Abordagem
O diagnóstico de mastite e/ou de infecção da mama justifica a obtenção de uma história detalhada, incluindo potenciais fatores de risco e um criterioso exame físico. O diagnóstico de infecção da mama geralmente é realizado com base nos exames clínicos, mas certos casos podem exigir a necessidade de investigações.
Presença de fatores de risco
Detectar a presença de quaisquer fatores de risco para mastite ou abscesso mamário. Os fatores de risco fortemente associados à mastite incluem:[1][2][5][16][19][22][23]
Sexo feminino
Lactação, sobretudo após 6 a 8 semanas de amamentação ou no desmame
Técnica de amamentação inadequada (também pode ser devida a fatores do lactente, como língua presa, também conhecida como anquiloglossia)
Estase láctea (pode ser resultante da técnica incorreta de amamentação ou sutiã apertado)
Lesão mamilar
Mastite prévia
Raspagem ou extração de pelos da aréola
Defeito anatômico na mama, mamoplastia ou cicatriz
Outros quadros clínicos subjacentes da mama, principalmente câncer de mama
Piercing no mamilo
Corpo estranho (por exemplo, implante de silicone)
Infecção cutânea
Estado de hospedeiro positivo para Staphylococcus aureus
Imunossupressão (incluindo diabetes mellitus).
Os fatores de risco fortemente associados ao abscesso mamário incluem idade >30 anos, mastite prolongada e abscesso mamário prévio.
História focada
Uma história focada precisa avaliar:
Sintomas relacionados à possível inflamação da mama (por exemplo, aumento da temperatura, dor, edema, rigidez, eritema)
Possível abscesso (nódulo sensível)
Estase láctea (diminuição da produção de leite)
Infecção sistêmica (febre, mal-estar, mialgia)
Descarga mamilar, que pode estar presente na mastite e ocorre com maior frequência com ectasia do ducto (ductos dilatados com inflamação); no entanto, a secreção purulenta é geralmente um indicativo de infecção da mama.
Exame físico
Geralmente, o diagnóstico de infecção da mama é realizado com base no exame clínico. O exame físico geral inclui:
Registro da temperatura da paciente: a mastite pode ocorrer com ou sem pirexia >38 °C (100.4 °F); o abscesso mamário pode ou não ser acompanhado de febre.
Verificação de outros sinais de infecção sistêmica (por exemplo, doença tipo gripe, possíveis lesões cutâneas extramamárias)
Exame em busca de infecções cutâneas distantes
Verificação de possível infecção por tuberculose (TB) extramamária, incluindo sinais de doença pleuropulmonar, linfadenite e eritema nodoso.
O exame mamário consiste em um exame criterioso de linfonodos axilares e das mamas:
Pode haver dor nos linfonodos axilares com infecção da mama ipsilateral.
Os sinais de inflamação da mama incluem dor, quentura, rigidez, edema e eritema.
A mastite lactacional tende a envolver as áreas cuneiformes mais periféricas da mama.
Uma massa mamária palpável dolorosa pode indicar mastite localizada ou abscesso mamário.
Pode haver uma massa flutuante palpável em caso de abscesso mamário tardio.
É rara a ocorrência de retração ou inversão mamilar com a mastite.
Se houver fístula, ela geralmente está associada à drenagem sinusal de um abscesso subjacente.
Investigações iniciais
Se a mastite se desenvolver de forma inesperada, como em uma adolescente, deve-se realizar um teste de gravidez.
A ultrassonografia de uma área mamária eritematosa pode ser útil na investigação inicial para diagnosticar um abscesso subjacente e direcionar a drenagem por aspiração com agulha.[5][30] Um abscesso pode se apresentar como uma lesão cística bem circunscrita, macrolobulada, irregular ou pouco definida no composto do eco escuro, com possibilidade de septos.[5][30] Uma borda hipoecoica pode indicar a parede espessa de um abscesso crônico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia mostrando um abscesso mamário hipoecoico bem circunscritoDo acervo de Holly S. Mason, MD, Tufts University School of Medicine, MA [Citation ends].
Um abscesso mamário pode ser drenado por aspiração com agulha para fins terapêuticos e diagnósticos.[30] O material aspirado (fluidos, pus, sangue) pela drenagem com agulha de um abscesso deve ser enviado para estudos microbiológicos e citologia a fim de buscar neoplasias malignas subjacentes além da infecção.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aspiração por agulha de um abcesso mamário guiado por ultrassonografia: observe a agulha perfurando o abscesso à direita da imagemDo acervo de Holly S. Mason, MD, Tufts University School of Medicine, MA [Citation ends].
Investigações microbiológicas e patológicas
Para casos rotineiros de mastite, não se indica necessariamente uma biópsia. Para todos os outros casos, como suspeita de abscesso, apresentação atípica, diagnóstico incerto ou uma potencial complicação (por exemplo, infecção recorrente ou falha no tratamento), a biópsia pode ser justificada.[30]
A biópsia inclui biópsia por aspiração com agulha fina (que pode ser guiada ou não por ultrassonografia) e biópsia tissular (que pode ser uma biópsia excisional ou incisional envolvendo uma biópsia percutânea por agulha grossa, outro dispositivo assistido por vácuo ou um procedimento cirúrgico formal).
A biópsia por aspiração com agulha fina e/ou a descarga mamilar devem ser enviadas para avaliação de uma possível malignidade e também de infecção.[31] A biópsia tissular permite examinar o tecido envolvido em busca de infecção, inflamação granulomatosa e malignidade. O tecido excisado deve ser enviado para avaliação histopatológica (citologia) quanto a uma possível malignidade e infecção (por exemplo, colorações fúngicas e bacilos álcool-ácido resistentes para tuberculose), principalmente em casos refratários e recorrentes. Pode-se realizar uma biópsia por punção cutânea para diagnosticar o carcinoma inflamatório de mama.[30][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Material aspirado: um grupo de células apócrinas benignas associadas à inflamação aguda e crônica coerentes com abscesso mamário (coloração ThinPrep)Do acervo de Liron Pantanowitz, MD, Tufts University School of Medicine, MA [Citation ends].
O leite, a descarga mamilar, o material aspirado ou o tecido excisado podem ser enviados para estudos de coloração de Gram, de cultura (aeróbia e anaeróbia) com sensibilidade e estudos fúngicos e micobacterianos.
A cultura pode ser realizada em todos os pacientes ou somente em casos selecionados, como:
Infecção hospitalar
Casos graves ou incomuns
Falha na resposta aos antibióticos em até 2 dias
Mastite recorrente.[1]
O leite retirado ou uma amostra retirada do fluxo do leite podem ser enviados para contagem de leucócitos e estudos microbiológicos, incluindo quantificação de bactérias.[32] A flora endógena da mama é semelhante à presente na pele. Embora a presença de bactérias patogênicas e/ou as altas contagens bacterianas (>10^3/mL de leite) sejam indicativas de mastite, o valor preditivo é baixo. Logo, a presença de bactérias no leite não é necessariamente um indicativo de infecção.[1] Além disso, muitas lactantes com bactérias potencialmente patogênicas na pele ou no leite não desenvolverão mastite.[1][33] Por outro lado, muitas mulheres que desenvolvem mastite podem não apresentar organismos patogênicos no leite.[1] As hemoculturas devem ser obtidas em pacientes que pareçam toxêmicos.
Mamografia
A mamografia pode ser muito dolorosa em uma mama com abscesso. Além disso, os achados mamográficos da infecção da mama e do abscesso são inespecíficos.[34][35] A infecção da mama, incluindo tuberculose, pode causar os seguintes achados mamográficos:
Ausência de anormalidade
Densidade aumentada de forma focal/difusa
Distorção arquitetural
Massa espiculada
Espessamento ou retração da pele
Microcalcificação.
Os achados podem mimetizar um câncer. Logo, a mamografia é mais útil após a fase aguda ter sido revertida. Nesse estágio, ela pode ajudar a identificar lesões mamárias subjacentes. Ela deve ser solicitada para mulheres >40 anos de idade e sempre que a apresentação for complicada ou atípica ou se houver suspeita de malignidade.[36]
Investigações adicionais
Indica-se o hemograma completo com contagem diferencial e hemoculturas em pacientes com suspeita de infecção sistêmica, abscesso, infecção recorrente ou falha no tratamento.
Os exames para diagnosticar uma possível TB incluem um teste tuberculínico (derivado proteico purificado), testes de liberação de gamainterferona, estudos microbiológicos e/ou biópsia. Consulte Tuberculose extrapulmonar (Diagnóstico).
Quando houver suspeita de mastite lactacional, deve-se considerar exame do neonato para candidíase ou infecção cutânea, principalmente em relação à cavidade oral, pele e a área das fraldas.
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