Abordagem
O objetivo do tratamento para mastite é fornecer um manejo oportuno e adequado a fim de prevenir complicações, como o abscesso mamário. Pacientes com abscesso mamário são melhor tratados por uma equipe interdisciplinar que inclui cirurgiões e radiologistas.[30]
Para a mastite lactacional, as evidências atuais parecem favorecer o esvaziamento proativo da mama e, na presença de sintomas graves ou prolongados ou sinais sistêmicos, o uso de antibióticos.[1][40] No entanto, uma revisão concluiu que os ensaios clínicos randomizados e controlados fornecem pouca evidência para avaliar o efeito da antibioticoterapia na mastite lactacional.[41] Os ensaios incluídos na revisão foram metodologicamente inadequados com pequeno tamanho da amostra.[41]
Mastite lactacional
O tratamento inclui:[1][40][42]
Remoção efetiva do leite
Antibioticoterapia
Compressas quentes
Alívio sintomático
Aconselhamento de suporte.
Quando os sinais e sintomas da mastite não forem graves ou quando não estiverem presentes por um período de 12 a 24 horas, é possível manejar o quadro clínico sem antibióticos.[41][43]
A remoção efetiva de leite pode envolver amamentação frequente contínua (por exemplo, amamentar de 8 a 12 vezes por dia), a extração do leite do lado afetado, caso indicado, e/ou massagem, caso seja tolerada. As medidas de suporte devem incluir:
Analgesia para o alívio da dor, se necessário (por exemplo, paracetamol, ibuprofeno)
Aumento na ingestão de fluidos
Compressas quentes e/ou frias
Aconselhamento, incluindo tranquilização sobre o valor da amamentação e segurança da amamentação contínua (que o leite da mama afetada não prejudicará a criança, quando apropriado). Orientações sobre o tratamento, como continuar amamentando ou extraindo leite, e acompanhamento e suporte contínuo, são necessários.[1] Essas medidas podem exigir um especialista em lactação.
A bromocriptina não deve ser usada para suprimir a lactação em mulheres com mastite lactacional.[44] Têm sido relatados casos raros de hipertensão, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e transtornos mentais.
Terapêutica antimicrobiana
Os antibióticos são indicados para pacientes com:[1]
Dor aguda
Sintomas graves ou com duração entre 12 e 24 horas
Febre
Infecção sistêmica
Resultados positivos nos estudos microbiológicos.
Como o Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum, deve-se usar antibióticos com atividade antiestafilocócica. A decisão sobre iniciar antimicrobianos orais ou intravenosos no momento da apresentação inicial depende do critério clínico e da gravidade da doença. Se o MRSA puder ser excluído por cultura, ou se o MRSA não for prevalente localmente, 10 a 14 dias de dicloxacilina, cloxacilina ou flucloxacilina oral (dependendo da disponibilidade) é a escolha inicial.[40] A cefalexina, uma cefalosporina de primeira geração, também pode ser considerada, mas tem um amplo espectro de cobertura e tem maior probabilidade de promover o desenvolvimento de MRSA.[45] A cefalexina pode ser prescrita para pacientes com alergia à penicilina (embora deva ser usada com cautela, pois uma minoria dos pacientes pode apresentar reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas); a clindamicina é apropriada para pacientes com hipersensibilidade grave à penicilina.[40]
Suspeita de infecção por MRSA
Isolados resistentes à meticilina foram relatados em muitas regiões; os padrões de resistência locais precisam ser considerados. A mastite lactacional devida à infecção por MRSA adquirido na comunidade (CA-MRSA) geralmente é relatada em mulheres saudáveis e sem fatores de risco tradicionais para o MRSA hospitalar.[46][47] A clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima podem ser opções de tratamento adequadas para CA-MRSA.[48] O sulfametoxazol/trimetoprima não deve ser administrado se a mãe estiver amamentando um bebê com icterícia (devido ao risco de kernicterus), um bebê prematuro ou um bebê com menos de 30 dias.[40][49] Pode-se também usar a doxiciclina para infecções por CA-MRSA. Anteriormente, pensava-se que a mãe não deveria amamentar e precisaria bombear o leite para manter o suprimento durante o ciclo do antibiótico. No entanto, o uso da doxiciclina em curto prazo pode ser considerado aceitável durante a lactação em ciclos de até 21 dias, se nenhuma alternativa estiver disponível.[50][51]
O sulfametoxazol/trimetoprima é uma escolha aceitável se houver suspeita de MRSA hospitalar. Um antibiótico alternativo é necessário se a mãe estiver amamentando um bebê com icterícia (devido ao risco de kernicterus), um bebê prematuro ou um bebê com menos de 30 dias.[40][49]
Pode haver a necessidade de internar os pacientes para antibioticoterapia parenteral, manejo da dor e/ou intervenção cirúrgica, sobretudo se eles:
Forem imunossuprimidos
Apresentarem quadro toxêmico (por exemplo, se houver suspeita de bacteremia/sepse)
Estiverem hemodinamicamente instáveis
Exibirem uma infecção de rápida progressão
Não responda à antibioticoterapia ambulatorial.
Resposta à terapêutica antimicrobiana
As infecções devem começar a responder aos antibióticos em até 48 horas. Se não houver melhora dentro deste período, a cultura do leite materno e o teste de sensibilidade a antibióticos devem ser solicitados, e a possibilidade de diagnósticos alternativos deve ser considerada. Pode ser que seja necessário alterar a antibioticoterapia de acordo com os patógenos específicos isolados e com as correspondentes suscetibilidades aos antibióticos.
Caso a infecção se agrave apesar da terapia oral, ou se a infecção for grave e ocorrer em um paciente hospitalizado, pode-se utilizar vancomicina intravenosa. Esse antibiótico trata tanto o CA-MRSA quanto o MRSA hospitalar. Outros antibióticos com atividade contra o MRSA podem ser usados em casos refratários, mas a experiência com esses agentes no tratamento da mastite é limitada. Faltam informações sobre os níveis no leite materno.
Candidíase
Quando houver diagnóstico de candidíase mamilar, a mãe e o lactente devem ser tratados simultaneamente. Um antifúngico tópico deve ser usado na mãe, combinado com a aplicação tópica de uma suspensão antifúngica na boca da criança. O tratamento deve continuar por 48 horas após a resolução dos sintomas.[42]
Infecção mamilar isolada
Uma infecção mamilar isolada pode ser tratada com terapêutica antimicrobiana tópica.
Mastite não lactacional
A diferenciação entre mastite não lactacional infecciosa e não infecciosa é difícil. Portanto, a terapêutica antimicrobiana, sem qualquer período de observação, é o tratamento inicial para todas as pacientes que apresentam mastite não lactacional.
Para suspeita de mastite não lactacional
A terapêutica antimicrobiana, sem qualquer período de observação, é o tratamento inicial.
As medidas de suporte devem incluir analgesia, se necessário.
A infecção persistente, apesar do uso apropriado de antibióticos e procedimentos de drenagem, deve levar a investigações adicionais com culturas fúngicas. A escolha da terapia antifúngica depende do resultado da cultura.
Para infecções em feridas pós-operatórias, deve-se consultar um cirurgião.
A contaminação bacteriana de um implante mamário ou de qualquer corpo estranho infectado (por exemplo, um piercing no mamilo) é uma indicação para remoção do corpo estranho.
A tuberculose (TB) da mama é rara e requer terapia anti-TB sob orientação especializada. A falta de resposta à terapia anti-TB ou uma mama difusamente deformada com drenagem sinusal podem requerer intervenção cirúrgica.[6] Consulte Tuberculose extrapulmonar (Manejo).
Suspeita de mastite não lactacional não infecciosa
A terapêutica antimicrobiana, sem qualquer período de observação, é o tratamento inicial. A mastite não lactacional não infecciosa é um diagnóstico de exclusão.
As medidas de suporte devem incluir analgesia, se necessário.
Para a mastite granulomatosa (inflamação granulomatosa idiopática), o tratamento de primeira escolha são os glicocorticoides. No entanto, há evidências que sugerem que o tratamento cirúrgico, com ou sem corticosteroides, resulta em altas taxas de remissão completa.[52]
Infecção mamilar isolada
Uma infecção mamilar isolada pode ser tratada com terapêutica antimicrobiana tópica.
Mastite refratária
Na mastite refratária, os diagnósticos a seguir devem ser considerados:
Abscessos múltiplos e/ou profundos
Malignidade coexistente
Anormalidade mamária subjacente
Fístula
Infecção fúngica
Mastite granulomatosa
Tuberculose (TB)
Micobactéria atípica
Outros patógenos infecciosos incomuns ou multirresistência a medicamentos.
É preciso realizar uma ultrassonografia buscando possíveis abscessos subjacentes. Deve-se considerar uma biópsia. Devem ser realizadas culturas a fim de descartar micro-organismos atípicos e/ou patógenos multirresistentes a medicamentos. Caso seja detectada uma fístula, ela deve ser excisada (fistulectomia) junto com o seu ducto de alimentação.[53]
Abscesso mamário
Pode-se usar a aspiração por agulha (agulha de calibre 18 a 19), com anestesia local, com ou sem orientação de ultrassonografia, para drenar um abscesso.[5][30][54] Para drenagem completa do abscesso, múltiplas aspirações podem ser necessárias (aspiração diária por 5-7 dias). O fluido aspirado pode ser enviado para cultura para orientar a antibioticoterapia subsequente.
O risco de falha da aspiração por agulha é maior com abscessos >5 cm de diâmetro.[5][54] Se a remoção completa de pus franco for problemática com a aspiração com agulha fina, as opções de manejo incluem o uso de uma agulha maior, drenagem cirúrgica ou repetição da drenagem percutânea por cateter (drenagem sem a colocação de um cateter de demora). A incisão e a drenagem são reservadas para pacientes nos quais a aspiração falha após várias tentativas (a orientação sugere pelo menos 3-5 tentativas) e/ou para abscessos multiloculados ou grandes.[30][54][55] A drenagem percutânea repetida também pode ser considerada para grandes coleções. A repetição da drenagem parece ser tão eficaz quanto a drenagem com cateter de demora, mas com riscos reduzidos e maior conforto da paciente.[30]
Existe alguma evidência para a aplicação de um dreno negativo de sucção através de uma mini incisão periareolar. Um estudo retrospectivo com mulheres com abscesso mamário lactacional relatou que a pressão de sucção negativa foi associada com menor tempo de internação e uma maior taxa de continuação da amamentação do que a incisão e drenagem.[56]
Antibioticoterapia
A terapêutica antimicrobiana é prescrita em adição à drenagem do abscesso. Sem a drenagem do abscesso, é improvável que a terapêutica antimicrobiana seja bem-sucedida, porque a parede do abscesso protege as bactérias da ação dos antibióticos.[1]
Se o MRSA puder ser excluído, ou o MRSA não for prevalente localmente, um abscesso mamário pode ser tratado com um antibiótico intravenoso que seja ativo contra o estafilococos sensível à meticilina. No entanto, estudos demonstraram que o MRSA adquirido na comunidade (CA-MRSA) é um patógeno significativo entre as mulheres hospitalizadas com abscesso mamário puerperal.[10][57] Em casos de suspeita ou confirmação de CA-MRSA, ou em pacientes alérgicas à penicilina, pode-se usar sulfametoxazol/trimetoprima, doxiciclina ou clindamicina. O sulfametoxazol/trimetoprima não deve ser administrado se a mãe estiver amamentando um bebê com icterícia (devido ao risco de kernicterus), um bebê prematuro ou um bebê com menos de 30 dias.[40][49] Anteriormente, pensava-se que as mães com prescrição de doxiciclina não deveriam amamentar e precisariam bombear leite para manter o suprimento durante o ciclo do antibiótico. No entanto, o uso de doxiciclina em curto prazo pode ser considerado aceitável durante a lactação em ciclos de até 21 dias, se nenhuma alternativa estiver disponível.[50][51]
A vancomicina por via intravenosa pode ser usada em casos mais graves e em pacientes hospitalizados, quando houver suspeita de MRSA hospitalar. É importante referir-se às políticas locais de prescrição de antibióticos e, sempre que possível, guiar-se pelo teste de sensibilidade a antibióticos da cultura.
Tecido cronicamente infectado
Depois que a fase aguda tiver cedido, pode ser necessário excisar o tecido cronicamente infectado e o ducto lactífero principal associado ao abscesso que leva ao mamilo.[30] Se a incisão não interferir na amamentação, a mulher lactante pode continuar a amamentar. Se a incisão interferir na amamentação, o leite pode ser removido regularmente com um extrator de leite.
Recorrência de mastite e/ou abscesso mamário
Pode ocorrer em decorrência de demora na terapia, terapia de curta duração, terapia inapropriada e em hospedeiros de Staphylococcus. A mastite recorrente ou a persistência de uma massa após a terapia pode ser devida a um abscesso mamário ou uma lesão mamária subjacente. A mastite granulomatosa tem uma taxa alta de recorrência. O abandono do hábito de fumar também deve ser encorajado, a fim de minimizar o risco de recorrência.
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