Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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apresentação aguda

1ª linha – estabelecimento de vias aéreas seguras

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1ª linha – 

estabelecimento de vias aéreas seguras

Em pacientes que apresentem grave obstrução brônquica ou traqueal que estejam instáveis e com insuficiência respiratória iminente, a estabilização inicial se concentra nas ações imediatas para o imediato restabelecimento de vias aéreas seguras e desobstruídas. Esses pacientes devem ser avaliados e tratados em ambiente de unidade de terapia intensiva (UTI).

O estabelecimento de vias aéreas seguras pode exigir intubação endotraqueal ou broncoscopia rígida. Na obstrução grave das vias aéreas superiores proximais, o procedimento de escolha é uma cricotireoidotomia ou traqueotomia urgente.[2][69] Deve ser considerada a intubação assistida por fibra óptica com a colocação de tubo endotraqueal sob visualização direta para obstruções da traqueia proximal.[62] Máscara laríngea de via aérea (MLVA) ou laringoscopia de suspensão são alternativas à intubação endotraqueal.[83]

Um corpo estranho obstruindo as vias aéreas centrais pode ser removido por meio de diversos instrumentos, incluindo fórceps, ganchos ou cestas, balão de Fogarty ou sonda de crioterapia.[74]

Caso haja qualquer dúvida quanto à estabilidade das vias aéreas na obstrução grave, a broncoscopia rígida é o procedimento de escolha, pois proporciona vias aéreas seguras, possibilitando oxigenação e ventilação.[2][72]​​ A broncoscopia rígida também é preferencial devido à sua capacidade de intervenção diagnóstica e terapêutica das vias aéreas.[60][61]

Considerar – heliox

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Considerar – 

heliox

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Heliox, uma mistura de 60% a 80% de hélio e 20% a 40% de oxigênio, pode ser usado em pacientes agudos como terapia-ponte, para evitar intubação ou para realizar uma intubação mais segura ou estável.

Ele reduz o trabalho respiratório através da diminuição do fluxo turbulento de gases nas grandes vias aéreas e permite o estabelecimento mais rápido de um fluxo laminar depois de alterações no diâmetro das vias aéreas.[15][83] Esse efeito acarreta uma pressão de impulso mais baixa necessária para a obtenção de um dado fluxo ou um melhor fluxo com a mesma pressão de impulso. O trabalho respiratório reduzido resultante permite uma intubação mais estável por tubo endotraqueal ou broncoscopia rígida.

A principal limitação do uso de Heliox é a incapacidade de fornecimento de gás com fração de oxigênio inspirado (FiO2) >40%.

associado a – intervenção endoscópica das vias aéreas

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associado a – 

intervenção endoscópica das vias aéreas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia broncoscópica resulta em melhora dos sintomas, qualidade de vida e sobrevida, e envolve menos riscos, desconforto e morbidade do que o tratamento cirúrgico. A broncoscopia rígida é preferível à broncoscopia flexível para qualquer alívio terapêutico pretendido de obstrução em pacientes sintomáticos.[61]

Existem 3 modalidades de intervenções endoscópicas das vias aéreas: térmicas (laserterapia, eletrocirurgia, coagulação com plasma de argônio, crioterapia), não térmicas (terapia fotodinâmica, dilatação das vias aéreas com broncoscópio rígido ou broncoplastia com balão, colocação de endoprótese nas vias aéreas, microdebridador endobrônquico) e por radiação (braquiterapia). A seleção da intervenção apropriada depende da agudeza da apresentação, da causa subjacente e do tipo de lesão, da estabilidade do paciente, do estado geral, cardíaco e pulmonar do paciente, da qualidade de vida, do prognóstico geral, da experiência do médico e da tecnologia disponível.[2][60][64]​

Geralmente é usado um tratamento multimodal, com a combinação de vários processos endoscópicos, pois algumas técnicas, como laserterapia ou eletrocirurgia com colocação de endoprótese nas vias aéreas, são complementares umas às outras.[16][60]

Considerar – oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

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apresentação aguda
Considerar – 

oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em alguns casos, o suporte de ECMO pode ser considerado se o grau de estenose e o risco de descompensação respiratória forem considerados proibitivos para uma abordagem broncoscópica convencional.[84][85]​​ O potencial desfecho terapêutico adverso deve superar o risco da ECMO em si.[23][86]​

Considerar – broncoscopia flexível diagnóstica depois da estabilização

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broncoscopia flexível diagnóstica depois da estabilização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez que a estabilização inicial seja obtida, pode ser realizada uma broncoscopia flexível detalhada e cuidadosa, além de outros estudos adicionais necessários para o diagnóstico e planejamento do tratamento. Isso não é necessário em pacientes que são inicialmente tratados com broncoscopia rígida ou em pacientes que exigem intervenção urgente.

Considerar – radiação por feixe externo

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apresentação aguda
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radiação por feixe externo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radiação por feixe externo (RFE) apresenta efetividade variável para a OCVA maligna, com taxas de sucesso para hemoptise, obstrução das vias aéreas e atelectasia de 84%, 21% e 23%, respectivamente. Os efeitos da RFE são tardios e pouco confiáveis e, com os recentes avanços na broncoscopia intervencionista, o tratamento está mudando de RFE para broncoscopia.

Ocasionalmente, a RFE pode ser realizada em um paciente estável com capacidade funcional melhorada subsequentemente à intervenção por broncoscopia para consolidar os efeitos desse tratamento.

A RFE acarreta a exposição indesejável de tecidos normais à radiação, incluindo o parênquima pulmonar, o coração, a coluna e o esôfago, e aproximadamente 50% dos pacientes tratados com RFE para controle local apresentam evolução da doença no campo irradiado.

Considerar – cirurgia

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apresentação aguda
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cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia pode ser indicada tanto na OCVA maligna quanto na não maligna, dependendo da extensão da doença maligna na apresentação, da natureza da doença benigna e da existência de comorbidade clinica.[60][72][129]​

A cirurgia constitui um campo altamente especializado e deve ser realizada por um cirurgião torácico com experiência significativa em procedimentos complexos das vias aéreas. O objetivo da cirurgia é aumentar o tamanho disponível das vias aéreas ou ressecar o segmento estenótico. Assim sendo, os procedimentos mais comuns são a anastomose término-terminal ou a ressecção em manga da traqueia.

A ressecção cirúrgica radical com dissecção nodal sistêmica é a abordagem terapêutica padrão em tumores ressecáveis, mas a OCVA maligna normalmente se apresenta como doença avançada sem probabilidade de ressecção cirúrgica curativa.[18]

A ressecção cirúrgica com anastomose é o tratamento de primeira escolha nas estenoses traqueais benignas, mas a ressecção traqueal só é possível em aproximadamente 50% dos pacientes adequados à cirurgia, e até hoje não foi desenvolvida uma prótese satisfatória que permita uma ressecção mais extensa da traqueia.[129]

apresentação subaguda

1ª linha – oxigênio suplementar

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apresentação subaguda
1ª linha – 

oxigênio suplementar

Pacientes com uma apresentação subaguda podem ser tratados com oxigênio suplementar através de cânulas nasais ou máscaras respiratórias.

Considerar – broncodilatadores

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broncodilatadores

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Traqueobroncomalácia ou grave colapso dinâmico sintomático posterior das vias aéreas pode ser tratado por meio de terapia conservadora, como broncodilatadores em doses padrão.[13]

Opções primárias

salbutamol por via inalatória: 2.5 a 5 mg por via inalatória com nebulizador até quatro vezes ao dia quando necessário

Considerar – ventilação por pressão positiva contínua

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ventilação por pressão positiva contínua

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Traqueobroncomalácia ou grave colapso dinâmico sintomático posterior das vias aéreas pode ser tratado por meio de terapia conservadora, como ventilação por pressão positiva contínua.[13]

associado a – broncoscopia flexível diagnóstica

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associado a – 

broncoscopia flexível diagnóstica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma broncoscopia flexível detalhada e cuidadosa, bem como outros estudos adicionais necessários para o diagnóstico e planejamento do tratamento, devem ser realizados sob anestesia local com sedação intravenosa ou sob anestesia geral.

Em procedimentos de broncoscopia flexível sem tubo endotraqueal, a ventilação é espontânea, ao passo que nos procedimentos realizados através de tubo endotraqueal ou de máscara laríngea de via aérea, é necessária ventilação por pressão positiva intermitente.[62]

associado a – intervenção endoscópica das vias aéreas

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associado a – 

intervenção endoscópica das vias aéreas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia broncoscópica resulta em melhora dos sintomas, qualidade de vida e sobrevida, e envolve menos riscos, desconforto e morbidade do que o tratamento cirúrgico. A broncoscopia rígida é preferível à broncoscopia flexível para qualquer alívio terapêutico pretendido de obstrução em pacientes sintomáticos.[61]

Existem 3 modalidades de intervenções endoscópicas das vias aéreas: térmicas (laserterapia, eletrocirurgia, coagulação com plasma de argônio, crioterapia), não térmicas (terapia fotodinâmica, dilatação das vias aéreas com broncoscópio rígido ou broncoplastia com balão, colocação de endoprótese nas vias aéreas, microdebridador endobrônquico) e por radiação (braquiterapia). A seleção da intervenção apropriada depende da agudeza da apresentação, da causa subjacente e do tipo de lesão, da estabilidade do paciente, do estado geral, cardíaco e pulmonar do paciente, da qualidade de vida, do prognóstico geral, da experiência do médico e da tecnologia disponível.[2][60][64]​

Geralmente é usado um tratamento multimodal, com a combinação de vários processos endoscópicos, pois algumas técnicas, como laserterapia ou eletrocirurgia com colocação de endoprótese nas vias aéreas, são complementares umas às outras.[16][60]

Pacientes com câncer de pulmão inoperável e obstrução sintomática das vias aéreas devem receber broncoscopia terapêutica com ablação mecânica ou térmica, braquiterapia ou colocação de endoprótese, com a finalidade de melhorar a dispneia, tosse, hemoptise e qualidade de vida.[88]

Um grande estudo retrospectivo de mais de 800 pacientes mostrou que procedimentos broncoscópicos intervencionistas para grave obstrução neoplásica das vias aéreas apresentaram taxas de sucesso de 85%.[89] Outro estudo retrospectivo mostrou que broncoscopia rígida e esvaziamento mecânico como terapia única é um procedimento seguro e bem-sucedido em até 83% dos casos de tumores das vias aéreas centrais.[93]

Considerar – radiação por feixe externo

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radiação por feixe externo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radiação por feixe externo (RFE) apresenta efetividade variável para a OCVA maligna, com taxas de sucesso para hemoptise, obstrução das vias aéreas e atelectasia de 84%, 21% e 23%, respectivamente. Os efeitos da RFE são tardios e pouco confiáveis e, com os recentes avanços na broncoscopia intervencionista, o tratamento está mudando de RFE para broncoscopia.

Ocasionalmente, a RFE pode ser realizada em um paciente estável com capacidade funcional melhorada subsequentemente à intervenção por broncoscopia para consolidar os efeitos desse tratamento.

A RFE acarreta a exposição indesejável de tecidos normais à radiação, incluindo o parênquima pulmonar, o coração, a coluna e o esôfago, e aproximadamente 50% dos pacientes tratados com RFE para controle local apresentam evolução da doença no campo irradiado.

Considerar – cirurgia

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cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia pode ser indicada tanto na OCVA maligna quanto na não maligna, dependendo da extensão da doença maligna na apresentação, da natureza da doença benigna e da existência de comorbidade clinica.[60][72][129]​

A cirurgia constitui um campo altamente especializado e deve ser realizada por um cirurgião torácico com experiência significativa em procedimentos complexos das vias aéreas. O objetivo da cirurgia é aumentar o tamanho disponível das vias aéreas ou ressecar o segmento estenótico. Assim sendo, os procedimentos mais comuns são a anastomose término-terminal ou a ressecção em manga da traqueia.

A ressecção cirúrgica radical com dissecção nodal sistêmica é a abordagem terapêutica padrão em tumores ressecáveis, mas a OCVA maligna normalmente se apresenta como doença avançada sem probabilidade de ressecção cirúrgica curativa.[18]

A ressecção cirúrgica com anastomose é o tratamento de primeira escolha nas estenoses traqueais benignas, mas a ressecção traqueal só é possível em aproximadamente 50% dos pacientes adequados à cirurgia, e até hoje não foi desenvolvida uma prótese satisfatória que permita uma ressecção mais extensa da traqueia.[129]

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