Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

pacientes instáveis

1ª linha – ressuscitação

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Inicial
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pacientes instáveis
1ª linha – 

ressuscitação

Pacientes devem ser considerados instáveis se apresentarem comprometimento das vias aéreas, sialorreia, incapacidade de tolerar fluidos, evidência de sepse, perfuração ou sangramento ativo.

A intubação endotraqueal eletiva deve ser considerada em pacientes com comprometimento ou sofrimento respiratório, estado mental alterado ou sangramento ativo. A intubação endotraqueal eletiva protegerá as vias aéreas e facilitará a endoscopia.

Deve-se obter acesso intravenoso central ou periférico bilateral para ressuscitação fluídica apropriada.

Devem-se instituir medidas de ressuscitação adequadas, inclusive ressuscitação volêmica (infusão de cristaloides), oxigênio (se a saturação de O₂ for <90%), reposição de hemoderivados com transfusão de concentrado de eritrócitos, se indicado para sangramento persistente (Hb <70 g/L [<7 g/dL] ou <80 g/L [<8 g/dL] com problemas cardíacos) e correção da coagulopatia, se houver.

Assim que o paciente estiver estável, anamnese e exame físico completos (da boca ao ânus) podem ser realizados com intervenções relevantes se necessário de acordo com os grupos de pacientes estáveis.

associado a – cirurgia

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Inicial
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pacientes instáveis
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com perfuração
associado a – 

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia de emergência é obrigatória nos pacientes com perfuração por obstrução, com o objetivo de limpar a contaminação intra-abdominal por irrigação, remover a área de perfuração e abordar o problema subjacente.

associado a – antibióticos intravenosos de amplo espectro

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Inicial
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pacientes instáveis
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com sinais de sepse
associado a – 

antibióticos intravenosos de amplo espectro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com sinais ou sintomas de septicemia ou contagem de leucócitos elevada à apresentação, deve-se iniciar antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa cobrindo anaeróbios e aeróbios Gram-positivos e Gram-negativos.

A seleção do antibiótico dependerá dos protocolos institucionais e dos resultados das culturas.

AGUDA

pacientes estáveis: corpo estranho orofaríngeo

1ª linha – nasofaringolaringoscopia com fibra óptica

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AGUDA
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pacientes estáveis: corpo estranho orofaríngeo
1ª linha – 

nasofaringolaringoscopia com fibra óptica

Deve-se considerar a avaliação de um otorrinolaringologista para os pacientes com um objeto na orofaringe que não puder ser observado durante o exame físico.

Os corpos estranhos podem ser removidos com o uso de um abaixador de língua e laringoscopia.[13][59]

Considerar – antiemético

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pacientes estáveis: corpo estranho orofaríngeo
Considerar – 

antiemético

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antieméticos são úteis no controle de náuseas e vômitos. Agentes comumente prescritos incluem prometazina, ondansetrona ou proclorperazina.

Opções primárias

prometazina: crianças: 0.25 a 1 mg/kg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 25 mg/dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário

ou

proclorperazina: filhos de ≥2 anos de idade: 0.4 mg/kg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas quando necessário; adultos: 5-10 mg por via oral de três a quatro vezes ao dia, quando necessário, ou 2.5-10 mg por via endovenosa/intramuscular a cada 3-4 horas quando necessário, máximo 40 mg/dia

ou

ondansetrona: crianças: 0.15 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário; adultos: 4 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 8 horas quando necessário

Considerar – corticosteroides

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pacientes estáveis: corpo estranho orofaríngeo
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos de obstrução completa, um curto ciclo (12-24 horas) de um corticosteroide intravenoso pode reduzir a inflamação e facilitar a extração do objeto posteriormente.[21]​

Opções primárias

metilprednisolona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal (exceto múltiplos ímãs e pilhas)

1ª linha – endoscopia com fibras ópticas

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pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal (exceto múltiplos ímãs e pilhas)
1ª linha – 

endoscopia com fibras ópticas

O endoscópio flexível de visão frontal, que é usado na endoscopia digestiva alta, sigmoidoscopia flexível e colonoscopia, é o instrumento de escolha no tratamento da maioria dos corpos estranhos impactados.

A endoscopia de emergência é indicada para pacientes com as vias aéreas comprometidas, aqueles com sinais de complicações ou se uma pilha está impactada no esôfago.

A endoscopia é necessária para corpos estranhos não progressivos, pontiagudos ou não radiopacos; pilhas; vários corpos estranhos; corpos estranhos no estômago >2.5 cm de diâmetro ou >6 cm de comprimento; ou com formas irregulares, como alfinetes de segurança abertos. O endoscópio flexível de "visualização lateral" tem sido utilizado para diagnosticar e manejar corpos estranhos no ducto colédoco.[60] A enteroscopia (balão simples ou duplo) pode permitir a remoção de corpos estranhos no intestino delgado, quando indicada.[45]

As seguintes ferramentas podem ser usadas para auxiliar na remoção endoscópica de corpos estranhos: fórceps, pinças, Roth net (rede coletora para corpo estranho), cestas Dormia, balões, sobretubos e tampa protetora de látex. Apesar dos potenciais desafios técnicos, a endoscopia tornou possível a remoção de corpos estranhos sem intervenção cirúrgica (que só é necessária em aproximadamente 1% dos casos); além disso, ela surgiu como um dos métodos mais seguros de manejo de corpos estranhos no trato gastrointestinal.[59][61][62]

Considerar – antiemético

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pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal (exceto múltiplos ímãs e pilhas)
Considerar – 

antiemético

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antieméticos são úteis no controle de náuseas e vômitos. Agentes comumente prescritos incluem prometazina, ondansetrona ou proclorperazina.

Opções primárias

prometazina: crianças: 0.25 a 1 mg/kg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 25 mg/dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário

ou

proclorperazina: filhos de ≥2 anos de idade: 0.4 mg/kg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas quando necessário; adultos: 5-10 mg por via oral de três a quatro vezes ao dia, quando necessário, ou 2.5-10 mg por via endovenosa/intramuscular a cada 3-4 horas quando necessário, máximo 40 mg/dia

ou

ondansetrona: crianças: 0.15 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário; adultos: 4 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 8 horas quando necessário

Considerar – corticosteroides

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pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal (exceto múltiplos ímãs e pilhas)
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos de obstrução completa, um curto ciclo (12-24 horas) de um corticosteroide intravenoso pode reduzir a inflamação e facilitar a extração do objeto posteriormente.[21]​

Opções primárias

metilprednisolona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – glucagon

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pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal (exceto múltiplos ímãs e pilhas)
Considerar – 

glucagon

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O glucagon pode ser administrado por via intravenosa para se tentar a passagem espontânea de um corpo estranho impactado. Ele deve ser administrado lentamente para se prevenirem náuseas e vômitos.

Se não houver resposta, ele pode ser repetido após 20 a 30 minutos.[69]

Opções primárias

glucagon: crianças: 0.02 a 0.03 mg/kg por via intravenosa, máximo de 0.5 mg; adultos: 1-2 mg por via intravenosa em dose única, podendo-se repetir após 20-30 minutos se necessário

2ª linha – cirurgia

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pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal (exceto múltiplos ímãs e pilhas)
2ª linha – 

cirurgia

Para extração malsucedida ou objetos de >10 cm no reto, pode ser necessária intervenção cirúrgica. A laparoscopia pode ser uma ferramenta valiosa no manejo de corpos estranhos gastrointestinais, particularmente quando um objeto não está progredindo ou a endoscopia é malsucedida ou considerada perigosa. Outras indicações para intervenção cirúrgica incluem perfuração e complicações que não podem ser resolvidas por via endoscópica, como sangramento excessivo.

A maioria dos corpos estranhos retais pode ser removida pela via transanal. Após confirmação radiológica da presença, tamanho e localização do objeto, o paciente é sedado (frequentemente com um sedativo intravenoso e/ou bloqueio dos nervos perianais) e, então, colocado na posição lateral esquerda ou litotômica. Diversos retratores e braçadeiras comumente utilizados rotineiramente na cirurgia anorretal têm sido usados com sucesso para agarrar e remover objetos dessa área.[67]

pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal – múltiplos ímãs

1ª linha – remoção cirúrgica ou endoscópica de emergência

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pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal – múltiplos ímãs
1ª linha – 

remoção cirúrgica ou endoscópica de emergência

A ingestão de múltiplos ímãs é grave e exige atenção e acompanhamento especiais.[43] A ingestão de múltiplos ímãs (ou um único ímã com outros objetos ferrosos) pode causar a atração de alças intestinais adjacentes umas às outras com força significativa, provocando obstrução intestinal, necrose por pressão na parede intestinal causando perfuração ou formação de fístulas.[3][19]​ A remoção endoscópica precoce deve ser o tratamento de primeira escolha quando não houver evidências clínicas ou radiográficas de lesões ou complicações intestinais.

Se o paciente estiver sintomático, se houver evidências de complicações ou as radiografias abdominais sequenciais sugerirem que os objetos estão próximos uns dos outros e estáticos, uma intervenção cirúrgica por laparotomia exploratória para remover os objetos e reparar qualquer lesão pode ser mais adequada.[3][19][54]

pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal – pilhas

1ª linha – remoção cirúrgica ou endoscópica de emergência se impactado

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pacientes estáveis: corpo estranho esofágico ou retal – pilhas
1ª linha – 

remoção cirúrgica ou endoscópica de emergência se impactado

Apesar de a maioria das pilhas tipo botão passar pelas vísceras sem intercorrências e ser eliminada nas fezes, as pilhas que se alojam ou ficam impactadas no esôfago podem causar complicações com risco de vida em 2 horas.[56] Deve-se realizar radiografias imediatas, e se uma pilha está impactada no esôfago, isso exige uma endoscopia de emergência ou remoção cirúrgica.[43]

Complicações (que podem ser proteladas por até 18 dias após a remoção da pilha) incluem perfuração esofágica, fístula traqueoesofágica, estenoses esofágicas, mediastinite, paralisia das pregas vocais, estenose traqueal e exsanguinação derivada de fistulização arterial. Essas complicações devem ser monitoradas vigorosamente após a remoção da pilha, e os pacientes aconselhados a relatar sintomas com urgência.

Acredita-se que a lesão seja secundária às queimaduras eletroquímicas das descargas elétricas. As queimaduras químicas por vazamento de eletrólitos alcalinos e necrose por pressão também podem contribuir. Considerações especiais se aplicam à ingestão de pequenas baterias tipo botão. A bateria tipo botão de lítio de 3 volts e 20 mm de diâmetro (tipo CR/BR) é particularmente propensa a alojar-se no esôfago, especialmente em crianças. A impactação esofágica de uma pilha exige remoção endoscópica ou cirúrgica de emergência.[43]

Para pacientes sem impactação, uma intervenção conservadora é recomendada na ausência de sintomas e sinais de lesão.[57][58]​ A retirada é indicada apenas se dois ou mais ímãs forem ingeridos ao mesmo tempo, se sintomas se desenvolverem ou uma pilha de diâmetro grande (>15 mm) falhar em atravessar o piloro em 4 dias. Todas as outras pilhas além do esôfago podem ser manejadas em casa com dieta e atividade regulares. Se a passagem não for documentada dentro de 10 a 14 dias, radiografias repetidas podem ser realizadas para confirmar a passagem da bateria.[56]

pacientes estáveis: corpo estranho no estômago, intestino delgado proximal ou fora do alcance do endoscópio (excluindo múltiplos ímãs e baterias)

1ª linha – vigilância ativa + radiologia

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pacientes estáveis: corpo estranho no estômago, intestino delgado proximal ou fora do alcance do endoscópio (excluindo múltiplos ímãs e baterias)
1ª linha – 

vigilância ativa + radiologia

A passagem espontânea sem intervenção (vigilância ativa) e radiografias de acompanhamento seriadas são frequentemente adequadas, uma vez que 80% dos corpos estranhos inseridos ou ingeridos atravessam o trato gastrointestinal sem sintomas e só causam lesões menores nas mucosas.

A decisão de "esperar e ver" dependerá de diversos fatores como idade do paciente, características físicas do objeto, localização e sintomas da obstrução. Esta opção pode ser considerada em crianças com ingestão de moeda única e em adultos com objetos estranhos distais ao esôfago. Esses pacientes podem ser observados (inspeção das fezes ou realização de radiografias seriadas) para determinar se o objeto avançará até o reto.

A vigilância ativa não é adequada para todos os casos. As exclusões incluem pacientes instáveis; aqueles com objetos impactados com complicação de ruptura visceral; objetos no esôfago; ímãs; objetos >6 cm de comprimento ou com diâmetro >2.5 cm, os quais podem ficar presos no piloro; ou objetos maiores que 10 cm no reto.

pacientes estáveis: corpo estranho no estômago, intestino delgado proximal ou fora do alcance do endoscópio, vários ímãs

1ª linha – avaliação cirúrgica de urgência

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pacientes estáveis: corpo estranho no estômago, intestino delgado proximal ou fora do alcance do endoscópio, vários ímãs
1ª linha – 

avaliação cirúrgica de urgência

A ingestão de múltiplos ímãs (ou um único ímã com outros objetos ferrosos) pode causar a atração de alças intestinais adjacentes umas às outras com força significativa, provocando obstrução intestinal, necrose por pressão na parede intestinal causando perfuração ou formação de fístulas.[3][19]​ A recuperação é indicada apenas se dois ou mais ímãs forem ingeridos ao mesmo tempo.

Uma avaliação cirúrgica de urgência para laparotomia exploratória para remover os objetos e reparar qualquer lesão é vital, especialmente se o paciente estiver sintomático ou se radiografias abdominais sequenciais sugerirem que os objetos estão próximos uns dos outros e estáticos.[3][19][54]

pacientes estáveis: corpo estranho no estômago, intestino delgado proximal ou fora do alcance do endoscópio, baterias

1ª linha – vigilância ativa + radiologia

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pacientes estáveis: corpo estranho no estômago, intestino delgado proximal ou fora do alcance do endoscópio, baterias
1ª linha – 

vigilância ativa + radiologia

Para os pacientes em que a pilha está distal ao esôfago, recomenda-se intervenção conservadora na ausência de sintomas e sinais de lesão.[57][58]​ A recuperação é indicada apenas se os sintomas se desenvolverem ou se uma pilha de grande diâmetro (>15 mm) não passar pelo piloro em 4 dias. Todas as outras pilhas além do esôfago podem ser manejadas em casa com dieta e atividade regulares. Se a passagem não for documentada dentro de 10 a 14 dias, radiografias repetidas podem ser realizadas para confirmar a passagem da bateria.[56]

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