, amígdalas e palato, superfícies da língua oral, soalho da boca e base da língua.
Entrada da laringe: lesões das pregas vocais, pregas ariepiglóticas e extensão local do tumor. Um espelho de mão e uma lanterna podem proporcionar uma visão excelente da base da língua e da laringe. Uma laringoscopia indireta também permite a avaliação imediata de lesões óbvias que envolvam a glote. O carcinoma de células escamosas de laringe pode aparecer como uma irregularidade, eritroplasia ou leucoplasia na mucosa. O exame de muitas pessoas é limitado por um forte reflexo faríngeo.
Pescoço: linfonodos ou massas cervicais (observando tamanho aproximado, localização, mobilidade e grau de firmeza), crepitação laríngea (a ausência pode indicar um estádio mais avançado de câncer), nódulos ou massas palpáveis na parótida ou tireoide.
Pulmões: estridor (bifásico, inspiratório e expiratório), murmúrio vesicular diminuído (sugere pneumonia, especialmente quando há suspeita de aspiração). A dificuldade do paciente para respirar em repouso, enquanto fala e em posição supina deve ser observada. Pacientes que pareçam confortáveis na posição ereta podem ter dispneia significativa na posição supina. Em casos avançados, as vias aéreas podem estar comprometidas.
Coração: instabilidade hemodinâmica pode estar presente (por exemplo, fístula vascular-aerodigestiva catastrófica).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Massa irregular da cartilagem aritenoide esquerda e pregas ariepiglóticas, e mucosa da cartilagem aritenoide direitaDo acervo da Dra. Amy Chen, Emory University; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pequena massa esbranquiçada no terço anterior da prega vocal verdadeira à esquerdaDo acervo da Dra. Amy Chen, Emory University; usado com permissão [Citation ends].
Laboratório
A aspiração por agulha fina (AAF) é indicada para pacientes com massa cervical palpável.[1] A análise citológica do aspirado pode frequentemente confirmar o diagnóstico de carcinoma de células escamosas, bem como de outras neoplasias malignas. Um resultado negativo não descarta câncer. A biópsia de achados laríngeos ao exame inicial geralmente é deixada a cargo do especialista e é precedida por uma investigação radiográfica formal. A visualização direta de uma lesão laríngea é altamente sugestiva de câncer laríngeo, mas o diagnóstico deve ser confirmado por biópsia tecidual.
Exames por imagem
Na suspeita de malignidade laríngea, uma tomografia computadorizada (TC) do pescoço com contraste é indicada.[1] O ideal é que esse exame seja realizado antes da biópsia, para limitar o fator de confundimento do edema após biópsia. A TC do pescoço com contraste é essencial no estadiamento completo de câncer laríngeo. O contraste intravenoso permite melhor distinção entre planos de tecidos moles normais e anormais.[34] Os cortes devem ser mais finos que 2.5 mm. Os linfonodos suspeitos e a invasão da cartilagem são avaliados com mais facilidade por TC que pelo exame físico ou por ressonância nuclear magnética.
A tomografia por emissão de pósitrons (PET)-TC de corpo inteiro é mais sensível que a TC na detecção de metástases nodais e à distância, e é indicada em pacientes com tumores de grau superior (estádio nodal T3-T4 primário ou ≥N1).[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando tumor em massa invadindo a asa da cartilagem tireoideDo acervo da Dra. Amy Chen, Emory University; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Extensa e volumosa massa transglótica e aumento da captação em tomografia por emissão de pósitrons (PET) (amarelo/laranja brilhante)Do acervo da Dra. Amy Chen, Emory University; usado com permissão [Citation ends].
Normalmente, a TC torácica (com ou sem contraste) acompanha a TC do pescoço, pois o sítio mais comum de metástases das neoplasias de cabeça e pescoço são os pulmões.
Exames especializados
A endoscopia flexível permite avaliação rápida e simultânea de patologia laríngea e das vias aéreas superiores. A laringoscopia com fibra óptica flexível (geralmente realizada por otorrinolaringologista) identifica áreas de leucoplasia, eritroplasia, ulceração, massa, necrose ou sangramento. O grau de obstrução das vias aéreas também pode ser avaliado. 'A endoscopia flexível também é necessária para acompanhamento adequado dos pacientes com câncer laríngeo.
Técnica: a cavidade nasal que é subjetivamente mais patente é tratada com descongestionante tópico e spray anestésico. Um laringoscópio de fibra óptica flexível é passado pela cavidade nasal para avaliar o seguinte: nasofaringe, orofaringe, base da língua, valécula, superfícies valecular e laríngea da epiglote, pregas ariepiglóticas, mucosa da cartilagem aritenoide, seios piriformes, falsas pregas vocais, pregas vocais verdadeiras e, se devidamente anestesiada, a subglote. Pede-se ao paciente para vocalizar, e a mobilidade das pregas vocais é avaliada.
Uma videoestroboscopia rígida da laringe (geralmente realizada por otorrinolaringologista ou patologista da fala) é preferencial para avaliar o movimento vibratório das pregas vocais verdadeiras e identificar patologia menor subjacente às pregas vocais. Ela é menos útil na avaliação de tumores volumosos.
Técnica: um telescópio rígido de 70° é introduzido na entrada da laringe através da cavidade oral enquanto a língua é retraída anteriormente de forma suave. Pede-se ao paciente para respirar pela boca.
A endoscopia rígida com biópsia sob anestesia geral com relaxamento permanece o método preferencial para avaliar completamente achados laríngeos e patologia. Um telescópio rígido com lentes de aumento pode ser usado para apreciar de uma forma mais apurada detalhes mais finos e anormalidades sutis. Uma pinça para biópsia é passada pelo laringoscópio para obter os espécimes da biópsia. A patologia de cortes de congelamento durante o procedimento é útil para verificar se foi obtido tecido suficiente para fins de diagnóstico. Telescópios retos (0°) e angulados (70°) são úteis para determinar o tamanho e a extensão de um tumor, particularmente no caso de câncer subglótico.
Técnica: com as vias aéreas protegidas e anestesia geral induzida, procede-se à palpação cuidadosa do pescoço, cavidade oral e orofaringe. O exame é muito mais completo sob anestesia. A dentição maxilar é protegida com um protetor bucal (ou gaze úmida em pacientes edêntulos). O laringoscópio rígido é introduzido na cavidade oral para examinar a cavidade oral, amígdalas, parede posterior da faringe, base da língua, valécula, epiglote, pregas ariepiglóticas, mucosa da cartilagem aritenoide, seios piriformes, mucosa pós-cricoide, falsas pregas vocais, pregas vocais verdadeiras e subglote.
Alguns centros fazem uso da endoscopia com fluorescência. Na endoscopia com autofluorescência, a mucosa é examinada sob luz de espectro estreito de uma lâmpada de arco de xenônio. Sob a lâmpada, a mucosa normal e as lesões benignas exibem uma autofluorescência verde típica (maior que 515 nm), enquanto as lesões cancerosas e pré-cancerosas exibem perda da autofluorescência, resultando em uma cor vermelho-violeta. Na endoscopia de fluorescência induzida, ácido delta-aminolevulínico exógeno é aplicado nos tecidos 2 horas antes da endoscopia, sendo preferencialmente captado e metabolizado pelas células tumorais, que exibem uma fluorescência vermelho-alaranjada (em contraste com o azul do tecido normal, sob luz filtrada azul). A endoscopia de autofluorescência pode ser particularmente útil para diagnóstico precoce de câncer laríngeo e respectivas lesões precursoras. A endoscopia de fluorescência induzida pode ser mais adequada para detectar doença recorrente após a cirurgia inicial.[35]
O câncer laríngeo impõe preocupações significativas quanto à proteção das vias aéreas. Em pacientes em que haja preocupações de obstrução significativa das vias aéreas, uma traqueostomia realizada com o paciente consciente pode ser considerada antes da avaliação endoscópica sob anestesia geral. O otorrinolaringologista deve coordenar e trabalhar estreitamente com o anestesiologista nesta circunstância.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Massa irregular da cartilagem aritenoide esquerda e pregas ariepiglóticas, e mucosa da cartilagem aritenoide direitaDo acervo da Dra. Amy Chen, Emory University; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pequena massa esbranquiçada no terço anterior da prega vocal verdadeira à esquerdaDo acervo da Dra. Amy Chen, Emory University; usado com permissão [Citation ends].
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