Abordagem
O tratamento eficaz do movimento paradoxal das pregas vocais (MPPV) começa e se baseia em uma abordagem de equipe abrangente no contexto de uma equipe multidisciplinar experiente e com os conhecimentos necessários. A equipe pode incluir o médico de atenção primária, um especialista em alergia/asma, um cardiologista, um pneumologista, um otorrinolaringologista, um fonoaudiólogo, um especialista em medicina esportiva, um psicólogo, um psiquiatra e/ou um gastroenterologista.
A combinação de tratamento comportamental, tratamento clínico do refluxo e da asma e aconselhamento (se indicado) tem uma alta taxa de êxito na eliminação dos ataques respiratórios paradoxais, mas o tratamento precisa ser adaptado para cada indivíduo, pois um plano de tratamento global para todos não é útil.[24]
Tratamento de emergência
Os indivíduos com MPPV não diagnosticado comparecem frequentemente no pronto-socorro com ataques respiratórios de início súbito, e muitas vezes são erroneamente diagnosticados com exacerbação aguda de asma. Geralmente esses pacientes apresentam as seguintes características:
Prescrição de altas doses de medicamentos para asma
Várias visitas ao pronto-socorro
História pregressa de intubação ou traqueotomia[83]
Contagem de imunoglobulina E (IgE) baixa e contagem de eosinófilos normal[76]
Queixas nasais com tomografia computadorizada (TC) dos seios da face negativa
Curvas de fluxo-volume inspiratório normais ou truncadas.[78]
O quadro do ataque respiratório agudo no MPPV é variável e definido de forma imprecisa pelo paciente. Pode incluir estridor inspiratório, sibilo (inspiratório ou bifásico), dispneia, pânico, incapacidade de inspirar profundamente e/ou tensão na garganta.
Para permitir a diferenciação entre o MPPV e uma exacerbação aguda de asma, pode-se proceder da seguinte forma:
Peça ao paciente para arquejar ou prender a respiração: os pacientes com ataque agudo de asma não conseguirão realizar nenhuma das duas tarefas, e a dificuldade para respirar poderá se intensificar, ao passo que os pacientes com MPPV provavelmente apresentarão uma melhora ao arquejarem.[21]
O tratamento imediato de um paciente que compareça ao pronto-socorro com estridor inspiratório é o seguinte:
Deve-se determinar a estabilidade do paciente com avaliação e suporte das vias aéreas, da respiração (monitoramento da frequência respiratória e da saturação de oxigênio, oxigênio em alta concentração >60%) e da circulação (monitoramento do pulso e da pressão arterial [PA]). O MPPV não causa tipicamente instabilidade; se houver instabilidade, deve-se levar em consideração outras possíveis condições.
Os pacientes com obstrução progressiva das vias aéreas devem receber o tratamento clínico de emergência apropriado conforme a unidade.[62][84]
Os pacientes estáveis, sem sinais de obstrução progressiva das vias aéreas nem insuficiência cardíaca ou outra insuficiência pulmonar, devem receber oxigênio para sentirem conforto, devem ser acalmados com tranquilização contínua e encorajamento positivo, e devem ser orientados a fazer exercícios de respiração (inspirar pelo nariz e expirar pela boca, e fungar repetidamente); essas medidas devem ser continuadas ininterruptamente até que o ataque respiratório cesse.
Os pacientes estáveis devem em seguida ser investigados com laringoscopia flexível para se confirmar e documentar a presença de MPPV.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Laringe normal: cor normal das pregas vocais e das estruturas circundantes, pregas vocais com bordos regularesDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reprodução do ataque respiratório: adução do complexo aritenoideo durante a inalaçãoDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Se as medidas acima fracassarem na remissão do ataque respiratório, pode ser administrado heliox por meio de uma máscara.[85] O heliox é uma mistura de oxigênio e hélio (nas proporções 20:80, 30:70 ou 40:60) que causa uma redução da turbulência do fluxo aéreo por meio do relaxamento da laringe, permitindo uma resolução rápida dos sintomas e da ansiedade.[21][86]
Se o paciente perder a consciência, as vias aéreas, a respiração e a circulação devem ser monitoradas rigorosamente, e deve haver suporte às vias aéreas prontamente disponível. Se os sinais vitais se agravarem ou se a saturação de oxigênio diminuir, o paciente deve receber o tratamento clínico de emergência apropriado conforme a unidade. Isso deverá suscitar a investigação de uma causa que não o MPPV.
A intubação deve ser evitada, pois no MPPV os ataques respiratórios são autolimitados.
Terapia comportamental
O fonoaudiólogo é considerado o profissional de saúde primário para manejo comportamental relacionado ao MPPV. Fonoaudiólogos possuem conhecimento e treinamento especializados em relação às vias aéreas laríngeas.[71][87][88]
A terapia de controle laríngeo tem como objetivo eliminar o comportamento respiratório adutor, a fim de abrir as vias aéreas. A finalidade do plano de tratamento é não apenas promover o relaxamento, mas também cultivar a percepção do feedback fisiológico sutil proporcionado pelo corpo. Para se obter êxito com o manejo comportamental dos ataques respiratórios, é necessário proporcionar aos pacientes uma compreensão clara do ataque respiratório, das suas causas e dos fatores desencadeantes, pois se o paciente não tiver confiança na sua própria capacidade de parar ou prevenir o ataque, a gravidade desse pode aumentar.
As metas do manejo comportamental incluem:
Aumento da autoconsciência da tensão muscular física: ensina-se ao paciente a reconhecer um aumento da tensão muscular no corpo e a iniciar um exercício respiratório de abdução antes que o ataque respiratório aumente até atingir uma situação assustadora
Aumentar a percepção do início de um ataque respiratório e das respostas fisiológicas aos fatores desencadeantes conhecidos
Retomada da respiração diafragmática após manejo bem-sucedido de um ataque agudo[65]
Tratamento do refluxo laringofaríngeo (RLF), ataques respiratórios, pigarro crônico e tosse
Prevenção de ataques futuros
Desviar a atenção do tratamento clínico[89]
Implementação de um programa de manutenção do comportamento.
Os pacientes com MPPV devido a um irritante específico, no qual a sensibilidade ao odor desencadeia a resposta laríngea típica do MPPV, podem considerar o próprio odor como sendo a causa dos sintomas. Nesses casos pode ser necessária uma terapia comportamental, para reduzir a resposta condicionada a odores específicos, e o paciente deve ser aconselhado a evitar ou minimizar a exposição a odores de produtos químicos.[90]
É possível também utilizar terapia comportamental para reduzir a resposta condicionada a outros fatores desencadeantes do MPPV, como exercício, ações como sentar, comer e dormir, irritantes transportados pelo ar (fumaça, perfume), temperaturas extremas e estresse.[3] Os pacientes com MPPV associado a um irritante específico devem ser submetidos também a testes de alergias para a identificação de possíveis alérgenos. Manter um diário pode ser útil para os indivíduos com baixa percepção de ataques respiratórios, fatores desencadeantes, dieta e estresse físico/psicológico, para ajudar a identificar possíveis fatores desencadeantes.[1]
O tratamento comportamental com o fonoaudiólogo deve incluir no mínimo 3 a 4 visitas para se obter o melhor desfecho. Se o paciente não apresentar resposta clínica após o manejo comportamental, poderá ser necessário um tratamento comportamental adicional com o fonoaudiólogo.
Como o estresse pode estar associado ao MPPV, os pacientes devem ser incentivados a procurar vias de alívio e controle do estresse. Tais vias podem incluir aconselhamento psicológico, exercício e modificação de um estilo de vida estressante.[65]
Como os atletas frequentemente apresentam ataques de MPPV em níveis muito altos de exercício físico ou durante competições, um retreinamento respiratório adicional pode ser efetuado no local do evento esportivo.
Uma avaliação dos padrões respiratórios durante o exercício no evento esportivo específico revela frequentemente áreas de tensão muscular na parte superior do corpo que contribuem para a tensão dos músculos laríngeos intrínsecos e extrínsecos.
Exercícios respiratórios baseados na atividade devem ser introduzidos a um ritmo lento e em seguida aumentados até serem eficazes no nível competitivo.
O envolvimento e a educação do técnico ou treinador e o manejo comportamental da condição ajudarão a obter um desfecho positivo.
As crianças podem precisar de uma terapia mais intensiva envolvendo:
Manejo comportamental frequente
Educação e envolvimento dos pais no plano de tratamento
Educação do pessoal de apoio na escola da criança sobre os sinais e sintomas de um ataque respiratório, e sobre como efetuar os encaminhamentos apropriados para diagnóstico e tratamento
Uma pessoa de contato na escola, como enfermeiro ou assistente em sala de aula, que possa ajudar a apoiar e orientar os exercícios de recuperação, conforme necessário.[65]
A ineficácia do tratamento e a diminuição da adesão do paciente, se evidentes, ocorrerão mais provavelmente durante o manejo comportamental.
Os pacientes sem uma boa compreensão do MPPV e da eficácia dos exercícios respiratórios podem não seguir o plano de tratamento recomendado e, portanto, podem não obter qualquer benefício durante um ataque respiratório.
Alguns pacientes precisarão de várias sessões de tratamento com o fonoaudiólogo para criar um programa individualizado bem-sucedido.
Os pacientes precisam dedicar tempo e esforço para desenvolver a percepção pessoal e se envolver ativamente nos planos comportamentais concebidos para melhorar a função laríngea e diminuir ou eliminar as irritações laríngeas e os comportamentos prejudiciais.
Um indivíduo com baixa autopercepção pode precisar de orientação adicional para identificar os fatores desencadeantes e a tensão muscular física.
Biofeedback visual
Uma das medidas mais importantes para ajudar os pacientes a compreenderem o problema do MPPV e como eles poderão controlar o ataque é oferecer biofeedback durante a visualização laríngea diagnóstica.[65] Isso deve ser feito com todos os pacientes com MPPV.
Um exercício respiratório de abdução, que consiste em uma inspiração profunda pelo nariz seguida de uma exalação de 3 a 10 segundos de duração, deve ser introduzido durante a visualização.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exercício respiratório de abdução: abdução do complexo aritenoideo bilateralmente com inalação nasalDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Esse método de biofeedback aumenta o conhecimento e a compreensão do paciente sobre o MPPV e o controle das vias aéreas, e estabelece uma atitude mental propícia ao manejo comportamental independente.
Depois que os pacientes compreenderem que possuem um meio de controlar o ataque respiratório, eles expressam alívio e confiança.
Tratamento clínico de comorbidades
Todos os pacientes com suspeita ou confirmação de MPPV devem ser rigorosamente avaliados e devem receber tratamento apropriado para eventuais condições médicas subjacentes.
A meta principal do tratamento clínico é estimular a recuperação do tecido laríngeo e reprogramar os estímulos do sistema nervoso central para regular a laringe, restabelecendo assim a proteção das vias aéreas e os reflexos respiratórios normais.
O tratamento clínico pode ser necessário para asma, sintomas no trato respiratório superior, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), RLF, tosse crônica ou doenças cardíacas e pulmonares. Ele deve ser conduzido pelo especialista apropriado e adaptado ao paciente individual.
Os pacientes com altos níveis de estresse e ansiedade devem ser avaliados para verificar se há presença de ansiedade clínica, e devem ser tratados adequadamente.
Psicoterapia
Foi observado que os adolescentes com disfunção das pregas vocais e asma coexistente apresentam mais sintomas de ansiedade que os adolescentes com asma crônica de moderada a grave isolada.[22] Os indivíduos com MPPV também apresentam um alto grau de ansiedade de separação, uma condição associada a ataques de pânico.[22]
Muitos estudos têm associado ambientes estressantes e ansiedade a ocorrência de MPPV,[17][22][52] e há indícios da presença de ansiedade e possivelmente de transtorno de conversão nessa condição.[17][22][51][53]
O encaminhamento para psicoterapia pode ser benéfico para:
Indivíduos nos quais há suspeita de presença de fatores psicológicos associados aos ataques respiratórios
Atletas encaminhados a um especialista em psicologia do esporte, com cuja ajuda a atenção do atleta é concentrada em questões relacionadas com as competições, as vitórias e como lidar com as derrotas e com as expectativas.
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