Diagnósticos diferenciais
Síncope ortostática (síndromes de síncope por intolerância ortostática ou postural)
SINAIS / SINTOMAS
História de desmaios com desidratação concomitante, medicamentos anti-hipertensivos ou uso de vasodilatadores, indivíduos idosos, frágeis ou que têm doenças subjacentes associadas a insuficiência autonômica.
Sintomas que são reproduzidos com a massagem do seio carotídeo (MSC) não são consistentes com síncope ortostática.
Investigações
Medição da pressão arterial (PA) ortostática: uma queda na PA (geralmente >50 mmHg sistólica), associada a sintomas de síncope ou pré-síncope. O paciente pode apresentar a hipotensão imediatamente após ficar em posição ortostática ou ela pode evoluir durante os 3-5 minutos subsequentes à postura ereta imóvel. Particularmente, essa observação pode não ser reproduzida com confiabilidade, principalmente em idosos. Medições ambulatoriais repetidas ou depois de 24 horas podem ser necessárias para elucidar esse diagnóstico.
Teste da mesa inclinável: hipotensão ortostática.
Bradicardia
SINAIS / SINTOMAS
A síncope é possível com longas pausas do nó sinoatrial ou frequências cardíacas muito baixas.
Ocorre em virtude da hipoperfusão cerebral induzida por bradicardia, principalmente no contexto de disfunção ventricular esquerda (VE).
Comum em pacientes com bloqueio atrioventricular total e ritmo de escape ventricular muito lento com disfunção ventricular esquerda e em pacientes com bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau.
Investigações
ECG: pode mostrar bradicardia sinusal com ou sem arritmia sinusal, bloqueio AV com escape juncional ou ventricular, doença do sistema His-Purkinje, bradicardia e bloqueio AV em um quadro de infarto do miocárdio; podem ocorrer profundas inversões da onda T através do precórdio indicativas de um evento neurológico, juntamente com bradicardia sinusal.
Estudo eletrofisiológico: pode ser útil em alguns casos, mas os achados geralmente são inespecíficos. Pode mostrar medição quantitativa de disfunção do nó sinusal, do nó AV ou do sistema His-Purkinje.
Bradicardia: distúrbios da condução AV
SINAIS / SINTOMAS
Um bloqueio atrioventricular (AV) paroxístico ou persistente pode causar bradicardia grave e, portanto, acarretar síncope.
Investigações
ECG: o paciente pode ter bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo 2, bloqueio AV de terceiro grau ou bloqueio de ramo alternante direito e esquerdo; outras observações que sugerem um distúrbio da condução AV como causa de síncope, mas são mais bem considerados como sendo somente evidências indiretas, incluem 1) bloqueio bifascicular (bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio de ramo direito com bloqueio fascicular anterior esquerdo ou posterior esquerdo), 2) bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo 1 em idosos (geralmente definidos como >70 anos).
Telemetria ambulatorial cardíaca móvel: fornece monitoramento por ECG em longo prazo e, portanto, aumenta a probabilidade de detecção de anormalidade no ECG (isto é, bloqueio AV, possivelmente transitório) se uma arritmia for a causa dos sintomas.
Monitor de evento eletrocardiográfico implantável: mostra evidências de bloqueio AV.
Testes eletrofisiológicos (EF): na ausência de uma correlação direta sintoma-arritmia, pode ser feito um diagnóstico provisório em caso de pausas ventriculares com duração >3 segundos quando o paciente estiver acordado ou se for descoberto bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo 2 ou de terceiro grau (isto é, completo ou de alto grau). No contexto de apenas bloqueio bifascicular ou retardo inespecífico na condução intraventricular, o estudo EF invasivo pode ser útil. Por outro lado, esses pacientes muitas vezes também têm cardiopatia estrutural subjacente; portanto, é igualmente importante procurar anormalidades de condução e suscetibilidade a taquiarritmias.
Taquicardias supraventriculares
SINAIS / SINTOMAS
Frequência cardíaca muito rápida; raramente causa um período suficiente de hipotensão prolongada para causar síncope. Os pacientes podem se queixar de pré-síncope.
Associada com volemia circulatória reduzida (isto é, desidratação relativa), postura ereta, presença de cardiopatia estrutural (principalmente com fração de ejeção reduzida ou obstrução valvar ou outra obstrução significativa do fluxo de saída) e reflexos anormais da vasculatura periférica.
Investigações
ECG: mostra variabilidade da frequência cardíaca e alternância da onda T em microvolts.
Monitoramento por Holter, monitorização de eventos eletrocardiográfico ou estudos eletrofisiológicos: podem demonstrar achados de taquicardias supraventriculares.
Taquicardia ventricular (TV)
SINAIS / SINTOMAS
Geralmente ocorre no contexto de cardiopatia isquêmica, valvopatia cardíaca ou certas cardiomiopatias dilatadas que podem acarretar hipotensão sintomática; TV em cardiomiopatias obstrutivas e displasia arritmogênica do ventrículo direito podem causar síncope; a TV torsades de pointes é um aspecto característico de síndromes do QT longo, em que a arritmia pode ser muito rápida e, frequentemente, autolimitada.
Investigações
ECG: mostra complexo QRS largo (≥120 milissegundos), frequência cardíaca >120 bpm que perdura por ≥3 batimentos, remitindo espontaneamente em <30 segundos.
Ecocardiografia: mostra função ventricular esquerda comprometida, evidências de cardiopatia estrutural ou cardiomiopatia hipertrófica ou idiopática.
Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS)
SINAIS / SINTOMAS
A TVNS é um achado comum durante a avaliação de síncope (por Holter ou por monitoramento com ECG ambulatorial com duração estendida), mas diagnosticamente é um achado muito menos específico que a TV sustentada.
Investigações
ECG: mostra complexo QRS largo (≥120 milissegundos), frequência cardíaca >120 bpm que perdura por ≥3 batimentos, remitindo espontaneamente em <30 segundos.
Ecocardiografia: ausência de doença cardíaca estrutural.
A presença isolada de TVNS, particularmente na ausência de cardiopatia estrutural evidente ou de evidências eletrocardiográficas de uma canalopatia, não deve ser considerada um diagnóstico causador. Entretanto, se ocorrer hipotensão na TVNS durante o estudo eletrofisiológico ou se a TV monomórfica sustentada for reproduzida por indução, parece provável existir uma base para a síncope.[5]
Bradicardia ou taquicardia: disfunção do nó sinusal
SINAIS / SINTOMAS
Tontura, fraqueza, palpitações, dispneia, angina; bradicardia; a MSC provoca uma pausa sinusal >3 segundos; a frequência cardíaca não se altera com a manobra de Valsalva.
Investigações
ECG: mostra pausas sinusais >3 segundos.
Monitoramento com Holter: indica pausas sinusais >3 segundos, que indicariam bradicardia ou síndrome de taquicardia-bradicardia. Usado para pacientes com sintomas paroxísticos.
Monitor de evento eletrocardiográfico: mostra pausas sinusais >3 segundos, que indicariam bradicardia ou síndrome de taquicardia-bradicardia. Usado para pacientes com sintomas paroxísticos.
Estudo eletrofisiológico: mede o tempo de recuperação do nó sinusal por supressão por hiperestimulação do nó sinusal e o tempo de condução sinoatrial.
Síndromes coronarianas agudas (SCAs)
SINAIS / SINTOMAS
Dor torácica, palpitações, dispneia, fraqueza e tontura.
Pálido, diaforético; pode-se apresentar hipotensão arterial; a frequência cardíaca pode apresentar bradicardia ou taquicardia; terceira (B3) ou quarta (B4) bulhas audíveis; estase jugular se houver insuficiência do ventrículo direito decorrente de infarto do miocárdio da parede inferior; sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), como edema periférico e estertores bibasilares.
Investigações
ECG: pode mostrar elevação ou depressão do segmento ST, alterações dinâmicas da onda T.
Enzimas cardíacas: podem mostrar troponina e creatina quinase-MB elevadas.
Radiografia torácica: pode mostrar marcas alveolares aumentadas; cardiomegalia. O edema pulmonar provoca marcas alveolares aumentadas e pode ser provocado por isquemia secundária à SCA. A cardiomegalia sugere insuficiência cardíaca congestiva (ICC) concomitante.
Ecocardiografia: pode mostrar anormalidades da contratilidade da parede, diminuição da fração de ejeção.
Angiografia coronariana: pode mostrar obstrução vascular ou anormalidades coronarianas.
Dissecção aguda da aorta
SINAIS / SINTOMAS
Dor torácica e dorsalgia de natureza dilacerante; hipotensão; pulsos ou PA desiguais nos 2 braços; edema pulmonar agudo; sinal neurológico focal de fraqueza, disartria ou defeitos de nervos cranianos, se houver envolvimento das artérias carótidas.
Investigações
ECG: mostra alterações isquêmicas nas ondas ST e T. A isquemia cardíaca ocorre se houver dissecção inferior envolvendo as artérias coronárias.
Radiografia torácica: indicará mediastino alargado.
Ecocardiografia transesofágica: pode mostrar falso lúmen ou retalho na aorta ascendente ou descendente, regurgitação aórtica de início recente ou tamponamento pericárdico.
TC do tórax com contraste: pode mostrar falso lúmen ou retalho na aorta ascendente ou descendente.
Hipertensão pulmonar grave
SINAIS / SINTOMAS
Dispneia, fadiga, dor torácica, palpitações, edema de membros inferiores, terceira bulha cardíaca do lado direito, quarta bulha cardíaca do lado direito, regurgitação pulmonar, ictus paraesternal esquerdo palpável, estase jugular, edema periférico, cianose.
Investigações
Radiografia torácica: mostra marcações vasculares periféricas atenuadas (poda), sombras aumentadas da artéria pulmonar e opacificação do espaço retroesternal na incidência lateral.
Achados de hipertrofia ventricular direita no ECG: onda R alta e onda S pequena (proporção R/S >1) na derivação V1, complexo qR em V1, rSR' em V1, onda S grande e onda R pequena (proporção R/S <1) em V5 ou V6 ou um padrão S1S2S3; desvio do eixo para a direita: eixo de QRS do plano frontal médio >100°; aumento atrial direito: onda P ≥2.5 mm nas derivações II, III e aVF.
Embolia pulmonar
SINAIS / SINTOMAS
Tontura, dispneia, dor torácica pleurítica, taquicardia, taquipneia, hipotensão, hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar (P2), estase jugular, impulsão do ventrículo direito.
Investigações
ECG: mostra taquicardia sinusal; presença de S1, Q3 e T3; geralmente inespecífico.
Dímero D: inespecífico, se positivo; embolia pulmonar excluída, se negativo. Útil por seu valor preditivo negativo.
Radiografia torácica: mostra perfusão diminuída em um segmento da vasculatura pulmonar (sinal de Westermark) e/ou presença de derrame pleural.
Angiotomografia pulmonar: identifica qualquer trombo na circulação pulmonar.
Estenose aórtica
SINAIS / SINTOMAS
Dispneia ao esforço físico, angina, tontura e síncope; nos estágios avançados, evolui para insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (dispneia, dispneia paroxística noturna, edema periférico); sopro sistólico de ejeção áspero que se irradia para as carótidas, sopro mais alto na borda esternal esquerda e ao agachamento e mais baixo com Valsalva e exercícios isométricos; pulsação lenta em elevação; baixo volume carotídeo; B4 com frêmito sistólico; sinais de ICC (estertores pulmonares, edema de membros inferiores, estase jugular e hepatomegalia).
Investigações
ECG: mostra hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) e/ou infradesnivelamento do segmento ST decorrente de distensão do VE.
Radiografia torácica: indica cardiomegalia e/ou edema pulmonar. A estenose aórtica pode causar hipertrofia do VE e edema pulmonar.
Ecocardiografia: avalia a área da valva (gravidade da estenose), gradiente atrioventricular médio; hipertrofia do VE, fração de ejeção.
Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica
SINAIS / SINTOMAS
Sopro sistólico de ejeção (audível na extremidade inferior esquerda; acentuado pelo exercício e pela posição ortostática; atenuado pela posição supina ou de agachamento), dispneia, angina.
Investigações
ECG: mostra desvio do eixo para a esquerda e ondas Q proeminentes nas derivações inferior e lateral.
Ecocardiografia: mostra hipertrofia assimétrica do septo; movimento anterior sistólico do folheto da valva mitral anterior; inversão na relação E:A com disfunção diastólica; aumento atrial esquerdo.
Estudos eletrofisiológicos: mostram arritmias ventriculares induzíveis e/ou anormalidades de condução.
Cateterismo cardíaco: mostrará gradiente do trato de saída do ventrículo esquerdo (VE) aumentado diretamente relacionado à gravidade da obstrução e ao aumento das pressões de enchimento do VE.
Ataque isquêmico transitório (AIT) vertebrobasilar
SINAIS / SINTOMAS
Os AITs vertebrobasilares têm maior probabilidade que os AITs na distribuição da carótida de se apresentarem como episódios de síncope aparentes, mas, em geral, são extremamente raros. Além disso, AITs vertebrobasilares são geralmente marcados por outros sintomas (por exemplo, vertigem) indicativos de comprometimento da circulação posterior.
Investigações
RNM: mostra infarto do tronco encefálico.
Ultrassonografia com Doppler das carótidas: mostra estenose vertebrobasilar.
Tomografia computadorizada (TC) de crânio: tronco encefálico inadequadamente visualizado; pode apresentar alterações isquêmicas crônicas ou evidências de infarto prévio. Não é um teste sensível para detectar isquemia do tronco encefálico. Modalidade comumente usada devido à disponibilidade ampla e facilidade na detecção da hemorragia.
Angiografia por ressonância magnética (ARM): mostra estenose da artéria vertebrobasilar.
Roubo da subclávia
SINAIS / SINTOMAS
O roubo da subclávia é uma doença rara e uma causa muito rara de síncope. Os sintomas tendem a ocorrer quando os pacientes fazem exercícios usando o braço afetado, e a PA difere entre os dois braços. Em virtude de sua raridade, essa doença deve ser considerada somente após a eliminação de outras causas.
Investigações
Ultrassonografia duplex: mostra fluxo de sangue retrógrado na artéria vertebral.
Enxaqueca
SINAIS / SINTOMAS
Associada à enxaqueca da artéria basilar; a aura premonitória termina com perda da consciência de início lento; cefaleia occipital associada à diplopia, vertigem, zumbido, alterações visuais e síncope; forte associação com o ciclo menstrual; nenhum achado significativo no exame físico.
Investigações
RNM e ARM: devem ser normais e são usadas para excluir outras patologias.
Perda transitória da consciência não síncope
SINAIS / SINTOMAS
Essa categoria compreende, principalmente, três doenças: epilepsia e distúrbios metabólicos e endócrinos.
A epilepsia é predominada por movimentos anormais e padrões de comportamento complexos; crises epilépticas não dependem da postura e podem ocorrer enquanto o paciente está em posição supina; a epilepsia frequentemente é precedida por uma aura ou sensações estranhas, o que não é o caso na síncope verdadeira; depois de uma crise epiléptica, o paciente normalmente fica confuso ou pode ter uma fraqueza focal, ao passo que, depois de um episódio de síncope, o paciente imediatamente recupera suas faculdades físicas e mentais (embora possa se sentir fatigado). Convulsões do lobo temporal são a forma de epilepsia mais frequentemente confundida com síncope, pois elas podem mimetizar ou causar hipotensão e bradicardia reflexa.
Distúrbios metabólicos e endócrinos que podem causar uma perda transitória da consciência não síncope incluem diabetes, coma, hipoglicemia e hipercapnia.
Nos pacientes com epilepsia, um loop event recorder implantável pode identificar uma bradicardia ou assistolia como causa de síncope. Gravações de vídeo em smartphones realizadas por amigos e parentes podem ajudar a diferenciar entre uma síncope reflexa com movimentos tônico-clônicos e ataques epilépticos verdadeiros.[53]
Investigações
Eletroencefalograma interictal: pode estar normal.
Insuficiência adrenal, crise adrenal
SINAIS / SINTOMAS
Hiperpigmentação da pele, dor abdominal, hipotensão; relacionada a estressores, como cirurgia.
Investigações
Teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico e cortisol: deve ser interpretado por um especialista em endocrinologia.
Hipoglicemia diabética
SINAIS / SINTOMAS
Diabetes conhecido com sinais e/ou sintomas neuroglicopênicos e simpatoadrenais (irritabilidade, agitação, sudorese, tremores, palpitações, taquicardia, ansiedade, náusea, fome, palidez).
Convulsões e perda da consciência são sinais de hipoglicemia grave.
Investigações
Glicose sérica: baixa.
Hipoglicemia não diabética
SINAIS / SINTOMAS
Sinais e/ou sintomas neuroglicopênicos e simpatoadrenais (irritabilidade, agitação, sudorese, tremores, palpitações, taquicardia, ansiedade, náusea, fome, palidez).
Convulsões e perda da consciência são sinais de hipoglicemia grave.
Ausência de história de diabetes, mas pode haver outra afecção conhecidamente associada a hipoglicemia ou uso de medicação hipoglicemiante não diabética.
Investigações
Glicose sérica: baixa.
Convulsões
SINAIS / SINTOMAS
Movimentos espasmódicos prolongados, mordidas na língua, incontinência fecal ou urinária, período pós-ictal prolongado.
Investigações
Eletroencefalograma: mostra atividade epileptiforme ou uma anormalidade localizada focal.
Nível de prolactina: o resultado deve ser interpretado por um especialista em neurologia.
Ingestão de bebidas alcoólicas
SINAIS / SINTOMAS
Vômitos, marcha cambaleante, fala indistinta.
Investigações
Nível de álcool: alto ou positivo.
Acidente vascular cerebral (AVC)
SINAIS / SINTOMAS
Deficit neurológico focal, fala indistinta, redução prolongada da consciência.
Investigações
TC de crânio: mostra hipoatenuação (áreas escuras) do parênquima cerebral; perda da diferenciação entre substância branca/cinzenta e apagamento dos sulcos; hiperatenuação (áreas claras) em uma artéria indica um coágulo no interior do lúmen do vaso.
Ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica: mostra infarto isquêmico agudo.
Narcolepsia
SINAIS / SINTOMAS
Sonolência diurna excessiva apesar do sono adequado.
Investigações
Polissonografia noturna: muitas vezes mostra roncos, despertares frequentes, eficiência reduzida do sono, períodos do sono com movimento rápido dos olhos (REM) nos primeiros 20 minutos de sono e múltiplos despertares.
Teste de latência do sono: mostra latência do sono ≤8 minutos mais ≥2 episódios de sono REM precoce.
Cataplexia
SINAIS / SINTOMAS
Perda de tônus muscular, frequentemente desencadeada por fortes emoções, fala indistinta, dobrar de joelhos, sem perda da consciência.
Investigações
História do sono.
Actigrafia do sono.
Polissonografia.
Teste de latência do sono.
Todos devem ser interpretados por especialistas no campo relevante.
Pseudossíncope
SINAIS / SINTOMAS
Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de somatização e depressão maior podem se manifestar como síncope aparente; geralmente em jovens; nenhum problema cardíaco conhecido; episódios frequentes de síncope recorrente (chegando a muitos episódios por dia ou por semana); nenhum achado específico ao exame físico.
Investigações
Teste da mesa inclinável: negativo.
Eletroencefalograma com vídeo: o resultado deve ser interpretado por um especialista em neurologia.[43]
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