Abordagem

O tratamento da obstrução central das vias aéreas (OCVA) é desafiador e exige a abordagem de uma equipe multidisciplinar com o envolvimento de um pneumologista, um rádio-oncologista e oncologista clínico, um anestesista, um otorrinolaringologista, um cirurgião torácico e um broncoscopista intervencionista.[60]

O tratamento de OCVA depende amplamente da apresentação inicial. Mais da metade das intervenções para tratamento de obstrução das vias aéreas é realizada em uma situação de urgência ou de emergência.[30]

Uma obstrução das vias aéreas significativa que se apresenta com sufocação iminente exige uma ação imediata para restabelecer e assegurar de maneira rápida e efetiva vias aéreas permeáveis e aliviar a obstrução.[18] Devido à severidade da apresentação em tais pacientes, investigações que normalmente seriam preliminares (por exemplo, tomografia computadorizada de alta resolução, testes de função pulmonar) e uma broncoscopia flexível diagnóstica podem não ser realizadas inicialmente.

A maioria dos pacientes cuja apresentação de OCVA é benigna ou não aguda são tratados como casos ambulatoriais. Esses pacientes são observados por várias horas na sala de recuperação e, se estiverem clinicamente estáveis depois do procedimento, recebem alta no mesmo dia.[9]

Os especialistas geralmente descrevem uma abordagem de duas etapas ao tratamento de OCVA, com estabilização inicial seguida pelo uso de diversas intervenções nas vias aéreas que podem ser divididas em terapias endoscópicas ou cirúrgicas.

Estabilização inicial

A etapa inicial, prioridade obrigatória no tratamento de OCVA, é manter oxigenação e ventilação adequadas.

Pacientes com uma apresentação subaguda de OCVA podem ser tratados com oxigênio suplementar por meio de cânulas nasais ou máscaras respiratórias. Nesses pacientes estáveis, informações diagnósticas adicionais podem ser obtidas por meio de uma broncoscopia flexível diagnóstica.

Em pacientes que apresentem grave obstrução brônquica ou traqueal que estejam instáveis e com insuficiência respiratória iminente, a estabilização inicial se concentra no estabelecimento de vias aéreas seguras. Esses pacientes devem ser avaliados e tratados em ambiente de unidade de terapia intensiva (UTI). O estabelecimento de vias aéreas seguras pode exigir intubação endotraqueal ou broncoscopia rígida. Em pacientes com grave obstrução das vias aéreas superiores proximais, o procedimento de escolha é uma cricotireoidotomia ou traqueotomia urgente.[2][69]

A intubação endotraqueal deve ser executada com anestesia das membranas mucosas em um paciente acordado ou levemente sedado que esteja respirando ativamente. É aconselhável evitar o uso de relaxantes musculares, pois a intubação pode ser difícil ou impossível.[2][69] Embora pacientes com OCVA estejam muito ansiosos, sedativos devem ser usados com cautela, pois a hipoventilação pode comprometer ainda mais as vias aéreas.[62][83] O tubo endotraqueal deve ser cuidadosamente introduzido ao longo da traqueia, pois trauma aos tecidos friáveis pode exacerbar uma obstrução intraluminal e causar sangramento.[62] Deve ser considerada a intubação assistida por fibra óptica com colocação de tubo endotraqueal sob visualização direta, para obstruções da traqueia proximal.[62] Máscara laríngea de via aérea ou laringoscopia de suspensão são alternativas para evitar essas complicações.[83]

Caso haja qualquer dúvida acerca da estabilidade das vias aéreas na obstrução grave, a broncoscopia rígida é o procedimento de escolha, pois proporciona vias aéreas seguras, possibilitando oxigenação e ventilação.[2][72]​ Ela também funciona como uma ferramenta terapêutica para a rápida dilatação de uma estenose.[2][60][69]​​​

Heliox, uma mistura de 60% a 80% de hélio e 20% a 40% de oxigênio, pode ser usado em pacientes agudos como terapia-ponte, com a finalidade de evitar intubação ou para realizar uma intubação mais segura ou estável. Ele reduz o trabalho respiratório pela diminuição do fluxo turbulento de gases nas grandes vias aéreas e permite o estabelecimento mais rápido de um fluxo laminar depois de alterações no diâmetro das vias aéreas.[15][83] Esse efeito reduz a pressão de impulso necessária para a obtenção de um dado fluxo ou um melhor fluxo com a mesma pressão de impulso. O trabalho respiratório reduzido resultante permite uma intubação mais estável com tubo endotraqueal ou broncoscopia rígida. A principal limitação do uso de Heliox é a incapacidade de fornecimento de gás com uma fração de oxigênio inspirado (FiO2) >40%. Apesar das evidências fisiológicas e relatos clínicos, faltam ensaios clínicos randomizados prospectivos que demonstrem a melhora dos desfechos com o uso de Heliox.

Se uma equipe dedicada especializada em vias aéreas não estiver disponível, deve ser considerada a transferência do paciente para um centro especializado depois da estabilização inicial. Se o paciente se apresentar com insuficiência respiratória iminente decorrente de compressão extrínseca das vias aéreas, a intubação imediata com um broncoscópio flexível passado distal à estenose e a limpeza das vias aéreas distais para remoção de pus e muco antes do encaminhamento podem salvar a vida do paciente. A insuflação do manguito traqueal ajuda a compressão da seção tumoral e o paciente pode ser transportado com segurança para um centro de referência para tratamento adicional.[18]

Em alguns casos, o suporte de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser considerado se o grau de estenose e o risco de descompensação respiratória forem considerados proibitivos para uma abordagem broncoscópica convencional.[84][85]​ O potencial desfecho terapêutico adverso deve superar o risco da ECMO em si.[23][86]​

Uma vez obtida a estabilização inicial nos pacientes não tratados com broncoscopia rígida ou nos que não necessitam de uma intervenção urgente, pode ser realizada uma broncoscopia flexível detalhada e cuidadosa, além de outros estudos adicionais necessários para o diagnóstico e planejamento do tratamento.

Obstrução maligna das vias aéreas

Tumores ressecáveis

  • A ressecção cirúrgica radical com dissecção nodal sistêmica constitui a abordagem terapêutica padrão em tumores ressecáveis.[18]

Tumores não ressecáveis

  • A OCVA maligna normalmente se apresenta como doença avançada sem possibilidade de ressecção cirúrgica curativa.

  • Em pacientes com tumores inoperáveis das vias aéreas centrais, a restauração da patência das vias aéreas tem efeitos paliativos e pode prolongar a vida, principalmente em casos de OCVA que se apresenta com insuficiência respiratória iminente.[22]

  • A broncoscopia intervencionista pode ser indicada antes da quimioterapia ou radioterapia (ou quando esse tratamento falhar) no tratamento de tumores não ressecáveis, tendo sido mostrado que esse procedimento melhora a dispneia e os índices de extubação aumentando, portanto, a qualidade de vida.[31][60]

  • A terapia broncoscópica é uma alternativa à cirurgia em casos em que um tumor ressecável é considerado inoperável em virtude do alto risco funcional ou anestésico ao paciente.[31]

  • Embora existam pouquíssimos casos em que cânceres pulmonares não ressecáveis se tornaram operáveis ​​após tratamentos broncoscópicos intervencionistas, a broncoscopia terapêutica pode ser usada como uma ferramenta complementar no tratamento broncoscópico e cirúrgico combinado de OCVA maligna antes da cirurgia pulmonar curativa.[31][32][87]​

  • Pacientes com câncer de pulmão inoperável e obstrução sintomática das vias aéreas devem receber broncoscopia terapêutica com ablação mecânica ou térmica, braquiterapia ou colocação de endoprótese, com a finalidade de melhorar a dispneia, tosse, hemoptise e qualidade de vida.[88]

  • Um grande estudo retrospectivo de mais de 800 pacientes mostrou que procedimentos broncoscópicos intervencionistas para grave obstrução neoplásica das vias aéreas apresentaram taxas de sucesso de 85%.[89]

Obstrução não maligna das vias aéreas

O tratamento da obstrução não maligna das vias aéreas exige a colaboração íntima com um cirurgião torácico experiente na reconstrução de anormalidades complexas das vias aéreas.

O tratamento do colapso expiratório central das vias aéreas depende da gravidade do comprometimento funcional, de sua etiologia, do grau de estenose das vias aéreas e da extensão do colapso. Traqueobroncomalácia ou grave colapso dinâmico sintomático posterior das vias aéreas pode ser tratado por terapia conservadora, como broncodilatadores em doses padrão ou ventilação por pressão positiva contínua.[13]

Em pacientes de baixo risco com estenose traqueal focal, ressecção cirúrgica com reanastomose primária é a terapia de primeira linha.[22] Em pacientes com colapso expiratório central das vias aéreas decorrente de traqueobroncomalácia ou de colapso dinâmico excessivo das vias aéreas, pode ser indicada a colocação temporária de endoprótese nas vias aéreas caso o paciente seja candidato à traqueoplastia, pois existe a possibilidade de melhora dos sintomas depois da colocação de endoprótese. Um corpo estranho obstruindo as vias aéreas centrais pode ser removido por meio de diversos instrumentos, incluindo fórceps, ganchos ou cestas, balão de Fogarty ou sonda de crioterapia.[74]

Broncoscopia flexível e rígida

A terapia broncoscópica, que pode ser realizada por meio de broncoscopia flexível ou rígida, acarreta melhora dos sintomas, da qualidade de vida e da sobrevida. Entretanto, para qualquer alívio terapêutico pretendido da obstrução em pacientes sintomáticos, a broncoscopia rígida é a opção preferencial.[61]​ A escolha da abordagem adequada entre as possíveis intervenções endoscópicas (térmica, não térmica e radiação) depende de diversos fatores, incluindo a severidade da apresentação, a causa subjacente e o tipo de lesão, a estabilidade do paciente, o estado geral, cardíaco e pulmonar do paciente, a qualidade de vida, o prognóstico geral, a experiência do médico e a tecnologia disponível.[2][60][64]​

Geralmente é usado um tratamento multimodal, com a combinação de vários processos endoscópicos, pois algumas técnicas, como laserterapia ou eletrocirurgia com colocação de endoprótese nas vias aéreas, são complementares umas às outras.[16][60]​ Em geral, o manejo endoscópico envolve menos risco, desconforto e morbidade que o tratamento cirúrgico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estenose brônquica anastomótica pós-transplante pulmonarDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5610806[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estenose brônquica anastomótica pós-transplante pulmonar: anastomose nos brônquios principais direitos pós-terapia endoscópica multimodalDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@666e02bc

Broncoscopia rígida

  • É uma maneira segura e efetiva de assegurar as vias aéreas que proporcionam a capacidade de ventilar e oxigenar o paciente durante a realização de intervenções diagnósticas e terapêuticas nas vias aéreas.[16][69][72][73][74][90]

  • Modalidade broncoscópica de escolha em pacientes com insuficiência respiratória iminente e a abordagem preferencial para qualquer alívio terapêutico pretendido de obstrução em pacientes sintomáticos.[60][61]​

  • Permite a utilização de cateteres de sucção de grosso calibre para aspiração de sangue e detritos, ao passo que o tubo pode ser usado para dilatar estenoses e como instrumento de desbridamento para obstruções tumorais.

  • São necessárias anestesia geral e uma sala de cirurgia.[60]

  • A ventilação pode ser obtida por meio de ventilação espontânea, ventilação espontânea assistida, ventilação controlada por jato (venturi), ventilação de alta frequência ou ventilação por pressão positiva em circuito fechado através do broncoscópio rígido.[16][62][73][83] A ventilação por jato é usada por um sistema aberto onde um adaptador para ventilação a jato é conectado em direção proximal ao broncoscópico rígido. Geralmente, injeta-se oxigênio a 100% a 50 psi com uma frequência de 8 a 15 respirações por minuto. Como é um sistema aberto, o ar ambiente também é introduzido e uma FiO2 variável é transmitida às vias aéreas distais. Complicações potenciais incluem pneumotórax iatrogênico.[91]

  • As contraindicações são aquelas relacionadas à anestesia e à anatomia do pescoço e da mandíbula (por exemplo, coluna cervical instável, trauma oral ou maxilofacial, anquilose cervical ou cifoescoliose grave).[16][73]

  • Complicações são incomuns. Existem poucos dados sobre a incidência de complicações, mas complicações graves são raras em mãos experientes. A complicação mais comum é faringite após o procedimento. Outras complicações incluem lesão nos dentes ou gengivas, lacerações traqueais ou brônquicas e sangramento intenso. Isquemia cardíaca induzida por hipoxemia e arritmias são as complicações mais perigosas. A mortalidade geral relacionada a broncoscopia rígida é tão baixa quanto 0.4%.[16][73][90][92]

  • Um estudo retrospectivo mostrou que broncoscopia rígida e esvaziamento mecânico como terapia única é um procedimento seguro e bem-sucedido em até 83% dos casos de tumores das vias aéreas centrais.[93]

  • Aperfeiçoamentos têm sido feitos ao projeto do broncoscópio rígido para a criação de um instrumento mais versátil.[94] Os broncoscópicos rígidos comumente usados são o Bryan-Dumon série II e o Karl Storz. O broncoscópio rígido Hemer possui um tubo a ele conectado que permite a medição das pressões inspiratória e expiratória, além das concentrações de oxigênio e dióxido de carbono.[95]

  • Broncoscopia rígida requer treinamento especial. Nos Estados Unidos ela é subutilizada, pois o treinamento de broncoscopia rígida é oferecido em apenas 4.4% dos programas de medicina pulmonar e 31.3% dos programas pulmonares que têm um serviço de pneumologia intervencionista.[92]

Broncoscopia flexível

  • Uma vez que a estabilização inicial seja obtida, pode ser realizada uma broncoscopia flexível detalhada e cuidadosa, além de outros estudos adicionais necessários para o diagnóstico e planejamento do tratamento. Isso não é necessário em pacientes que são inicialmente tratados com broncoscopia rígida ou em pacientes que exigem intervenção urgente.

  • Ele pode ser realizado sob anestesia local com sedação intravenosa ou sob anestesia geral.

  • Em procedimentos de broncoscopia flexível sem tubo endotraqueal, a ventilação é espontânea, ao passo que nos procedimentos realizados através de tubo endotraqueal ou de máscara laríngea de via aérea, é necessária ventilação por pressão positiva intermitente.[62]

Intervenções nas vias aéreas por endoscopia térmica

Todas as intervenções nas vias aéreas por endoscopia térmica podem ser realizadas com broncoscópio rígido ou flexível.

Laserterapia[2][3][16][17][18][22][64][65][69][74][90][96][97]

  • A fotorressecção por laser se refere à aplicação de energia do laser para produzir alterações térmicas, fotodinâmicas e eletromagnéticas em tecidos vivos. Existem diversos tipos de laser, incluindo o laser de alumínio ítrio garnet dopado com neodímio, o de CO₂ (dióxido de carbono) e o laser de alumínio ítrio perovsquita dopado com neodímio. O laser de alumínio ítrio garnet dopado com neodímio é o tipo de laser mais amplamente usado para doença endobrônquica.

  • O laser de alumínio ítrio garnet dopado com neodímio é uma técnica com ou sem contato em que a energia do laser é aplicada ao tecido das vias aéreas para o alívio de OCVA maligna e não maligna.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: obstrução das vias aéreas centrais: obstrução maligna do brônquio principal direitoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5eafade1[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Terapia broncoscópica para obstrução das vias aéreas centrais dos brônquios principais direitos: fotorressecção a laserDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3d0faf4a

  • Ele pode ser usado em situações de emergência e é uma excelente ferramenta para rápido esvaziamento brônquico, com uma taxa relatada de restauração do lúmen de 83% a 93% e de alívio dos sintomas de 63% a 94%.[65]

  • Um "Regra de Quatro" para a fotorressecção pode ser usada para aumentar as chances de sucesso e minimizar o risco:[17]

    • Duração do colapso: <4 semanas

    • Comprimento da lesão: <4 cm

    • Distância entre o tubo endotraqueal e a lesão: >4 cm

    • Distância entre a ponta de fibra e a lesão (sem contato): 4 mm

    • Distância entre o broncoscópio e a ponta de fibra: 4 mm

    • FiO2: <40%

    • Potência (watts) - sem contato: 40 W

    • Potência (watts) - com contato: 4 W

    • Duração do pulso: 0.4 segundos

    • Número de pulsos entre limpezas: 40

    • Tempo na sala de cirurgia: <4 horas

    • Equipe de laser: 4

  • Com a ressecção a laser, a vaporização do tecido é imediata, e a profundidade da destruição do tecido é geralmente de 3 a 4 mm. Um excelente conhecimento da anatomia é essencial para evitar complicações como perfuração de grandes vasos.

  • Como a profundidade da destruição do tecido não pode ser precisamente avaliada pela aparência de sua superfície, deve-se ter extrema cautela para direcionar o feixe de laser paralelamente à parede brônquica para evitar danos. Para a obtenção de um campo imóvel para o alinhamento preciso do feixe de laser, prefere-se anestesia geral com relaxantes neuromusculares para evitar movimentos (por exemplo, tosse).[62][73]

  • A única contraindicação absoluta é doença extrabrônquica isolada.

  • Em geral, a ressecção por laser apresenta uma taxa de complicações <3%.

  • As complicações incluem perfuração (das vias aéreas, do esôfago ou da artéria pulmonar), arritmias cardíacas, pneumotórax (hipertensivo ou não), hemorragia, hipoxemia, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), embolia gasosa (subsequente ao gás que sai da ponta da sonda sob pressão e atravessa as membranas mucosas para o interior dos vasos sanguíneos através de fístulas broncovasculares formadas pela coagulação do tecido) e queimadura endobrônquica.[63] Portanto, recomenda-se que a FiO2 não exceda 40% durante o procedimento.

  • Embora não existam ensaios clínicos randomizados para comparar a laserterapia por laser de alumínio ítrio garnet dopado com neodímio com outras formas de tratamento para OCVA, vários estudos retrospectivos mostraram desfechos bem-sucedidos.[2][16][98][99][100]

Eletrocirurgia (eletrocauterização)[2][3][16][17][18][22][64][65][90][94][96][101][102][103]

  • Uso de uma corrente elétrica para aquecer e destruir o tecido.

  • Técnica com ou sem contato em que uma corrente elétrica alternada de alta frequência é aplicada ao tecido das vias aéreas para o alívio de OCVA maligna e não maligna.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estenose brônquica anastomótica pós-transplante pulmonarDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@704ca3ea[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estenose brônquica anastomótica pós-transplante pulmonar: incisão radial por eletrocauterizaçãoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@265a576f

  • O efeito sobre o tecido das vias aéreas depende da potência usada, do tempo de aplicação, da área da superfície de contato e do tipo de tecido. O calor gerado pela corrente elétrica é diretamente proporcional à resistência do tecido e inversamente proporcional à vascularidade do tecido e ao conteúdo de umidade.

  • O procedimento pode ser usado em situações de emergência e é uma excelente ferramenta para rápido esvaziamento brônquico, com uma taxa relatada de restauração do lúmen de aproximadamente 90% e de alívio dos sintomas de 70% a 97%.

  • Existem várias ferramentas para aplicação da eletrocauterização nas vias aéreas, por exemplo, sondas e fórceps de eletrocauterização rígidos. Para o broncoscópio flexível, laços para eletrocauterização, faca, sondas rombas e fórceps para eletrocauterização estão disponíveis.

  • Geralmente, usa-se uma configuração de potência de 10-40 W com as sondas rombas e 10-40 W com o laço ou eletrocauterização.[104]

  • Contraindicada na compressão extrínseca das vias aéreas. Em pacientes com marca-passos ou cardioversores/desfibriladores implantáveis automáticos, em virtude da possibilidade de disritmias ou de mau funcionamento do dispositivo, recomenda-se cautela e o dispositivo deve ser desligado sempre que for possível e clinicamente indicado.

  • O risco de hemorragia é de 2% a 5%. Outras complicações incluem queimadura endobrônquica, choque elétrico no operador se não houver aterramento adequado e perfuração das vias aéreas. Pode ocorrer perda de efetividade com sangramento decorrente de difusão da corrente através de uma área de superfície maior.

  • Como na coagulação por laser e com plasma de argônio, a FiO2 deve ser inferior a 40% para evitar queimaduras nas vias aéreas.

Coagulação com plasma de argônio (CPA)[2][3][16][17][18][22][64][65][69][74][90][94][96]

  • Modo de eletrocoagulação tecidual sem contato no qual gás argônio ionizado é usado para conduzir corrente elétrica para o tecido das vias aéreas na paliação de OCVA maligna como parte de tratamento multimodal e para o alívio de doença endobrônquica não maligna, como tecido de granulação e papilomatose das vias aéreas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: obstrução das vias aéreas centrais: obstrução maligna do brônquio principal direitoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1ddddc15[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Terapia broncoscópica para obstrução das vias aéreas centrais dos brônquios principais direitos: coagulação com plasma de argônioDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6816e170

  • Método cada vez mais usado como alternativa à laserterapia e eletrocirurgia por ser uma excelente ferramenta para fotocoagulação (hemostasia), com taxa de restauração luminal de 91%.[105]

  • Sondas de fibra retas, radiais e laterais estão disponíveis para diferentes indicações.

  • Geralmente, usa-se uma configuração de potência de 30 W no modo forçado e 10 W no modo pulsado. O fluxo de gás recomendado é de 0.3 litro por minuto a 0.8 litro por minuto.[104]

  • Embora ela tenha a vantagem de poder acessar lesões laterais, ao redor e em ângulos agudos com a sonda, a CPA não causa vaporização do tumor, portanto outras modalidades são necessárias para o esvaziamento de grandes massas tumorais. Depois da aplicação da CPA a um tumor endobrônquico, o operador pode remover as áreas de necrose e os debris resultantes com sucção, fórceps ou crioadesão por meio de uma criossonda.

  • Contraindicada na compressão extrínseca das vias aéreas. Em pacientes com marca-passos ou cardioversores/desfibriladores implantáveis automáticos, em virtude da possibilidade de disritmias ou de mau funcionamento do dispositivo, recomenda-se cautela e o dispositivo deve ser desligado sempre que for possível e clinicamente indicado.

  • Taxa de complicações <1%. As complicações incluem hemorragia, perfuração e estenose das vias aéreas, queimadura endobrônquica e embolia gasosa com gás argônio. A FiO2 deve ser inferior a 40% durante o uso da CPA para evitar queimaduras das vias aéreas.

Crioterapia[2][16][17][22][65][90][101][106]

  • Técnica de contato na qual uma substância criogênica (mais comumente óxido nítrico) é aplicada ao tecido das vias aéreas no tratamento de OCVA maligna e não maligna sem insuficiência respiratória iminente.

  • Método particularmente bem-sucedido na remoção de corpos estranhos e coágulos sanguíneos (por crioadesão), rolhas de muco, tecido de granulação e lesões polipoides, com uma taxa de restauração luminar de, aproximadamente, 80% e de alívio de sintomas de 70% a 93%.

  • A maioria dos efeitos da criocirurgia não ocorre até depois de algumas horas depois do tratamento e, historicamente, o uso da crioterapia nas vias aéreas tem sido limitado à obstrução não aguda ou grave das vias aéreas. Na literatura, a maior parte do uso da crioterapia tem sido direcionada a estenoses de baixo grau ou como terapia adjuvante. A destruição tecidual máxima ocorre em 1 a 2 semanas e são recomendados tratamentos repetidos para a obtenção do efeito desejado.[107]

  • Relatos de casos e estudos retrospectivos mostram que o uso de crioterapia para recanalização tem um efeito terapêutico imediato.[108] Um grande estudo retrospectivo de 225 casos apresentou uma taxa de sucesso de 91% com a criossonda flexível para recanalização de estenose maligna com um perfil seguro.[109]

  • O efeito sobre o tecido das vias aéreas depende do número de ciclos de congelamento-descongelamento, da temperatura alcançada (geralmente abaixo de -40 °C) e do conteúdo de água do tecido, com o efeito máximo atingido com congelamento rápido e descongelamento lento. Os tecidos criossensíveis incluem a pele, os nervos, o endotélio, o tecido de granulação e as membranas mucosas. Tecido conjuntivo e fibroso, a bainha nervosa, cartilagem e gordura são criorresistentes.

  • Procedimento seguro com poucas complicações relativamente sem importância, sendo as mais comuns febre pós-procedimento e descamação das vias aéreas, necessitando da repetição de broncoscopias para acompanhamento. A crioterapia induz danos limitados à parede brônquica, sem estenose residual, trazendo um risco marcantemente reduzido de perfuração das vias aéreas.

Intervenções endoscópicas não térmicas nas vias aéreas

Terapia fotodinâmica (TFD)[2][16][17][22][64][65][90]

  • Uma luz de comprimento de onda específico (de laser de potássio titanil fosfato [KTP]) é aplicada por meio de um broncoscópio flexível 24 a 72 horas depois da injeção local ou sistêmica de um medicamento fotossensibilizante, como éster de di-hematoporfirina (DHE). Isso causa uma reação fototóxica e destruição tumoral, pois o medicamento fotossensibilizante é captado preferencialmente pelas células malignas.

  • Imediatamente e 48 horas depois do procedimento, realiza-se a higiene broncoscópica (limpeza e esvaziamento da área para remover detritos tumorais, secreções retidas e mucosa descamada) para estabelecer a patência das vias aéreas e avaliar a necessidade de tratamento adicional.

  • Indicada no tratamento paliativo de OCVA sem dispneia aguda, e particularmente útil em obstruções distais decorrentes de massas endobrônquicas polipoides malignas com compressão extrínseca mínima das vias aéreas. Também pode ser aplicada a pacientes que já foram submetidos à cirurgia, radiação ou quimioterapia.

  • Em virtude da resposta tardia ao tratamento, a TFD não deve ser usada no manejo de emergência de OCVA aguda grave.

  • A complicação mais comum é a fotossensibilidade da pele, que dura de 4 a 6 semanas; os pacientes devem ser aconselhados a evitar a exposição ao sol durante esse período. Outras complicações incluem edema local das vias aéreas, estenoses, hemorragia e formação de fístulas, embora a TFD apresente um risco mais baixo de perfuração das vias aéreas.

  • Os efeitos são relativamente duradouros, e foi mostrado que a TFD exerce efeitos paliativos sobre a obstrução das vias aéreas em 80% dos pacientes.

Dilatação das vias aéreas

  • A dilatação das estenoses das vias aéreas pode ser obtida com a introdução do tubo de um broncoscópio rígido ou por meio da dilatação de um balão.

  • A dilatação das vias aéreas por broncoscopia rígida pode ser usada em situações de emergência, pois pode ser obtida uma recanalização rápida.[22][65][73]​ A extremidade distal do broncoscópio rígido age como um saca-rolhas, dilatando uma estenose, ou como um descaroçador de maçãs, penetrando através de grandes tumores obstrutivos. O cilindro do broncoscópio pode ser usado para o tamponamento de lesões com sangramento. Grandes fórceps podem ser introduzidos através do broncoscópio para ajudar no desbridamento mecânico de tumores volumosos, para remover corpos estranhos ou evacuar coágulos. Um broncoscópio flexível pode ser usado durante a broncoscopia rígida para facilitar o desbridamento tecidual em vias aéreas angulosas ou distais. Essas técnicas, embora ainda sejam comumente usadas, devem ser reservadas para os casos mais graves.[30]

  • A broncoplastia com balão pode ser realizada durante broncoscopia rígida ou flexível, com ou sem fluoroscopia, e envolve o uso de balões com diâmetro cada vez maior preenchidos com soro fisiológico e mantidos em posição por 15-60 segundos para cuidadosamente dilatar as vias aéreas.[2][17][22][110][111] O procedimento induz menos trauma à mucosa e formação subsequente de tecido de granulação que a dilatação rígida. A traqueoplastia e a broncoplastia com balão podem ser usadas na OCVA maligna e não maligna, em estenoses subsequentes a ressecções cirúrgicas e transplantes de pulmão e em estenose traqueal pós-intubação. A broncoplastia com balão acarreta uma melhora imediata na OCVA maligna extrínseca e intrínseca em até 79% dos pacientes e é útil na dilatação das vias aéreas antes da colocação de endoprótese. Como seus efeitos não são duradouros, a dilatação com broncoplastia com balão geralmente é seguida por outras terapias, como ressecção a laser, radioterapia ou colocação de endoprótese. As complicações incluem a recorrência de estenose, dor, mediastinite e sangramento, além de laceração ou ruptura das vias aéreas com pneumotórax ou pneumomediastino subsequente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estenose brônquica anastomótica pós-transplante pulmonarDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@18fe5871[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estenose brônquica anastomótica pós-transplante pulmonar: broncoplastia com balãoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@53d99937

Endopróteses das vias aéreas[3][112][113]

  • Próteses endobrônquicas de diversos materiais podem ser usadas para dar suporte e manter a patência das vias aéreas. Dois tipos de endopróteses (de silicone e metálicas ou híbridas) são, no momento, amplamente usadas nas vias aéreas, sendo a mais comumente usada a endoprótese de silicone, que é introduzida com broncoscopia rígida.

  • Endopróteses de silicone (por exemplo, endoprótese de Dumon, tubo em T de Montgomery, endoprótese de Hood, endoprótese de Reynders-Noppen Tygon) apresentam complicações em virtude de uma alta taxa de migração e obstrução pela formação de tecido de granulação em suas extremidades ou por secreções de muco decorrentes do comprometimento do clearance mucociliar.[2][69][74][114][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando oclusão de endoprótese endobrônquica nos brônquios principais direitos com mucoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1080bb47

  • Endopróteses de silicone podem ser usadas em doenças benignas e malignas e são o tipo de endoprótese preferido para doenças benignas das vias aéreas.[1]

  • A endoprótese de silicone em Y de Dumon é particularmente útil em doenças malignas envolvendo a carina e os brônquios principais. Uma análise retrospectiva mostrou a segurança e a eficácia de um novo tipo de endoprótese metálica autoexpansível em Y.[115]

  • Endopróteses híbridas, teoricamente, combinam as qualidades das endopróteses de silicone e metálicas (por exemplo, as endopróteses cobertas Wallstent, Ultraflex, Polyflex e Alveolus). Elas estão disponíveis em versões descobertas (endopróteses metálicas) e cobertas (endopróteses metálicas hibridas). As endopróteses híbridas cobertas têm a vantagem de proporcionar uma barreira mecânica ao crescimento interno de tumores.

  • Indicadas no manejo de compressão maligna extrínseca e na manutenção da patência das vias aéreas depois da remoção endoscópica de tumor maligno intrínseco ou misto. Embora usada na estenose recalcitrante pós-transplante de pulmão, a colocação de endoprótese só é usada em outras formas de OCVA não maligna em caso de falha de outros tratamentos, pois o nível de complicação da colocação de endopróteses nessas doenças é de 75%.[60][116][117]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: obstrução das vias aéreas centrais: obstrução maligna do brônquio principal direitoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@47d2a7b0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Terapia broncoscópica para obstrução das vias aéreas centrais dos brônquios principais direitos: colocação de stentDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@23c4ffcf

  • Embora as endopróteses metálicas autoexpansíveis sejam de fácil implementação sem a necessidade de broncoscopia rígida, suas complicações podem ser graves e, portanto, elas devem ser usadas em doenças benignas com cautela. Em 2005, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA também emitiu um alerta de que o uso de stents metálicos deve ser evitado em doenças benignas.

  • Fornecem paliação imediata e durável, com alívio sintomático obtido em até 84% dos pacientes.[118] Foi mostrado que as endopróteses traqueobrônquicas melhoram a qualidade de vida e a sobrevida em pacientes com obstrução maligna avançada.[114][119][120][121]

  • Associadas a uma alta taxa de complicação, particularmente com o uso em longo prazo de endopróteses metálicas ou híbridas.[19] Em associação com as complicações mencionadas anteriormente, as endopróteses também podem estar associadas a halitose, fratura da endoprótese, fadiga metálica, perfurações vasculares e das vias aéreas, lacerações da mucosa e obstrução de orifícios lobares.[18][69][74][122]

  • Um cartão de "alerta de endoprótese" deve ser dado a todos os pacientes com endoprótese nas vias aéreas. Ele deve especificar o tipo e o tamanho da endoprótese, o local e o tamanho adequado do tubo endotraqueal a ser usado caso seja necessária uma intubação de emergência no caso de endoprótese traqueal.[123]

Microdebridador[96][124][125]

  • Uma lâmina rotativa elétrica acarreta o desbridamento da obstrução. A sucção simultânea permite a remoção rápida de sangue e detritos com trauma mínimo às vias aéreas, embora o tecido removido possa não ser adequado à inspeção patológica.

  • A lâmina do microdebridador pode ser lisa ou serrilhada e vem em 2 comprimentos: 37 cm para acessar lesões da traqueia e dos brônquios principais mais proximais e 45 cm para lesões mais distais. A velocidade usual da lâmina é de 1000 a 2000 rpm.

  • Pode ser usada para a terapia de estenose subglótica e também de tecido de granulação e de doenças malignas na traqueia, brônquios principais e brônquios distais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: obstrução das vias aéreas centrais: obstrução maligna do brônquio principal direitoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5343ab9e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Terapia broncoscópica para obstrução das vias aéreas centrais dos brônquios principais direitos: esvaziamento pós-mecânicoDos acervos de Jose Fernando Santacruz MD, FCCP, DAABIP e Erik Folch MD, MSc; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5a8b6e76

  • Pode ser uma boa opção para pacientes com reserva pulmonar deficiente, pois não é necessário diminuir a FiO2 durante esvaziamento de tumor.

  • A adição de eletrocauterização pode ser necessária para atingir hemostasia em até 35% dos pacientes.

  • Um estudo retrospectivo constatou que o microdebridador é seguro e efetivo no manejo de obstruções benignas e malignas das vias aéreas centrais.[126]

Intervenções endoscópicas nas vias aéreas por radiação (braquiterapia)

O fornecimento endobrônquico de radiação é obtido através da colocação de uma substância radioativa (mais comumente, irídio-192) diretamente no tumor das vias aéreas ou intimamente próximo a ele, por meio de um broncoscópio flexível. Isso acarreta destruição tecidual através de mutações no ácido desoxirribonucleico (DNA) que causam apoptose celular.[2][16][17][22][64][65][90][101]

A braquiterapia é indicada para paliação de sintomas (em particular, dispneia, tosse e hemoptise) relacionados à obstrução das vias aéreas. A braquiterapia endobrônquica de alta dose também é bem-sucedida no tratamento da formação excessiva de tecido de granulação depois de transplante pulmonar no local da anastomose ou como complicação da colocação de endoprótese nas vias aéreas.[14][127][128]

Como a braquiterapia demora até 3 semanas para ser efetiva, ela não deve ser usada no manejo de emergência de OCVA grave aguda. Os efeitos da braquiterapia são duradouros, com uma taxa relatada de restauração luminal de 78% a 85% e de alívio de sintomas de 69% a 93%.[7]

Uma vantagem da braquiterapia é que ela pode ser usada em tumores em áreas inacessíveis a outras modalidades de tratamento (por exemplo, brônquios do lobo superior e brônquios segmentares). A administração da braquiterapia ocorre por meio de métodos endobrônquicos de baixa taxa de dose ou de alta taxa de dose. A braquiterapia de alta taxa de dose pode fornecer doses mais elevadas de radiação com menos tempo em cada fração, o que permite que ela seja usada ambulatorialmente.

A braquiterapia pode ser usada em combinação com outras técnicas, como laserterapia ou radiação por feixe externo, com a qual ela apresenta efeitos sinérgicos.

As complicações dessa técnica incluem hemorragia (em particular nos lobos superiores direito e esquerdo e, muitas vezes, apresentando hemoptise maciça), formação de fístulas no mediastino, arritmias, hipotensão, broncoespasmo, estenose ou necrose brônquica e bronquite por radiação. Tem sido descrita hemorragia fatal em até 32% dos casos; entretanto, é difícil diferenciar sangramento causado por radiação daquele causado pelo próprio tumor.

Radiação por feixe externo (RFE)

Embora seja uma terapia estabelecida para câncer de pulmão e seja considerada o tratamento de primeira escolha para pacientes com câncer pulmonar de células não pequenas inoperável, a efetividade da RFE para OCVA maligna é no máximo variável e seus efeitos são tardios e pouco confiáveis.

Com os recentes avanços da broncoscopia intervencionista, o tratamento de pacientes com OCVA maligna está mudando de RFE para broncoscopia, e em centros com capacidade para pneumologia intervencionista, a broncoscopia deve agora ser considerada como tratamento de primeira linha.[2][64][65] Ocasionalmente, a RFE pode ser realizada em um paciente estável com capacidade funcional melhorada subsequentemente à intervenção por broncoscopia para consolidar os efeitos desse tratamento.

O principal fator limitante da RFE é a exposição indesejável do tecido normal à radiação, incluindo o parênquima pulmonar, o coração, a coluna e o esôfago. Aproximadamente 50% dos pacientes tratados com RFE para controle local apresentam evolução de doença no campo irradiado.

A taxa de sucesso da terapia por RFE para hemoptise é de 84%, embora ela seja efetiva somente para tratamento de obstrução e atelectasia das vias aéreas em aproximadamente 20% dos pacientes.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia pode ser indicada na OCVA maligna e não maligna, dependendo da extensão da doença maligna na apresentação, da natureza da doença benigna e da existência de comorbidade clinica.[60][72][129]​

O manejo cirúrgico da OCVA benigna é um campo altamente especializado e deve ser realizado por um cirurgião torácico com experiência significativa em procedimentos complexos das vias aéreas.[130] O objetivo da cirurgia é aumentar o tamanho disponível das vias aéreas ou ressecar o segmento estenótico. Assim sendo, os procedimentos mais comuns são a anastomose término-terminal ou a ressecção em manga da traqueia.

Obstrução maligna das vias aéreas

  • Cirurgia é o tratamento de primeira escolha para câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP) em estádio inicial, com sobrevida em 5 anos >70% observada na doença em estádio IA.[32][64]​​[131]​ Uma vez que 80% dos pacientes se apresentam com estádio III ou IV, a sobrevida global em 5 anos é de apenas 4%.[64][131][132]​ Portanto, para a maioria dos pacientes com câncer pulmonar avançado, o tratamento é focado na paliação dos sintomas e na melhora da qualidade de vida.

Obstrução não maligna das vias aéreas

  • Embora a ressecção cirúrgica com anastomose seja o tratamento de primeira escolha nas estenoses traqueais benignas, a ressecção traqueal só é possível em aproximadamente 50% dos pacientes adequados à cirurgia, e até hoje não foi desenvolvida uma prótese satisfatória que permita uma ressecção mais extensa da traqueia.[129]

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