Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

infecção assintomática documentada

1ª linha – observação

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AGUDA
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infecção assintomática documentada
1ª linha – 

observação

A terapêutica antimicrobiana não é necessária, a menos que sejam observados parasitas no esfregaço de sangue por mais de 1 mês. O monitoramento da parasitemia usando reação em cadeia da polimerase não é indicado em hospedeiros imunocompetentes assintomáticos.[31]

doença leve a moderada

1ª linha – terapêutica antimicrobiana oral

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doença leve a moderada
1ª linha – 

terapêutica antimicrobiana oral

Geralmente, os pacientes são imunocompetentes, apresentam sintomas leves a moderados, têm parasitemia <4%, têm a marcha preservada e não precisam de internação hospitalar.[31]

Azitromicina associada a atovaquona é a opção de tratamento de primeira linha, pois é clinicamente eficaz e bem tolerada. A azitromicina reduz levemente o risco de estenose pilórica em bebês <6 semanas de idade e, portanto, deve ser usada com precaução nessa faixa etária.[6][31]

Clindamicina associada a quinina é uma opção alternativa. Essa combinação é menos usada, pois é frequentemente associada a efeitos adversos, como zumbido, vertigem e irritação gastrointestinal. No entanto, pode ser considerada quando azitromicina associada a atovaquona não for tolerada ou não estiver disponível. Clindamicina associada a quinina é preferível quando a parasitemia e os sintomas não melhoraram após o uso de atovaquona associada a azitromicina.[6][31]

O ciclo de tratamento é de 7 a 10 dias. A duração do tratamento também pode precisar ser estendida para pelo menos 6 semanas em pacientes com imunocomprometimento. Geralmente, a melhora clínica ocorre alguns dias após o início do tratamento. Febre e parasitas no esfregaço sanguíneo geralmente desaparecem em uma semana. O monitoramento da parasitemia usando esfregaço de sangue periférico é recomendado durante o tratamento da doença aguda; no entanto, o teste não é recomendado após o desaparecimento dos sintomas. A fadiga e a parasitemia de grau baixo podem persistir por semanas ou meses após o tratamento. Monitoramento e tratamento adicionais raramente são necessários nesses pacientes, pois raramente ocorre recidiva.[6][31]

Opções primárias

azitromicina: crianças: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia (máximo de 500 mg) no primeiro dia, seguidos por 5 mg/kg uma vez ao dia (máximo de 250 mg/dose); adultos: 500 mg por via oral no primeiro dia, seguidos por 250 mg por via oral uma vez ao dia

e

atovaquona: crianças: 20 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 750 mg/dose; adultos: 750 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

clindamicina: crianças: 7-10 mg/kg por via oral três a quatro vezes ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 600 mg por via oral três vezes ao dia

e

sulfato de quinina: crianças: 8 mg/kg por via oral três vezes ao dia, máximo de 650 mg/dose; adultos: 650 mg por via oral três vezes ao dia

doença aguda grave

1ª linha – terapêutica antimicrobiana oral e parenteral

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doença aguda grave
1ª linha – 

terapêutica antimicrobiana oral e parenteral

Os pacientes devem ser internados no hospital e tratados com uma combinação de azitromicina intravenosa associada a atovaquona oral ou clindamicina intravenosa associada a quinina oral.

A azitromicina associada a atovaquona é a opção de tratamento de primeira linha, pois é clinicamente efetiva e bem tolerada. A azitromicina aumenta levemente o risco de estenose pilórica em bebês <6 semanas de idade e, portanto, deve ser usada com precaução nessa faixa etária. A clindamicina associada a quinina é uma opção alternativa quando a parasitemia e os sintomas não tiverem diminuído após o início de azitromicina associada a atovaquona (ou o paciente não puder tomar azitromicina associada a atovaquona). Ela também é a opção de primeira escolha nas crianças, pois não há evidências para o uso de azitromicina associada a atovaquona nessa faixa etária. Alguns especialistas podem usar quinidina intravenosa em vez de quinina oral; no entanto, a quinidina não está mais disponível em alguns países.[6][31]

O agravamento dos sintomas ou o aumento da parasitemia apesar do uso de azitromicina associada a atovaquona, seguido de clindamicina associada a quinina, deve justificar a consideração de um esquema antimicrobiano alternativo.[31] Consulte um especialista em doenças infecciosas para orientação sobre um esquema adequado.

O tratamento com antibiótico intravenoso deve continuar até o desaparecimento dos sintomas, antes que o paciente seja passado a uma terapia totalmente oral. Normalmente, o ciclo do tratamento é de 7 a 10 dias no total.[31] Pode ser necessária uma terapia mais longa para pacientes com uma parasitemia muito alta ou para aqueles com sintomas graves ou persistentes, embora nenhum estudo controlado tenha avaliado a terapia prolongada. A duração do tratamento também pode precisar ser estendida para pelo menos 6 semanas em pacientes com imunocomprometimento.[34][31]

Opções primárias

azitromicina: crianças: 10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas até o desaparecimento dos sintomas, seguidos por 5-10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 500 mg/dia; adultos: 500 mg por via intravenosa a cada 24 horas até o desaparecimento dos sintomas, seguidos por 250-500 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

atovaquona: crianças: 20 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 750 mg/dose; adultos: 750 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

clindamicina: crianças: 7-10 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas até o desaparecimento dos sintomas, seguidos por 7-10 mg/kg por via oral três a quatro vezes ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 600 mg por via intravenosa a cada 6 horas até o desaparecimento dos sintomas, seguidos por 600 mg por via oral três vezes ao dia

e

sulfato de quinina: crianças: 8 mg/kg por via oral três vezes ao dia, máximo de 650 mg/dose; adultos: 650 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – cuidados de suporte e monitoramento

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doença aguda grave
Considerar – 

cuidados de suporte e monitoramento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cuidados de suporte agressivos (por exemplo, terapia vasopressora, ventilação mecânica, diálise) podem ser necessários em alguns pacientes.[36]​ Os casos de infecção com B divergens e espécies semelhantes a B divergens (como MO-1) são considerados emergências médicas e devem ser tratados como tal. A consultoria de um especialista em cuidados intensivos e doenças infecciosas é recomendada.[6]

Um monitoramento clínico e laboratorial rigoroso, incluindo hemograma completo, função renal e hepática e esfregaço de sangue periférico é essencial para garantir a melhora clínica, redução da parasitemia, e melhora de outras alterações laboratoriais, como anemia ou disfunção renal. Em pacientes imunocomprometidos que apresentam doença grave, o esfregaço de sangue periférico deve ser monitorado pelo menos diariamente até que a parasitemia esteja <4%. Depois disso, os esfregaços de sangue devem ser obtidos pelo menos semanalmente até que nenhum parasita seja detectado. A reação em cadeia da polimerase deve ser considerada se os esfregaços de sangue estiverem negativos, mas os sintomas persistirem. Não há abordagem padronizada para monitorar pacientes altamente imunocomprometidos, mas o monitoramento clínico e laboratorial rigoroso é importante.[31]Os pacientes podem ter baixos níveis persistentes de parasitemia por meses após concluir o tratamento.

Considerar – exsanguineotransfusão

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Considerar – 

exsanguineotransfusão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A exsanguineotransfusão com uso de eritrócitos reduz com rapidez a parasitemia, ao substituir os eritrócitos parasitados por outros não parasitados. Pode ser considerada para pacientes com parasitemia em alto grau (>10%) ou para aqueles que apresentam uma ou mais das seguintes características: anemia hemolítica grave e/ou comprometimento pulmonar, renal ou hepático grave. Em casos de babesiose que representa risco de vida, os potenciais benefícios da exsanguineotransfusão provavelmente superam os potenciais riscos. Os efeitos adversos incluem reações à transfusão, agravamento da trombocitopenia e complicações associadas a dispositivos de acesso venoso. Recomenda-se uma consulta com um médico especialista em transfusão ou um hematologista, em conjunto com um especialista em doenças infecciosas.[6][31]

Não há publicações de ensaios de comparações sistemáticas entre a terapêutica antimicrobiana isolada e a terapêutica antimicrobiana associada a exsanguineotransfusão.

Considerar – tratamento de coinfecções

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tratamento de coinfecções

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com sintomas persistentes ou com doença especialmente grave apesar da terapia apropriada, podem ter coinfecção com B burgdorferi ou A phagocytophilum, ou ambos. Aqueles que foram coinfectados devem ser tratados de maneira adequada. Uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada.

CONTÍNUA

doença recorrente ou refratária

1ª linha – encaminhamento para especialista e repetição de tratamento

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doença recorrente ou refratária
1ª linha – 

encaminhamento para especialista e repetição de tratamento

Parasitemia recorrente ou prolongada é observada mais frequentemente em pessoas imunocomprometidas, sobretudo em pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV).[1]

Se os parasitas forem observados no esfregaço sanguíneo, ou o DNA babesial for detectado pela reação em cadeia da polimerase >3 meses após o tratamento inicial, independentemente dos sintomas, poderá ser necessária a repetição do tratamento com uma terapia antibabesial, adaptada à gravidade da doença recorrente.[34]

A resistência clínica à terapia foi documentada em alguns pacientes gravemente imunocomprometidos que exigiram vários ciclos de terapia.[37]Nesses casos, foi necessária terapia prolongada para a cura.

Uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada.

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