Abordagem
O diagnóstico de babesiose baseia-se em informações epidemiológicas, clínicas e laboratoriais. Os critérios de diagnóstico incluem a presença de sintomas semelhantes aos de infecção viral e a identificação de parasitas babesiais no sangue por meio de avaliação do esfregaço, ou por amplificação do DNA babesial por meio da reação em cadeia da polimerase.
A babesiose é uma doença de notificação compulsória em muitos países, devendo ser relatada às autoridades locais.
História
A doença ocorre principalmente naqueles que residem ou viajam para áreas endêmicas, ou que tenham recebido transfusão sanguínea com o parasita nas últimas 9 semanas.[31] O pico de transmissão ocorre de maio a setembro no centro-oeste setentrional e nordeste dos EUA; no entanto, a transmissão relacionada à transfusão pode ocorrer em qualquer lugar e em qualquer época do ano.[6] A doença é rara em outros países. Como as ninfas Ixodes scapularis não ingurgitadas são muito pequenas (2 mm), a maioria dos pacientes nem sempre se lembra de ter sido picada por carrapato.
A maioria das infecções por Babesia microti em pessoas jovens e saudáveis é subclínica ou leve, e é provável que frequentemente não seja diagnosticada. A história completa deve ser colhida, incluindo condições reconhecidas (por exemplo, asplenia/esplenectomia prévia, malignidade e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]), pois infecções clínicas são mais comuns em pacientes asplênicos, naqueles com doença de Lyme concomitante, pacientes com imunossupressão (em razão de infecção pelo HIV ou induzida por medicamento) ou pacientes idosos. Os sintomas podem aparecer de 1 a 4 semanas após a picada do carrapato com início gradual de mal-estar, fadiga, mialgias, sudorese, artralgias, tremores e calafrios.[5] Uma febre sustentada ou intermitente pode se desenvolver em 1 semana do início dos sintomas.
Com menos frequência, os sintomas incluem anorexia, vômitos, tosse, dor abdominal, fotofobia, hiperemia conjuntival e faringite. Manifestações como anemia hemolítica ou trombocitopenia podem ser graves ou com risco de vida e (em casos raros) a doença também pode ser fatal.[6]
A infecção por B divergens, mais comumente encontrada na Europa, ocorre na maioria das vezes em pacientes asplênicos e é sempre fulminante e hemolítica.[8] Infecções com espécies mais raras, como B duncani, MO-1 e CA-1, também tendem a ser fulminantes.[4]
Exame físico
Os achados no exame físico são inespecíficos e podem incluir febre, esplenomegalia, hepatomegalia ou icterícia.[6] Pirexia é um dos achados mais comuns no exame físico. Petéquias, hemorragias em estilhas ou equimoses raramente são encontradas e, se estiverem presentes, indicam coagulação intravascular disseminada.
Investigações
Como os achados clínicos são inespecíficos, é necessário realizar exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico. Pacientes que requerem os exames incluem:
Qualquer paciente com sintomas semelhantes aos da gripe (influenza) que apresente uma história de picada por carrapato ou que viva ou tenha viajado para áreas endêmicas nas últimas 5 semanas. As áreas endêmicas incluem regiões litorâneas do nordeste dos EUA e a região dos lagos do centro-oeste setentrional.
Sintomas persistentes semelhantes aos da gripe (influenza) em um paciente sem história de picada de carrapato em uma área endêmica, pois dois terços daqueles diagnosticados com babesiose não reportam história de picada de carrapato.
Pacientes que receberam transfusão sanguínea recentemente e apresentam sintomas semelhantes aos de uma enfermidade viral e/ou com evidências laboratoriais de hemólise.
Pacientes com evidências da doença de Lyme que não respondem adequadamente à antibioticoterapia para doença de Lyme (febre alta persistente após >48 horas de antibióticos apropriados, sintomas persistentes semelhantes aos de uma enfermidade viral após remissão de eritema migratório com antibióticos).
Investigações laboratoriais iniciais incluem:[6]
Hemograma completo: pode revelar redução de hematócritos (devido à anemia hemolítica), leucopenia ou trombocitopenia.
TFHs: as transaminases podem estar elevadas
Creatinina sérica e ureia: podem estar elevadas em casos graves.
Urinálise pode revelar a presença de urina escura com urobilinogênio e bilirrubina conjugada, indicando hemólise.
A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda o exame de esfregaço de sangue periférico ou reação em cadeia da polimerase para a confirmação diagnóstica de babesiose aguda, em vez de teste de anticorpo.[31]
Esfregaço de sangue periférico
A identificação microscópica leve do parasita em esfregaços sanguíneos finos corados por Giemsa ou Wright é recomendada para a confirmação diagnóstica.[6][31]
A revisão manual do esfregaço de sangue deve ser solicitada explicitamente. Diversos esfregaços devem ser examinados, pois apenas poucos eritrócitos podem estar infectados durante os estágios iniciais da infecção.[6]
A Babesia pode ser confundida com parasitas da malária no esfregaço sanguíneo (ambos aparecem como anéis intraeritrocíticos). Portanto, exames laboratoriais adicionais podem ser considerados para confirmar o diagnóstico e identificar o patógeno babesial específico.[6] A babesiose e a malária não têm sobreposição geográfica; assim, a história epidemiológica do paciente é extremamente importante.
A B microti pode formar tétrades (cruz de Malta) dentro dos eritrócitos.
Teste molecular
A reação em cadeia da polimerase de amplificação do sangue para DNA de babesiose é outra opção de confirmação diagnóstica, quando disponível.[6][31]
A reação em cadeia da polimerase pode ser considerada em pacientes com estruturas semelhantes a anéis intraeritrocíticos no esfregaço sanguíneo para diferenciar da malária e para pacientes com esfregaços negativos com uma alta suspeita clínica.[32][33]
Teste sorológico
O teste sorológico pode proporcionar evidências de suporte ao diagnóstico, mas não diferencia de maneira confiável entre infecção ativa e prévia.[6]
Um único teste de anticorpo positivo não é suficiente para estabelecer um diagnóstico, pois os anticorpos contra Babesia podem persistir no sangue por um ano ou mais, após a remoção aparente da infecção (com ou sem tratamento). Assim, em pacientes com apenas um teste de anticorpo positivo, a IDSA recomenda a confirmação com esfregaço de sangue periférico ou reação em cadeia da polimerase antes de considerar o tratamento.[31]
Ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) e/ou ensaio de imunofluorescência para doença de Lyme devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de qualquer paciente que desenvolva febre ou enfermidade clínica após uma picada de carrapato. É transmitida através da picada do carrapato de veados (Ixodes scapularis), o mesmo vetor do B microti.
Reação em cadeia da polimerase e/ou ensaio de imunofluorescênci ou esfregaço de camada leucoplaquetária para anaplasmose granulocítica humana devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de qualquer paciente que desenvolva febre ou enfermidade clínica após uma picada de carrapato. É transmitida através da picada do carrapato de veados (I scapularis), o mesmo vetor do B microti.
Exame laboratorial de acompanhamento
Uma vez iniciado o tratamento, os pacientes com uma doença moderada a grave devem ter os hematócritos e o esfregaço de sangue periférico monitorados diariamente ou em dias alternados até que a parasitemia fique abaixo de 5% de eritrócitos parasitados.[34] O teste da reação em cadeia da polimerase quantitativa pode ser usado para monitorar a parasitemia de B microti, mesmo em níveis submicroscópicos, durante e após o tratamento.[32][33]
Deve-se considerar a realização de testes para anticorpos contra Borrelia burgdorferi (doença de Lyme) e coinfecção por Anaplasma phagocytophilum (AGH ou erliquiose) em pacientes com sintomas graves ou persistentes, independentemente de terem recebido a terapia antibabesial apropriada.
Além disso, deve-se considerar o exame de infecção por HIV e para outras causas de imunodeficiência (como malignidade ou asplenia) em pacientes com uma doença grave ou prolongada.[35]
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