Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Uma radiografia torácica simples deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita de obstrução central das vias aéreas (OCVA).[2][69][70]
Raramente diagnóstica, com sensibilidade aproximada de 66% para detectar anormalidades da traqueia e dos brônquios principais.[71]
Aprisionamento de ar, a principal característica da obstrução das vias aéreas na radiografia torácica, é caracterizado por falha do pulmão em diminuir o volume e aumentar a opacidade na expiração em comparação com a inspiração, além de deslocamento do mediastino para o lado que não está aprisionando ar.[71]
Falhas de enchimento traqueobrônquico são indicativas de muco ou neoplasias. Colapso lobar ou pulmonar total resulta da obstrução de um brônquio principal relacionada a tumor.
O "sinal do S de Golden" tem sido associado à presença de uma massa obstrutiva central. Quando um lobo sofre colapso em torno de uma grande massa central, a região periférica do pulmão entra em colapso e a porção central do mesmo é impedida de sofrer colapso pela presença da massa. A fissura pulmonar relacionada é côncava na direção da periferia do pulmão, mas convexa para o centro, e o formato da fissura se assemelha a um "S" ou "S" invertido.[71]
Resultado
desvio da traqueia, deslocamento mediastinal, radiografia mostrando aprisionamento de ar na fase expiratória, falha de enchimento traqueobrônquico, pneumonia pós-obstrutiva, atelectasia, colapso lobar ou total do pulmão, "sinal do S de Golden"
Investigações a serem consideradas
broncoscopia (flexível e/ou rígida)
Exame
Teste mais sensível e específico para o diagnóstico de OCVA.
A visualização direta por meio de broncoscopia fornece informações sobre o local e a morfologia da lesão, a quantidade de doença intraluminal, a presença de compressão extraluminal e o diâmetro e comprimento da lesão. Também permite a avaliação do tecido adjacente, em particular as vias aéreas distais à obstrução. Pode ser obtido tecido para diagnóstico patológico, caso necessário.[2]
A broncoscopia flexível diagnóstica não é capaz de fornecer uma avaliação completa de doença extraluminal ou das vias aéreas distal à obstrução. Potencialmente perigosa em obstrução grave, pois o próprio broncoscópio obstrui ainda mais o lúmen já estreito, limitando, portanto, a ventilação e as secreções. Pode ocorrer edema ou sangramento no local da estenose depois do procedimento.[18] A sedação moderada exigida pode diminuir a ventilação e relaxar os músculos respiratórios, tornando as vias aéreas potencialmente instáveis.
A broncoscopia rígida é uma maneira segura e efetiva de assegurar as vias aéreas que proporcionam a capacidade de ventilar e oxigenar o paciente durante a realização de uma intervenção diagnóstica e terapêutica nas vias aéreas, sendo, portanto, o procedimento de escolha em pacientes com insuficiência respiratória iminente.[16][69][72][73][74][75]
Resultado
características detalhadas de lesão específica
tomografia computadorizada (TC) do tórax
Exame
A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é o teste de escolha para o diagnóstico de OCVA.[69] A tomografia computadorizada é uma modalidade de exame de imagem superior à radiografia torácica para detecção de anormalidade na traqueia e nos brônquios principais, com uma sensibilidade informada de 97%.[71]
Ela permite a determinação do tipo de lesão obstrutiva (intraluminal, extrínseca ou mista) e a patência das vias aéreas distais à obstrução, o comprimento e o diâmetro da lesão e sua relação com as estruturas adjacentes, incluindo os vasos.[2]
A TC com multidetectores (TCMD) permite o aumento da detecção de lesões das vias aéreas, como tumores endobrônquicos (incluindo os localizados nas vias aéreas centrais) que podem não ser detectados pela TC convencional. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução endobrônquica maligna na TC do tórax com multidetectores: janela pulmonar demonstrando obstrução maligna nos brônquios principais direitosDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução endobrônquica maligna na TC do tórax com multidetectores: janela mediastinal demonstrando obstrução maligna nos brônquios principais direitosDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
Ela também possibilita as técnicas das reconstruções multiplanares (RMPs), a representação externa com imagens de superfície sombreadas em 3D e a representação volumétrica com renderização interna (isto é, broncoscopia virtual), que fornecem estimativas mais precisas do comprimento das lesões traqueais e brônquicas.[41][77][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução endobrônquica maligna na TC do tórax com multidetectores: reconstrução coronal demonstrando obstrução maligna nos brônquios principais direitosDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução endobrônquica maligna na TC do tórax com multidetectores: reconstrução volumétrica em 3 dimensões demonstrando obstrução maligna nos brônquios principais direitosDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução endobrônquica maligna na TC do tórax com multidetectores: reconstrução multiplanar em 2 dimensões (projeção de intensidade mínima) demonstrando obstrução maligna nos brônquios principais direitosDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
A broncoscopia virtual é comparável à broncoscopia flexível para a visualização das vias aéreas centrais e a detecção de lesões brônquicas obstrutivas (tanto endoluminais como externas) e de estenoses focais das vias aéreas.[41][78][79]
A TC helicoidal do tórax pareada inspiratória dinâmica e expiratória com múltiplos cortes é útil no diagnóstico de traqueobroncomalácia.[13] Malácia das vias aéreas centrais é definida como uma redução na área transversal de >50% nas imagens expiratórias em comparação com as imagens inspiratórias.[77][1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colapso dinâmico das vias aéreas: A. vista broncoscópica na inspiração; B. vista broncoscópica na expiração mostrando colapso dinâmico das vias aéreas; C. tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrando vias aéreas normais na inspiração; D. TC do tórax mostrando colapso significativo das vias aéreas na expiraçãoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
estenose traqueal difusa ou focal, massas intratraqueais, desvio da traqueia, compressão da traqueia, lesões brônquicas com efeito de massa (por exemplo, tumor, muco), falha de enchimento traqueobrônquico, pneumonia pós-obstrutiva, atelectasia lobar, colapso pulmonar parcial ou total, compressão extraluminal, estenose brônquica difusa ou focal, "sinal do S de Golden", >50% de redução na área transversal na expiração na malácia das vias aéreas centrais
ressonância nuclear magnética (RNM) do tórax
Exame
Útil na avaliação da laringe, traqueia proximal e massas mediastinais e hilares, e para fazer de imediato a diferenciação entre massas vasculares e de tecidos moles.[69]
Capaz de fornecer imagens multiplanares do tórax sem a necessidade de material de contraste e particularmente boa para visualização de estruturas vasculares adjacentes às vias aéreas, como anéis vasculares ou aneurismas que podem comprimir a traqueia.[35]
Resultado
anéis vasculares, aneurismas, massas de tecidos moles
curva de fluxo volume
Exame
A avaliação do formato da curva de fluxo-volume permite a identificação e categorização da obstrução das vias aéreas superiores (OVAS) como obstrução extratorácica dinâmica (não fixa ou variável), intratorácica dinâmica (não fixa ou variável) ou fixa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução dinâmica (não fixa ou variável) extratorácica das vias aéreas superiores: curva de fluxo volume mostrando ramo inspiratório "achatado" durante inspiração forçadaDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução dinâmica (não fixa ou variável) intratorácica das vias aéreas superiores: curva de fluxo volume mostrando ramo expiratório "achatado" durante expiração forçadaDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução fixa das vias aéreas superiores: curva de fluxo volume mostrando ciclos inspiratórios e expiratórios "achatados"Dos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].
Leva em consideração as características dinâmicas das vias aéreas, como alterações no calibre das vias aéreas superiores decorrentes de alterações na pressão transmural induzidas por manobras de inspiração e expiração forçadas durante a espirometria.
Uma vez que os traçados clássicos de obstrução da traqueia não são observados até que o lúmen esteja intensamente estreitado (diâmetro de 8-10 mm), a curva de fluxo volume não é muito sensível para detecção de OVAS.[2][15][35]
Em pacientes com doenças pulmonares preexistentes (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]), a curva de fluxo volume pode não mostrar a configuração descrita em virtude da incapacidade da geração de altos índices de fluxo aéreo e da presença de obstrução das vias aéreas em vários locais anatômicos.[2] Portanto, lesões centrais são pouco reconhecidas pela curva de fluxo volume nesses pacientes.[15]
Resultado
ramo inspiratório achatado na OVAS extratorácica variável, ramo expiratório achatado na OVAS intratorácica variável e ramos inspiratórios e expiratórios achatados na OVAS fixa
espirometria
Exame
Em virtude da possibilidade da indução de insuficiência respiratória, a espirometria não deve ser realizada em pacientes com desconforto respiratório ou OCVA avançada.[2]
Reduções significativas no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) não são observadas até que o diâmetro no local da obstrução diminua para 6 mm. Dessa forma, podem ser observadas alterações na curva de fluxo volume antes do desenvolvimento de um VEF1 anormal.[2]
Resultado
redução desproporcional da taxa de pico do fluxo expiratório em comparação com VEF1, relação entre ventilação voluntária máxima (VVM) e VEF1 <25%, redução de VVM com VEF1 normal
Novos exames
ultrassonografia endobrônquica (EBUS)
Exame
A EBUS tem sido usada com sucesso na avaliação e planejamento do tratamento de OCVA.[2][82] Embora não seja usado rotineiramente na prática clínica, pode ser usado para determinar a presença de doença extracartilaginosa, o grau de envolvimento das vias aéreas e identificar a extremidade distal de uma lesão obstrutiva, uma vez que a obstrução tenha sido estabilizada agudamente.[1]
Resultado
doença extracartilaginosa
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