Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita diagnóstica

1ª linha – terapia antifúngica empírica

Back
Inicial
|
suspeita diagnóstica
|
pacientes não neutropênicos
1ª linha – 

terapia antifúngica empírica

Equinocandinas ou fluconazol constituem as escolhas de primeira linha.

As equinocandinas são preferidas em lugar dos agentes azólicos para o tratamento inicial de candidemia se houver suspeita ou comprovação de Candida krusei ou C glabrata, particularmente em pacientes em estado crítico e hemodinamicamente instáveis, naqueles que tenham sido expostos recentemente a um agente azólico e naqueles colonizados com espécies de Candida resistentes a azóis.[22][42][43]​​ Além disso, as equinocandinas são recomendadas como terapia inicial para a espécie emergente  C auris, pois a maioria das cepas nos EUA são suscetíveis.[16]​ Relatos sugerem que a resistência à equinocandina entre isolados de C glabrata está aumentando, embora ainda não seja comum.[45][46]

O fluconazol é uma alternativa de primeira linha aceitável para pacientes que não tenham sido recentemente expostos a azóis e que não estejam colonizados com espécies de Candida resistente aos azóis.[22]

O fluconazol também é preferível às equinocandinas se houver suspeita de infecção em compartimentos do corpo em que as equinocandinas têm pouca penetração (por exemplo, sistema nervoso central, olhos e trato urinário).

A formulação lipídica de anfotericina B é uma alternativa recomendada se os antifúngicos iniciais não forem tolerados ou não estiverem disponíveis.

Em pacientes sem qualquer resposta clínica à terapia antifúngica empírica em 4 a 5 dias e que não apresentaram evidências subsequentes de candidíase invasiva após o início da terapia empírica, ou se as culturas e os marcadores substitutos forem negativos, deve-se considerar a interrupção da terapia antifúngica.[22]

Opções primárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

ou

anidulafungina: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

ou

micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

fluconazol: 800 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 400 mg uma vez ao dia

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

Considerar – cuidados de suporte para sepse

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Inicial
|
suspeita diagnóstica
|
pacientes não neutropênicos
Considerar – 

cuidados de suporte para sepse

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente estiver mostrando sinais de sepse, poderá precisar de internação em unidade de terapia intensiva e receber cuidados adicionais, como vigorosa ressuscitação fluídica. Se a hipotensão persistir, podem ser considerados vasopressores e inotrópicos.

1ª linha – terapia antifúngica empírica

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Inicial
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suspeita diagnóstica
|
pacientes neutropênicos
1ª linha – 

terapia antifúngica empírica

As escolhas de primeira linha são a caspofungina, a anidulafungina, a micafungina ou a anfotericina B lipídica.

O fluconazol ou o voriconazol são agentes alternativos.

As equinocandinas são preferidas em lugar dos agentes azólicos para o tratamento inicial de candidemia se houver suspeita ou comprovação de Candida krusei ou C glabrata, particularmente em pacientes em estado crítico e hemodinamicamente instáveis, naqueles que tenham sido expostos recentemente a um agente azólico e naqueles colonizados com espécies de Candida resistentes a azóis.[22][42][43]​​ Além disso, as equinocandinas são recomendadas como terapia inicial para a espécie emergente  C auris, pois a maioria das cepas nos EUA são suscetíveis.[16]​ Relatos sugerem que a resistência à equinocandina entre isolados de C glabrata está aumentando, embora ainda não seja comum.[45][46]

O fluconazol também é preferível às equinocandinas se houver suspeita de infecção em compartimentos do corpo em que as equinocandinas têm pouca penetração (por exemplo, sistema nervoso central, olhos e trato urinário). Caso os pacientes tenham recebido um agente azólico para profilaxia, esse tipo de agente não deverá ser dado como terapia empírica. Antifúngicos profiláticos constituem o padrão de cuidados e são usados rotineiramente em pacientes com neutropenia com probabilidade de se estender por mais de 7 dias.

Opções primárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

ou

anidulafungina: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

ou

micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

Opções secundárias

fluconazol: 800 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 400 mg uma vez ao dia

ou

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 doses como dose de ataque, seguidos por 3-4 mg/kg a cada 12 horas

Considerar – cuidados de suporte para sepse

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Inicial
|
suspeita diagnóstica
|
pacientes neutropênicos
Considerar – 

cuidados de suporte para sepse

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes precisam de internação na unidade de terapia intensiva e receber cuidados adicionais, como vigorosa ressuscitação fluídica. Se a hipotensão persistir, podem ser considerados vasopressores e inotrópicos.

AGUDA

diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)

1ª linha – terapia antifúngica

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)
|
estado não crítico ou sem exposição a azóis ou ausência de espécies de Candida resistentes ao fluconazol
1ª linha – 

terapia antifúngica

Recomenda-se uma equinocandina como terapia inicial. O fluconazol é uma alternativa de primeira linha aceitável a uma equinocandina em alguns pacientes, inclusive aqueles que não estejam em estado crítico e nos quais se considera improvável a presença de espécies de Candida resistente ao fluconazol.

As formulações lipídicas de anfotericina B são consideradas alternativas se os agentes antifúngicos iniciais não forem tolerados ou não estiverem disponíveis.

O voriconazol é eficaz para candidemia, mas oferece pouca vantagem em relação ao fluconazol como terapia inicial. Ele é recomendado como terapia oral de redução gradual para alguns casos de candidemia por  C krusei ou C glabrata que tenha se mostrado suscetível.

Ciclo do tratamento: 2 semanas a partir da eliminação da Candida do sangue e quando os sintomas clínicos tiverem remitido. Se o paciente tiver complicações (por exemplo, endoftalmite, endocardite, osteomielite), é necessária uma terapia mais prolongada, dependendo do local afetado.

As equinocandinas são recomendadas como terapia inicial para as espécies de  C auris emergentes, pois a maioria das cepas nos EUA são suscetíveis.[16]​

Opções primárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

ou

anidulafungina: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

ou

micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

fluconazol: 800 mg por via intravenosa/oral como dose de ataque, seguidos por 400 mg uma vez ao dia

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

Opções terciárias

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 doses como dose de ataque, seguidos por 3 mg/kg a cada 12 horas

Considerar – transição para fluconazol oral quando estável

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)
|
estado não crítico ou sem exposição a azóis ou ausência de espécies de Candida resistentes ao fluconazol
Considerar – 

transição para fluconazol oral quando estável

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A transição de uma equinocandina para o fluconazol é recomendada para pacientes clinicamente estáveis (geralmente, dentro de 5-7 dias), para os quais se tenha documentado eliminação da Candida da corrente sanguínea e que estejam infectados com um organismo suscetível ao fluconazol (por exemplo, C albicans, C parapsilosis e C tropicalis).[22]

Recomenda-se a transição de anfotericina B para fluconazol após 5 a 7 dias em pacientes com isolados suscetíveis ao fluconazol, clinicamente estáveis e nos quais a repetição das culturas na terapia antifúngica for negativa.[22]

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – remoção de cateter intravascular

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)
|
estado não crítico ou sem exposição a azóis ou ausência de espécies de Candida resistentes ao fluconazol
Considerar – 

remoção de cateter intravascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente tiver um cateter intravascular, sua remoção é recomendada.

Considerar – cuidados de suporte para sepse

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)
|
estado não crítico ou sem exposição a azóis ou ausência de espécies de Candida resistentes ao fluconazol
Considerar – 

cuidados de suporte para sepse

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes precisam de internação na unidade de terapia intensiva e receber cuidados adicionais, como vigorosa ressuscitação fluídica. Se a hipotensão persistir, podem ser considerados vasopressores e inotrópicos.

1ª linha – terapia antifúngica

Back
AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)
|
em estado crítico ou com exposição recente a azóis ou com infecção por C glabrata
1ª linha – 

terapia antifúngica

Prefere-se o uso de uma equinocandina em pacientes que estejam em estado crítico, que tenham sido recentemente expostos a agentes azólicos ou em quem a infecção seja causada por C glabrata. Além disso, as equinocandinas são recomendadas como terapia inicial para a espécie emergente  C auris, pois a maioria das cepas nos EUA são suscetíveis.[16]​ Relatos sugerem que a resistência à equinocandina entre isolados de C glabrata está aumentando, embora ainda não seja comum.[45][46]

As formulações lipídicas de anfotericina B são consideradas alternativas se os agentes antifúngicos iniciais não forem tolerados ou não estiverem disponíveis.

Ciclo do tratamento: 2 semanas a partir da eliminação da Candida do sangue e quando os sintomas clínicos tiverem remitido. Se o paciente tiver complicações (por exemplo, endoftalmite, endocardite, osteomielite), é necessária uma terapia mais prolongada, dependendo do local afetado.

Opções primárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

ou

micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anidulafungina: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

Considerar – transição para fluconazol ou voriconazol em alta dose

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)
|
em estado crítico ou com exposição recente a azóis ou com infecção por C glabrata
Considerar – 

transição para fluconazol ou voriconazol em alta dose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em caso de infecção por C glabrata, a transição para fluconazol ou voriconazol em alta dose deve ser considerada somente em pacientes com isolados suscetíveis ao fluconazol ou ao voriconazol.[22]

Opções primárias

fluconazol: 800 mg por via intravenosa/oral uma vez ao dia

ou

voriconazol: 3-4 mg/kg por via intravenosa/oral a cada 12 horas

Considerar – remoção de cateter intravascular

Back
AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)
|
em estado crítico ou com exposição recente a azóis ou com infecção por C glabrata
Considerar – 

remoção de cateter intravascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente tiver um cateter intravascular, sua remoção é recomendada.

Considerar – cuidados de suporte para sepse

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes não neutropênicos (sem complicações)
|
em estado crítico ou com exposição recente a azóis ou com infecção por C glabrata
Considerar – 

cuidados de suporte para sepse

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes precisam de internação na unidade de terapia intensiva e receber cuidados adicionais, como vigorosa ressuscitação fluídica. Se a hipotensão persistir, podem ser considerados vasopressores e inotrópicos.

diagnóstico confirmado: pacientes neutropênicos (sem complicações)

1ª linha – terapia antifúngica

Back
AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes neutropênicos (sem complicações)
|
estado não crítico ou sem exposição recente a azóis ou ausência de espécies de Candida resistentes ao fluconazol
1ª linha – 

terapia antifúngica

A terapia inicial é feita com uma equinocandina.

As formulações lipídicas de anfotericina B são consideradas uma terapia alternativa nesse grupo de pacientes.

O fluconazol é uma alternativa em pacientes cujo estado não seja crítico e não expostos previamente a azóis.

Se for necessária proteção antimicótica, pode ser usado voriconazol. Ele também pode ser usado como terapia de redução gradual durante neutropenia em pacientes estáveis para os quais se demonstrou eliminação da corrente sanguínea e em presença de isolados suscetíveis ao voriconazol.

Ciclo do tratamento: 2 semanas a partir da eliminação da Candida do sangue e quando os sintomas clínicos tiverem remitido. Se o paciente tiver complicações (por exemplo, endoftalmite, endocardite, osteomielite), é necessária uma terapia mais prolongada, dependendo do local afetado.

As equinocandinas são recomendadas como terapia inicial para as espécies de C auris emergentes, pois a maioria das cepas nos EUA são suscetíveis.[16]​

Opções primárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

ou

anidulafungina: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

ou

micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

Opções terciárias

fluconazol: 800 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 400 mg uma vez ao dia

ou

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 doses como dose de ataque, seguidos por 3-4 mg/kg a cada 12 horas

Considerar – remoção de cateter intravascular

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes neutropênicos (sem complicações)
|
estado não crítico ou sem exposição recente a azóis ou ausência de espécies de Candida resistentes ao fluconazol
Considerar – 

remoção de cateter intravascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente tiver um cateter intravascular, sua remoção deve ser considerada.

Considerar – cuidados de suporte para sepse

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes neutropênicos (sem complicações)
|
estado não crítico ou sem exposição recente a azóis ou ausência de espécies de Candida resistentes ao fluconazol
Considerar – 

cuidados de suporte para sepse

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes precisam de internação na unidade de terapia intensiva e receber cuidados adicionais, como vigorosa ressuscitação fluídica. Se a hipotensão persistir, podem ser considerados vasopressores e inotrópicos.

1ª linha – terapia antifúngica

Back
AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes neutropênicos (sem complicações)
|
em estado crítico ou com exposição recente a azóis ou com infecção por C glabrata
1ª linha – 

terapia antifúngica

A terapia inicial para a maioria dos pacientes deve ser com uma equinocandina, principalmente se a infecção for causada por C glabrata. Além disso, as equinocandinas são recomendadas como terapia inicial para a espécie emergente  C auris, pois a maioria das cepas nos EUA são suscetíveis.[16]​ Relatos sugerem que a resistência à equinocandina entre isolados de C glabrata está aumentando, embora ainda não seja comum.[45][46]

As formulações lipídicas de anfotericina B são consideradas uma terapia alternativa nesse grupo de pacientes.

Se for necessária proteção antimicótica, pode ser usado voriconazol.

Ciclo do tratamento: 2 semanas a partir da eliminação da Candida do sangue e quando os sintomas clínicos tiverem remitido. Se o paciente tiver complicações (por exemplo, endoftalmite, endocardite, osteomielite), é necessária uma terapia mais prolongada, dependendo do local afetado.

Opções primárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

ou

micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anidulafungina: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

ou

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 doses como dose de ataque, seguidos por 3-4 mg/kg a cada 12 horas

Considerar – remoção de cateter intravascular

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AGUDA
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diagnóstico confirmado: pacientes neutropênicos (sem complicações)
|
em estado crítico ou com exposição recente a azóis ou com infecção por C glabrata
Considerar – 

remoção de cateter intravascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente tiver um cateter intravascular, sua remoção deve ser considerada.

Considerar – cuidados de suporte para sepse

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AGUDA
|
diagnóstico confirmado: pacientes neutropênicos (sem complicações)
|
em estado crítico ou com exposição recente a azóis ou com infecção por C glabrata
Considerar – 

cuidados de suporte para sepse

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes precisam de internação na unidade de terapia intensiva e receber cuidados adicionais, como vigorosa ressuscitação fluídica. Se a hipotensão persistir, podem ser considerados vasopressores e inotrópicos.

diagnóstico confirmado: com complicações

1ª linha – terapia antifúngica prolongada

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AGUDA
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diagnóstico confirmado: com complicações
|
com endocardite
1ª linha – 

terapia antifúngica prolongada

Em casos de endocardite, a combinação de anfotericina B ± flucitosina é preferível, com alta dose de equinocandinas como alternativa. O fluconazol pode ser usado como terapia de redução gradual. A duração total do tratamento é de, pelo menos, 6 semanas, embora, em pacientes incapazes de se submeterem à substituição de valva cardíaca, a supressão de longo prazo com fluconazol pode ser considerada.

Opções primárias

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

e

flucitosina: 25 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas

Opções secundárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

ou

anidulafungina: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

ou

micafungina: 100 mg por via intravenosa uma vez ao dia

associado a – terapia de redução gradual com fluconazol

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AGUDA
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diagnóstico confirmado: com complicações
|
com endocardite
associado a – 

terapia de redução gradual com fluconazol

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O fluconazol pode ser usado como terapia de redução gradual. A duração total do tratamento é de, pelo menos, 6 semanas, embora, em pacientes incapazes de se submeterem à substituição de valva cardíaca, a supressão de longo prazo com fluconazol pode ser considerada.

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via intravenosa/oral uma vez ao dia

1ª linha – terapia antifúngica prolongada

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AGUDA
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diagnóstico confirmado: com complicações
|
com endoftalmite
1ª linha – 

terapia antifúngica prolongada

A endoftalmite deve ser tratada com anfotericina B em formulação lipídica com flucitosina para isolados resistentes a azóis. O fluconazol ou o voriconazol podem ser considerados para isolados suscetíveis a azóis. O tratamento deve prosseguir por 4-6 semanas ou mais, dependendo da resposta clínica determinada por exames oftalmológicos seriados.

Opções primárias

complexo lipídico de anfotericina B: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa

e

flucitosina: 25 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas

Opções secundárias

fluconazol: 400 mg por via intravenosa/oral uma vez ao dia

ou

voriconazol: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 2 doses como dose de ataque, seguidos por 4 mg/kg a cada 12 horas

Considerar – vitrectomia + anfotericina B intravítreo ou voriconazol intravítreo

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AGUDA
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diagnóstico confirmado: com complicações
|
com endoftalmite
Considerar – 

vitrectomia + anfotericina B intravítreo ou voriconazol intravítreo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A intervenção cirúrgica precoce com vitrectomia parcial é uma consideração adjuvante importante em casos mais avançados e pode constituir um procedimento para preservar a visão.[22]

A injeção intravítrea de anfotericina B ou voriconazol deve ser considerada para vitrite ou envolvimento macular.[22]

Opções primárias

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intravítrea

ou

voriconazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intravítrea

1ª linha – terapia antifúngica prolongada

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AGUDA
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diagnóstico confirmado: com complicações
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com candidíase renal
1ª linha – 

terapia antifúngica prolongada

A terapia para candidíase renal varia, dependendo da síndrome clínica; a pielonefrite deve ser tratada com fluconazol por 2 semanas, com anfotericina B como alternativa.

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via intravenosa/oral uma vez ao dia

Opções secundárias

anfotericina B desoxicolato: 0.5 a 0.7 mg/kg/dia por via intravenosa

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