Abordagem
Os princípios do tratamento de pacientes com hiperglicemia ou diabetes recém-diagnosticados continuam os mesmos que os dos pacientes com diabetes conhecido e estabelecido. Entretanto, fatores adicionais devem ser considerados. A resistência insulínica e a secreção de insulina podem ser afetadas por vários fatores nos pacientes hospitalizados. Além disso, a maioria dos pacientes hospitalizados tem uma ingestão oral não confiável, procedimentos frequentes que exigem alterações na nutrição e novos esquemas medicamentosos. Os pacientes que tomam medicamentos orais em esquema ambulatorial podem não ser capazes de continuar esses medicamentos no hospital devido a uma função renal flutuante ou a procedimentos que exigem contraste intravenoso (metformina), exacerbações de insuficiência cardíaca (tiazolidinedionas) ou incapacidade de ingestão por via oral antes de cirurgias.
A distinção entre diabetes mellitus do tipo 1, diabetes mellitus do tipo 2 e novo episódio de hiperglicemia pode ajudar a estabelecer um plano claro para o controle glicêmico durante a internação hospitalar. Já se demonstrou que os pacientes com hiperglicemia recém-descoberta apresentam uma mortalidade intra-hospitalar significativamente maior que os pacientes com uma história de diabetes ou normoglicêmicos.[8] A vigilância é necessária para detectar cetoacidose em pacientes com diabetes do tipo 1. Consulte Cetoacidose diabética
Tanto no caso de cuidados intensivos quanto de não intensivos, o controle glicêmico deve ser individualizado de acordo com o estado do paciente e com os recursos disponíveis no sistema hospitalar.[1][20] A hiperglicemia e a hipoglicemia estão associadas à alta mortalidade, independentemente de história conhecida de diabetes.[3][11]
A estratégia e os objetivos do tratamento ainda são semelhantes para pacientes com afecção cirúrgica e não cirúrgica, mas a hipoglicemia é um problema encontrado com mais frequência em pacientes com afecções não cirúrgicas, e os desfechos são piores neste grupo; por isso, é essencial evitar a hipoglicemia.[15]
Objetivos do controle glicêmico
Com o reconhecimento de que a hiperglicemia não é simplesmente um resultado de estresse ou doença, mas uma condição que requer tratamento por si só, foram realizados vários ensaios para melhor elucidar os objetivos do controle glicêmico em pacientes criticamente enfermos; as conclusões desta pesquisa variaram desde aconselhar um controle rígido da glicose na unidade de terapia intensiva (UTI) até sugerir que não há benefício na mortalidade da insulinoterapia intensiva e que uma mortalidade mais alta pode até estar associada ao controle glicêmico rigoroso.[21][22][23]
A American Diabetes Association (ADA) recomenda que as metas glicêmicas para a maioria dos indivíduos criticamente enfermos com hiperglicemia sejam de 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL), com metas mais rigorosas (6.1-7.8 mmol/L [110-140 mg/dL]) para indivíduos criticamente enfermos selecionados, desde que isso possa ser alcançado sem hipoglicemia significativa.[1]
A Canadian Diabetes Association recomenda valores-alvo glicêmicos entre 6.0 e 10.0 mmol/L (106-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes hospitalizados criticamente enfermos.[2]
Hiperglicemia não controlada; cirurgia ou doença crítica
A insulina é considerada a forma de tratamento de escolha para pacientes hospitalizados. A infusão intravenosa de insulina é o método de escolha para a administração de insulina em pacientes criticamente enfermos.[20] Em pacientes com diabetes do tipo 1, a falta de insulina pode causar cetoacidose. A infusão de glicose para nutrição, juntamente com a administração intravenosa de insulina, é essencial.
Em pacientes que não estão criticamente enfermos, mas apresentam hiperglicemia não controlada ou que serão submetidos a cirurgia, o tratamento geralmente envolve iniciar a insulina subcutânea e interromper os medicamentos por via oral. As doses de insulina subcutânea podem ser então ajustadas conforme necessário.
Vários ensaios randomizados demonstraram que insulina em esquema basal-bolus é mais efetiva para controlar hiperglicemia que a insulina em escala móvel isoladamente em pacientes hospitalizados fora do estado crítico.[24][25] A The Endocrine Society recomenda que os adultos com diabetes tratados com dieta ou medicamentos não insulínicos que apresentarem hiperglicemia >7.8 mmol/L (>140 mg/dL) podem começar a terapia inicial com insulina corretiva ou insulina programada para manter os alvos de glicose na faixa de 5.6 a 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL). Essa meta de 5.6 a 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL) também é a mesma para adultos com diabetes tratados com insulina antes da internação que estiverem hospitalizados por doença não crítica.[4] A ADA recomenda que, para indivíduos não criticamente enfermos, a insulinoterapia seja iniciada ou intensificada para tratar a hiperglicemia persistente se as leituras de glicemia forem ≥10.0 mmol/L (≥180 mg/dL) em duas ocasiões separadas dentro de 24 horas.[1] A ADA também orienta que tanto a insulina basal quanto a insulina basal associada a bolus correcional podem ser usadas nos pacientes hospitalizados não críticos com ingestão oral insuficiente ou naqueles que estiverem em jejum. Observe que a insulina em escala móvel isolada é fortemente desencorajada no cenário hospitalar.[1]
Outras considerações incluem:
Para pacientes que recebem insulina em casa, as doses podem ser aumentadas para administrar a dose de insulina diária total.
Para a insulina subcutânea, a insulina basal pode ser de ação prolongada (glargina, detemir, degludec) ou de ação intermediária (NPH). Insulinas basais de segunda geração, como a insulina glargina (300 unidades/mL) e a insulina degludec (100 unidades/mL e 200 unidades/mL), têm razões pico-vale mais baixas, têm duração de ação mais longa do que a primeira-geração de insulinas basais e fornecem menos variabilidade glicêmica. Os pacientes que usam essas preparações podem continuar a tomá-las durante a internação.[26][27]
Para esquemas que usam insulina de ação prolongada, metade da dose diária total é administrada como insulina de ação prolongada e a metade restante como insulina de ação rápida. Insulina de ação prolongada deve ser administrada uma ou duas vezes ao dia. Insulina de ação rápida deve ser administrada em doses fracionadas antes de cada refeição.[24]
Para esquemas usando insulina de ação intermediária, dois terços da dose diária total são administrados pela manhã (também fracionados em dois terços de insulina NPH e um terço de insulina de ação rápida) e um terço no fim do dia (também fracionado em metade de ação rápida na refeição do fim do dia e outra metade de NPH com a refeição do fim do dia ou preferivelmente ao deitar).
Um estudo sugere que insulina basal associada a insulina em escala móvel é uma opção para pacientes com diabetes do tipo 2. Em 375 pacientes com diabetes do tipo 2 randomizados para receber insulina basal (glargina) associada a insulina em escala móvel (glulisina), insulina basal (glargina) e horário de refeição programado associado a correção por insulina em escala móvel (glulisina) ou insulina em escala móvel isolada (insulina regular), os dois regimes (insulina basal associada a insulina em escala móvel e insulina basal associada a horário de refeição programado associado a insulina em escala móvel) atingiram o mesmo controle glicêmico e tiveram melhor desempenho que a insulina em escala móvel isolada.[28]
Um ensaio clínico randomizado e controlado que comparou a insulina basal-bolus com e sem insulina suplementar de ação curta ao deitar para corrigir a hiperglicemia ao deitar no diabetes do tipo 2 não demonstrou melhora na glicose média em jejum com o uso de suplementos ao deitar. Portanto, a correção da hiperglicemia ao deitar com insulina de ação rápida não é recomendada em pacientes hospitalizados com diabetes do tipo 2.[29]
Os autores deste tópico não recomendam o uso de escalas móveis isoladamente na maioria das circunstâncias clínicas. No entanto, as escalas móveis podem ser usadas ocasionalmente por 24 horas para determinar a necessidade de insulina em alguns pacientes. Além disso, as escalas móveis isoladas podem ser consideradas para os pacientes hospitalizados com doença não crítica e sem histórico de diabetes com hiperglicemia leve >7.8 mmol/L (>140 mg/dL) apenas, mas <10.0 mmol/L (<180 mg/dL).[4]
Basicamente, os princípios de manejo da glicose em pacientes com hiperglicemia recém-detectada continuam os mesmos dos pacientes com diabetes estabelecido. É particularmente importante evitar hipoglicemia e hiperglicemia, pois em alguns casos elas estão associadas a desfechos piores.[30]
Para pacientes que recebem infusões de insulina na UTI, protocolos computadorizados estabelecidos que recomendam mudanças predeterminadas nas taxas de infusão estão ganhando popularidade.[1] Eles facilitam os processos de enfermagem, melhoram a eficiência e demonstraram reduzir a variação da glicose.[31] Além disso, a administração concomitante de análogo de insulina basal pode facilitar a transição da insulina intravenosa para a subcutânea.[1] O uso do sistema de monitoramento contínuo da glicose (SMCG) em tempo real demonstrou reduzir a incidência de hipoglicemia, mas aumenta a carga de trabalho de enfermagem.[32] Outros comentaram sobre a "migração" da medição de glicose do ambiente ambulatorial para a UTI devido à facilidade de uso e prontidão. Contudo, resultados de um laboratório central obviamente são mais precisos que os de um dispositivo portátil. Se a insulinoterapia intensiva e um rígido controle glicêmico permanecerem como o padrão de cuidados, a melhoria da precisão da medição da glicose à beira do leito poderá ajudar a evitar a hipoglicemia.[33] A ADA recomenda o monitoramento da glicose sanguínea à beira do leito a cada 30 minutos a 2 horas para os pacientes que recebem insulina intravenosa.[1]
As diretrizes da AACE recomendam insulina intravenosa para todos os pacientes criticamente enfermos com hiperglicemia acima da meta.[3][11] Diversos protocolos foram publicados e, embora haja pouquíssimas comparações diretas, os resultados são semelhantes em todos.[1][3][11][21][34][35] Yale Insulin Infusion Protocol Opens in new window
Cirurgia:
Pacientes hospitalizados para uma cirurgia eletiva pequena que tomam medicamentos antidiabéticos por via oral podem continuar a tomá-los se o procedimento for rápido e o paciente for se alimentar posteriormente no mesmo dia.
Para procedimentos mais longos e complicados, os medicamentos por via oral geralmente são descontinuados em favor do início de insulina em esquema basal-bolus administrado por via subcutânea a partir do dia da cirurgia.
Embora existam poucos dados para informar o momento da descontinuação dos agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) antes da cirurgia, a American Society of Anesthesiologists (ASA) recomenda considerar a descontinuação dos agonistas do receptor do GLP-1 semanais 1 semana antes cirurgia eletiva devido ao risco de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico.[36] Para pacientes em dosagem diária, o conselho da ASA é considerar manter os agonistas do GLP-1 no dia da cirurgia eletiva. Há um debate contínuo sobre se essas recomendações são razoáveis.[37]
Para pacientes que usam insulina antes da hospitalização, a dose de insulina de ação intermediária é reduzida em 30% a 50% no dia da cirurgia. Insulinas verdadeiramente basais como glargina ou detemir geralmente podem ser administradas na dose rotineira exata ou aproximada. Insulinas de ação rápida são suspensas enquanto o paciente não se alimenta.
Os procedimentos cirúrgicos longos e complicados requerem infusão intravenosa de insulina para controle da glicose, e há vários algoritmos disponíveis. Para passar pacientes pós-cirúrgicos estáveis do esquema de insulina intravenosa para o basal-bolus subcutâneo, a dose intravenosa diária total pode ser reduzida em 20%. Cinquenta por cento desse total são então administrados como insulina de ação prolongada uma ou duas vezes ao dia, e 50% são fracionados em duas ou três injeções antes das refeições.
Cuidados de suporte:
A hipoglicemia deve ser evitada.[20] Em todos os pacientes, deve-se garantir nutrição e reposição de fluidos adequadas. A nutrição parenteral total pode ser necessária em pacientes que não estão se alimentando. Em pacientes com diabetes do tipo 1, a fluidoterapia intravenosa contendo glicose é apropriada, junto com a administração de insulina.
Os eletrólitos devem ser monitorados e corrigidos, se necessário. Deve-se acrescentar potássio à fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais de enfermaria para evitar e tratar a hipocalemia.
Alta:
A medição de HbA1c é importante para determinar o plano na alta. Uma HbA1c alta indica um controle inadequado preexistente e sugere a necessidade de aumentar ou modificar a terapia antidiabética (por exemplo, introduzindo insulina ou maximizando os medicamentos orais).[3][8]
Há uma ampla gama de terapias disponíveis para manejo do diabetes em longo prazo. Alguns pacientes podem precisar continuar a tomar insulina em casa até que a completa recuperação permita uma transição para outros medicamentos.[20]
Pacientes sem diabetes conhecido também precisam de um acompanhamento dos níveis de glicemia, possíveis testes para diagnóstico e, possivelmente, continuação do tratamento.
Diabetes preexistente bem controlado: doença não crítica estável
A insulina é considerada a forma de tratamento preferencial para a maioria dos pacientes hospitalizados. Medicamentos orais podem ser usados de maneira cuidadosa em alguns pacientes cuja glicemia for bem controlada e que estiverem se alimentando normalmente, se não houver nenhuma contraindicação e se houver garantia de que o estado alimentar do paciente não será alterado para jejum completo. O uso da metformina deve ser rigorosamente monitorado devido às contraindicações (comprometimento renal, insuficiência cardíaca aguda, estudos contrastados), e ela provavelmente precisará ser descontinuada. As tiazolidinedionas não são recomendadas nos pacientes com retenção de líquidos como parte da doença manifesta. Os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) foram associados à cetoacidose diabética, incluindo cetoacidose diabética euglicêmica, e é recomendado interrompê-los na hospitalização e 3 dias antes de uma cirurgia eletiva.[38] No entanto, a utilização de inibidores do SGLT2 em ambiente hospitalar continua a ser objeto de investigação, com pacientes específicos que parecem beneficiar da sua adição.[39] A ADA recomenda que os pacientes com diabetes do tipo 2 hospitalizados por insuficiência cardíaca iniciem ou continuem com um inibidor de SGLT2 após a recuperação da doença aguda, se não houver contraindicações.[1]
Os medicamentos com efeitos hipoglicêmicos podem ser difíceis de dosar adequadamente se houver alterações do estado alimentar do paciente.
Diabetes do tipo 1
Os pacientes hospitalizados que tiverem níveis glicêmicos bem controlados podem continuar a usar o esquema de insulina normal, se o consumo de refeições permanecer semelhante ao consumo em casa. A ADA recomenda que é necessário um esquema de insulina com componentes basais e de correção para todas as pessoas com diabetes do tipo 1 hospitalizadas, mesmo quando estiverem em jejum, com adição de insulina prandial quando se alimentarem.[1] A redução das doses de insulina durante as refeições pode ser feita a depender do consumo de alimentos.
Diabetes do tipo 2
Não há evidência forte que sugira que os pacientes com diabetes do tipo 2 devam continuar a tomar os medicamentos antidiabéticos orais, se possível, enquanto estiverem hospitalizados. A maioria dos pacientes hospitalizados deve passar para o esquema basal-bolus de insulina. Entretanto, os médicos podem decidir permitir que os pacientes normoglicêmicos bem controlados que estiverem se alimentando continuem com os medicamentos antidiabéticos orais caso não haja nenhuma contraindicação e se houver garantia de que o estado alimentar do paciente não será alterado para jejum total.
Vários estudos randomizados mostram que os pacientes com hiperglicemia leve a moderada podem ser tratados com inibidores da dipeptidil dipeptidase-4 com ou sem insulina basal de ação prolongada.[40][41][42]
Hipoglicemia
Os pacientes com aumento do risco de hipoglicemia incluem aqueles com redução da ingestão alimentar, desnutrição, insuficiência hepática ou renal, insuficiência cardíaca, neoplasia maligna, infecção, sepse, idade avançada e comprometimento cognitivo.[1][3][11]
Comparada à insulina em escala móvel, a insulina em esquema basal-bolus é mais frequentemente associada à hipoglicemia.[15][20] A insulina pode induzir hipoglicemia e causar neuroglicopenia. A hipoglicemia está associada a desfechos adversos, especialmente em pacientes de UTI. A sedação ou os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de neuroglicopenia, prejudicando as respostas contrarreguladoras. Alterações na dosagem de corticosteroides, glicose reduzida ou nutrição parenteral administrada por via intravenosa, ou uma ingestão nutricional oral alterada também podem causar hipoglicemia. Os medicamentos orais que são secretagogos de insulina (sulfonilureias ou meglitinidas) também podem precipitar hipoglicemia.
A ADA e a AACE recomendam a reavaliação do esquema de insulina quando a glicose sanguínea do paciente for <5.6 mmol/L (<100 mg/dL), e modificar o esquema quando a glicose for <3.9 mmol/L (<70 mg/dL).[1][3][11]
A hipoglicemia deve ser evitada pelo monitoramento regular da glicemia e por alterações na terapia, se necessário; por exemplo, reduzindo uma taxa de infusão de insulina prontamente. Glicose oral ou suco de laranja podem ser administrados para hipoglicemia leve em pacientes tratados por via oral. Para hipoglicemia grave ou refratária, ou em pacientes que não podem ser tratados por via oral, 50% da glicose deve ser administrada por via intravenosa e a glicemia monitorada rigorosamente na hora seguinte. Alguns médicos preferem usar uma solução de glicose a 10% ou 20% para reduzir o risco de lesão de extravasamento ou hiperglicemia após o tratamento.[43] Opcionalmente, pode-se administrar glucagon por via intramuscular. Formulações mais recentes de glucagon estão disponíveis em alguns países; consulte Novos tratamentos.
Crianças
Em um ensaio randomizado em pacientes pediátricos submetidos a cirurgia cardíaca, o controle glicêmico rígido com valores-alvo glicêmicos de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL) não alterou significativamente a taxa de infecção, a mortalidade, a duração da hospitalização ou medições de falência de órgãos, comparado à assistência padrão.[44] Em um ensaio envolvendo pacientes pediátricos criticamente enfermos (exceto pacientes de cirurgia cardíaca) com hiperglicemia, os pacientes no grupo de controle glicêmico rígido (valores-alvo glicêmicos de 4.4 a 6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) apresentaram taxas mais elevadas de infecções associadas à assistência e taxas significativamente mais elevadas de hipoglicemia grave em comparação àqueles no grupo de valores-alvo glicêmicos mais elevados (8.3 a 10.0 mmol/L [150-180 mg/dL]). Não se observaram diferenças significativas na mortalidade, nas medições de falência de órgãos ou no número de dias livres de ventilação mecânica em comparação com a assistência padrão. O ensaio foi interrompido precocemente, pois as crianças em estado crítico não apresentaram evidências de benefício devido ao controle glicêmico rígido, mas apresentaram risco de possível dano.[45] Se disponível, deve-se consultar um endocrinologista pediátrico para tratar crianças com diabetes hospitalizadas, especialmente se estiverem em estado crítico.
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