Gerenciamento da glicemia em pacientes hospitalizados

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

estado crítico, cirurgia não planejada ou na unidade de terapia intensiva (UTI): hiperglicemia

1ª linha – insulina + tratamento de doença comórbida

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1ª linha –

insulina + tratamento de doença comórbida

O tratamento efetivo da hiperglicemia está associado a uma redução no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e no hospital.[3][11] No entanto, vários ensaios mostraram evidências conflitantes sobre quais deveriam ser os objetivos do controle glicêmico para indivíduos criticamente enfermos; os desfechos desta pesquisa variaram desde aconselhar um controle rígido da glicose na unidade de terapia intensiva até sugerir que não há benefício na mortalidade da insulinoterapia intensiva e que uma mortalidade mais alta pode até estar associada ao controle glicêmico rigoroso.[21][22][23]

A American Diabetes Association (ADA) recomenda que as metas glicêmicas para a maioria dos indivíduos criticamente enfermos com hiperglicemia sejam de 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL), com metas mais rigorosas (6.1-7.8 mmol/L [110-140 mg/dL]) para indivíduos criticamente enfermos selecionados, desde que isso possa ser alcançado sem hipoglicemia significativa.[1]

A Canadian Diabetes Association recomenda valores-alvo glicêmicos entre 6.0 e 10.0 mmol/L (106 e 180 mg/dL) para a maioria dos pacientes hospitalizados criticamente enfermos.[2]

A insulina intravenosa é recomendada para pacientes em estado crítico com hiperglicemia.[20] Em pacientes com diabetes do tipo 1, a falta de insulina pode causar cetoacidose. A infusão de glicose para nutrição, juntamente com a administração intravenosa de insulina, é essencial.

Foram criados vários protocolos de infusão de insulina intravenosa; os resultados são semelhantes em todos os estudos, e cada instituição deve escolher o melhor para suas necessidades e recursos.[1][21][34][35] Yale Insulin Infusion Protocol Opens in new window

Hipoglicemia deve ser evitada.

Um endocrinologista pediátrico deve ser consultado para crianças.

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre doses e esquemas de insulina adequados.

Opções primárias

insulina neutra: por via intravenosa

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte devem avaliar a presença de desequilíbrios eletrolíticos, as necessidades nutricionais e o equilíbrio hídrico.

Os eletrólitos devem ser monitorados e corrigidos, se necessário. Deve-se acrescentar potássio à fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais de enfermaria para evitar e tratar a hipocalemia.

Em todos os pacientes, devem-se garantir nutrição e reposição de fluidos adequadas. A nutrição parenteral total (NPT) pode ser necessária nos pacientes incapazes de ingestão oral. Nesses casos, a insulina pode ser adicionada à NPT ou administrada como uma infusão intravenosa separada. Os pacientes que recebem suporte enteral contínuo podem atingir melhor controle glicêmico com insulina basal associada a insulina regular, em vez de insulina de curta duração, devido à duração mais longa da ação da insulina regular. Nos pacientes com diabetes do tipo 1, a fluidoterapia intravenosa contendo glicose é apropriada, junto com a administração de insulina.

associado a – acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

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associado a –

acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A medição de HbA1c é importante para determinar o plano na alta. Uma HbA1c alta indica um controle inadequado preexistente e sugere a necessidade de aumentar ou modificar a terapia antidiabética (por exemplo, introduzindo insulina ou maximizando os medicamentos orais).[3][8]

Há uma ampla gama de terapias disponíveis para manejo do diabetes em longo prazo. Alguns pacientes podem precisar continuar a tomar insulina em casa até que a completa recuperação permita uma transição para outras terapias.[20]

Pacientes sem diabetes conhecido também precisam de um acompanhamento dos níveis de glicemia e, possivelmente, continuação do tratamento.

doença estável não crítica: hiperglicemia não controlada

1ª linha – insulina + tratamento de doença comórbida

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1ª linha –

insulina + tratamento de doença comórbida

A insulina é recomendada para hiperglicemia em pacientes hospitalizados.[1] Os valores-alvo glicêmicos são: <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) antes das refeições e glicose sanguínea aleatória <10.0 mmol/L (<180 mg/dL).[1][3] O esquema de insulina deve ser reavaliado quando os níveis de glicose forem de <5.6 mmol/L (<100 mg/dL) e modificado quando os níveis de glicose forem de <3.9 mmol/L (<70 mg/dL). O uso de insulina na enfermaria geral deve se basear em uma abordagem basal-bolus.[1][24]

A insulina subcutânea (de ação rápida ou curta) administrada antes das refeições é preferencial se o paciente apresentar ingesta oral adequada.

A ADA recomenda que tanto a insulina basal quanto a insulina basal associada a bolus correcional podem ser usadas nos pacientes hospitalizados não críticos com ingestão oral insuficiente ou naqueles que estiverem em jejum.[1]

As insulinas basais de segunda geração, como a insulina glargina (300 unidades/mL) e a insulina degludec (100 unidades/mL e 200 unidades/mL), têm razões pico-vale mais baixas, têm duração de ação mais longa do que a primeira-geração de insulinas basais e fornecem menos variabilidade glicêmica. Os pacientes que usam essas preparações podem continuar a tomá-las durante a internação.[26][27]

Vários ensaios randomizados demonstraram que insulina em esquema basal-bolus é mais efetiva para controlar hiperglicemia que a insulina em escala móvel isoladamente em pacientes hospitalizados fora do estado crítico.[46][47] A The Endocrine Society recomenda que os adultos com diabetes tratados com dieta ou medicamentos não insulínicos que apresentarem hiperglicemia >7.8 mmol/L (>140 mg/dL) podem começar a terapia inicial com insulina corretiva ou insulina programada para manter os alvos de glicose na faixa de 5.6 a 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL). Essa meta de 5.6 a 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL) também é a mesma para adultos com diabetes tratados com insulina antes da internação que estiverem hospitalizados por doença não crítica.[4] A ADA recomenda que, para indivíduos não criticamente enfermos, a insulinoterapia seja iniciada ou intensificada para tratar a hiperglicemia persistente se as leituras de glicemia forem ≥10.0 mmol/L (≥180 mg/dL) em duas ocasiões separadas dentro de 24 horas.[1] Observe que a insulina em escala móvel isolada é fortemente desencorajada no cenário hospitalar.[1]

Para pacientes que recebem insulina em casa, as doses podem ser aumentadas para administrar a dose de insulina diária total.

Insulina de ação prolongada é administrada uma ou duas vezes ao dia. Insulina de ação rápida deve ser administrada em doses fracionadas antes de cada refeição. Insulina de ação rápida não deve ser administrada quando o paciente não pode se alimentar.[24]

Para esquemas usando insulina de ação intermediária, dois terços da dose diária total são administrados pela manhã (também fracionados em dois terços de insulina NPH e um terço de insulina de ação rápida) e um terço no fim do dia (também fracionado em metade de ação rápida na refeição do fim do dia e outra metade de NPH ao deitar).[24]

Um estudo sugere que insulina basal associada a insulina em escala móvel é uma opção para o diabetes do tipo 2. Em 375 pacientes com diabetes do tipo 2 randomizados para receberem insulina basal (glargina) associada a insulina em escala móvel (glulisina), insulina basal (glargina) e horário de refeições programado associado a correção por insulina em escala móvel (glulisina) ou insulina em escala móvel isolada (insulina regular), a insulina basal associada a insulina em escala móvel e a insulina basal associada a horário de refeições programado associado a insulina em escala móvel atingiram o mesmo controle glicêmico e tiveram melhor desempenho que a insulina em escala móvel isolada.[28]

O uso de insulina em escala móvel isolada não é recomendado, embora ela possa ser usada ocasionalmente por 24 horas para se determinar a necessidade de insulina em alguns pacientes. Além disso, as escalas móveis isoladas podem ser consideradas para os pacientes hospitalizados com doença não crítica e sem histórico de diabetes com hiperglicemia leve >7.8 mmol/L (>140 mg/dL) apenas, mas <10.0 mmol/L (<180 mg/dL).[4]

A hipoglicemia deve ser evitada pelo monitoramento regular da glicemia e por alterações na terapia se necessário (por exemplo, reduzindo a insulina).

Um endocrinologista pediátrico deve ser consultado para crianças.

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre doses e esquemas de insulina adequados.

Opções primárias

insulina asparte: por via subcutânea antes de cada refeição

insulina glulisina: por via subcutânea antes de cada refeição

insulina lispro: por via subcutânea antes de cada refeição

--E--

NPH: por via subcutânea duas vezes ao dia, preferivelmente pela manhã e ao deitar

insulina glargina: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar

insulina detemir: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar, ou duas vezes ao dia

insulina degludec: por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em todos os pacientes, deve-se garantir nutrição e reposição de fluidos adequadas. A nutrição parenteral total pode ser necessária em pacientes que não tolerem ingesta oral. Em pacientes com diabetes do tipo 1, a fluidoterapia intravenosa contendo glicose é apropriada, junto com insulina (de preferência intravenosa).

Deve-se acrescentar potássio à fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais de enfermaria para evitar e tratar a hipocalemia.

A hipoglicemia deve ser evitada pelo monitoramento regular da glicemia.

associado a – acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

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associado a –

acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes sem diabetes conhecido também precisam de acompanhamento dos níveis de glicemia e, possivelmente, continuação do tratamento.

doença estável não crítica: diabetes conhecido e bem controlado

alimentando-se normalmente

1ª linha – continuação do esquema antidiabético habitual + tratamento de doença comórbida

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1ª linha –

continuação do esquema antidiabético habitual + tratamento de doença comórbida

A insulina é a forma de tratamento preferencial para a maioria dos pacientes hospitalizados; entretanto, medicamentos orais podem ser usados em pacientes selecionados.[20]

Pacientes que usam metformina devem ser monitorados rigorosamente devido às contraindicações (comprometimento renal, insuficiência cardíaca aguda, estudos de contraste), e ela provavelmente precisará ser descontinuada. Os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) foram associados à cetoacidose diabética, incluindo cetoacidose diabética euglicêmica, e é recomendado interrompê-los na hospitalização e 3 dias antes da cirurgia agendada.[38] No entanto, o uso de inibidores de SGLT2 em ambiente hospitalar continua sendo objeto de investigação.[39] A ADA recomenda que os pacientes com diabetes do tipo 2 hospitalizados por insuficiência cardíaca iniciem ou continuem com um inibidor de SGLT2 após a recuperação da doença aguda, se não houver contraindicações.[1] Os inibidores da dipeptidil dipeptidase-4 com ou sem insulina basal de ação prolongada podem ser continuados em pacientes hospitalizados não criticamente enfermos com hiperglicemia leve a moderada.[40][41][42] As tiazolidinedionas não são recomendadas nos pacientes com retenção de líquidos como parte da doença manifesta. Os medicamentos com efeitos hipoglicêmicos podem ser difíceis de dosar adequadamente se houver alterações do status alimentar do paciente. Os valores-alvo glicêmicos gerais são: <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) antes das refeições, e glicemias aleatórias <10 mmol/L (<180 mg/dL), se esses níveis puderem ser atingidos sem hipoglicemia.[1][3]

Diabetes do tipo 1: pacientes hospitalizados que apresentam níveis glicêmicos bem controlados podem continuar a usar o esquema de insulina normal. A ADA recomenda que seja necessário um esquema de insulina com componentes basais e de correção para todas as pessoas com diabetes do tipo 1 hospitalizadas, mesmo quando não estiver tomando nada por via oral, com adição de insulina prandial durante a alimentação.[1] A redução das doses de insulina durante as refeições pode ser feita a depender do consumo de alimentos.

Diabetes do tipo 2: a maioria dos pacientes hospitalizados passa para o esquema basal-bolus de insulina, mas os pacientes bem controlados que estiverem se alimentando podem continuar com os medicamentos antidiabéticos orais caso não haja nenhuma contraindicação e se houver garantia de que o estado alimentar do paciente não será alterado para jejum completo. Para os pacientes que usam metformina, a mudança para insulina seria considerada uma opção mais segura.

Os pacientes hospitalizados para cirurgia eletiva em uso de medicamentos antidiabéticos orais geralmente interrompem os medicamentos por via oral e iniciam a insulina intravenosa durante ou após a operação; depois passam para o esquema basal-bolus subcutâneo de insulina quando começam a comer.

O uso de insulina na enfermaria geral deve se basear em uma abordagem basal-bolus.[1][24]

Para a insulina subcutânea, a insulina basal pode ser de ação prolongada (glargina, detemir, degludec) ou de ação intermediária (NPH). Insulinas basais de segunda geração, como a insulina glargina (300 unidades/mL) e a insulina degludec (100 unidades/mL e 200 unidades/mL), têm razões pico-vale mais baixas, têm duração de ação mais longa do que a primeira-geração de insulinas basais e fornecem menos variabilidade glicêmica. Os pacientes que usam essas preparações podem continuar a tomá-las durante a internação.[26][27]

Para esquemas que usam insulina de ação prolongada, metade da dose diária total é administrada como insulina de ação prolongada e a metade restante como insulina de ação rápida. Insulina de ação prolongada deve ser administrada uma ou duas vezes ao dia. Insulina de ação rápida deve ser administrada em doses fracionadas antes de cada refeição.[24]

O uso de insulina em escala móvel isolada não é recomendado, embora ela possa ser usada ocasionalmente por 24 horas para determinar a necessidade de insulina em alguns pacientes.

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre doses e esquemas de insulina adequados.

Opções primárias

insulina asparte: por via subcutânea antes de cada refeição

insulina glulisina: por via subcutânea antes de cada refeição

insulina lispro: por via subcutânea antes de cada refeição

--E--

NPH: por via subcutânea duas vezes ao dia, preferivelmente pela manhã e ao deitar

insulina glargina: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar

insulina detemir: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar, ou duas vezes ao dia

insulina degludec: por via subcutânea uma vez ao dia

não se alimentando

1ª linha – insulina + tratamento de doença comórbida

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1ª linha –

insulina + tratamento de doença comórbida

Para pacientes que estão em jejum completo, a ADA recomenda um esquema de insulina com componentes basais e de correção.[1]

A hipoglicemia deve ser evitada pelo monitoramento regular da glicemia e por alterações na terapia se necessário (por exemplo, reduzindo a insulina).

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre doses e esquemas de insulina adequados.

Opções primárias

NPH: por via subcutânea duas vezes ao dia, preferivelmente pela manhã e ao deitar

insulina glargina: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar

insulina detemir: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar, ou duas vezes ao dia

insulina degludec: por via subcutânea uma vez ao dia

--E--

insulina asparte: por via subcutânea antes de cada refeição

insulina glulisina: por via subcutânea antes de cada refeição

insulina lispro: por via subcutânea antes de cada refeição

hipoglicemia

possível tratar por via oral

1ª linha – carboidrato oral + ajuste do esquema diabético

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1ª linha –

carboidrato oral + ajuste do esquema diabético

A insulina pode induzir hipoglicemia e causar neuroglicopenia.

A hipoglicemia está associada a desfechos adversos, especialmente em pacientes de unidades de terapia intensiva. A sedação ou betabloqueadores podem mascarar os sintomas de neuroglicopenia, prejudicando as respostas contrarregulatórias.

Administra-se suco de laranja ou glicose oral, junto com o ajuste do esquema (por exemplo, diminuição da dose de insulina).

Para hipoglicemia refratária ou grave, é necessário glicose intravenosa ou glucagon intramuscular.

2ª linha – glicose ou glucagon

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2ª linha –

glicose ou glucagon

A insulina pode induzir hipoglicemia e causar neuroglicopenia.

A hipoglicemia deve ser evitada pelo monitoramento regular da glicemia e por alterações na terapia se necessário (por exemplo, reduzir uma taxa de infusão de insulina prontamente).

Se a hipoglicemia for grave ou refratária ao tratamento oral, deve-se administrar glicose por via intravenosa e monitorar a glicemia rigorosamente na hora seguinte. Opcionalmente, pode-se administrar glucagon por via intramuscular.

Opções primárias

glicose: (50%) 25-50 mL por via intravenosa em dose única

glucagon: 1 mg por via intramuscular em dose única, pode repetir em 20 minutos se necessário

não é possível tratar por via oral

1ª linha – glicose ou glucagon + ajuste do esquema diabético

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1ª linha –

glicose ou glucagon + ajuste do esquema diabético

A insulina pode induzir hipoglicemia e causar neuroglicopenia.

A hipoglicemia deve ser evitada pelo monitoramento regular da glicemia e por alterações na terapia se necessário (por exemplo, reduzir uma taxa de infusão de insulina prontamente).

Deve-se administrar glicose por via intravenosa e monitorar a glicemia rigorosamente na hora seguinte. Opcionalmente, pode-se administrar glucagon por via intramuscular.

Opções primárias

glicose: (50%) 25-50 mL por via intravenosa em dose única

glucagon: 1 mg por via intramuscular em dose única, pode repetir em 20 minutos se necessário

pré-operatório: pequena cirurgia eletiva

1ª linha – manejo do esquema diabético

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1ª linha –

manejo do esquema diabético

Os pacientes hospitalizados para uma cirurgia eletiva pequena que tomam medicamentos antidiabéticos por via oral podem continuar a tomá-los se o procedimento for rápido e o paciente for se alimentar posteriormente no mesmo dia.

Para procedimentos mais longos e complicados, os medicamentos por via oral geralmente são descontinuados em favor do início de insulina em esquema basal-bolus administrado por via subcutânea a partir do dia da cirurgia.

Embora existam poucos dados para informar o momento da descontinuação dos agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) antes da cirurgia, a American Society of Anesthesiologists (ASA) recomenda considerar a descontinuação dos agonistas semanais do receptor do GLP-1 uma semana antes cirurgia eletiva devido ao risco de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico.[36] Para pacientes em dosagem diária, o conselho da ASA é considerar manter os agonistas do GLP-1 no dia da cirurgia eletiva. Há um debate contínuo sobre se essas recomendações são razoáveis.[37]

Para pacientes que usam insulina antes da hospitalização, a dose de insulina de ação intermediária é reduzida em 30% a 50% no fim do dia anterior à cirurgia. Insulinas verdadeiramente basais, como a glargina, degludeca ou detemir, geralmente podem ser administradas na dose rotineira exata ou aproximada. As insulinas de ação rápida são suspensas enquanto o paciente não está se alimentando.

Os procedimentos cirúrgicos longos e complicados requerem infusão intravenosa de insulina para controle da glicose, e há vários algoritmos disponíveis. Para passar pacientes pós-cirúrgicos estáveis do esquema de insulina intravenosa para o basal-bolus subcutâneo, a dose intravenosa diária total pode ser reduzida em 20%. Cinquenta por cento desse total são então administrados como insulina de ação prolongada uma ou duas vezes ao dia, e 50% são fracionados em duas ou três injeções antes das refeições.

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Gerenciamento da glicemia em pacientes hospitalizados

Algoritmo de tratamento

estado crítico, cirurgia não planejada ou na unidade de terapia intensiva (UTI): hiperglicemia

insulina + tratamento de doença comórbida

Opções primárias

cuidados de suporte

acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

doença estável não crítica: hiperglicemia não controlada

insulina + tratamento de doença comórbida

Opções primárias

cuidados de suporte

acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

doença estável não crítica: diabetes conhecido e bem controlado

continuação do esquema antidiabético habitual + tratamento de doença comórbida

Opções primárias

insulina + tratamento de doença comórbida

Opções primárias

hipoglicemia

carboidrato oral + ajuste do esquema diabético

glicose ou glucagon

Opções primárias

glicose ou glucagon + ajuste do esquema diabético

Opções primárias

pré-operatório: pequena cirurgia eletiva

manejo do esquema diabético