Kwashiorkor

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

não complicada

1ª linha – terapia comunitária com alimento terapêutico pronto para usar (ready-to-use therapeutic food [RUTF])

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1ª linha –

terapia comunitária com alimento terapêutico pronto para usar (ready-to-use therapeutic food [RUTF])

Assim que o diagnóstico provisório de kwashiorkor é estabelecido, a doença deve ser categorizada como complicada (necessitando de tratamento em uma instituição) ou não complicada (tratável com terapia ambulatorial). O quadro clínico da criança é o principal determinante da decisão, mas os recursos disponíveis também precisam ser considerados. A decisão de oferecer cuidados hospitalares se baseia em critério clínico e na opinião de especialistas. No kwashiorkor, as complicações e o estado eletrolítico são difíceis de identificar clinicamente ou por meio de investigação laboratorial. Portanto, o tratamento deve ser baseado em um protocolo padronizado.

Kwashiorkor pode ser classificado como não complicado quando a criança é aprovada no "teste do apetite". A criança deve consumir aproximadamente 30 gramas de RUTF sob observação direta. Se a criança conseguir comer essa quantidade em tempo razoável (≤15 minutos) e não apresentar nenhuma outra complicação evidente, é mais provável que a doença não seja complicada e possa ser tratada em casa.[46][47][48] Crianças com complicações, tais como estado mental anormal, letargia acentuada, diminuição da consciência, infecção significativa concomitante ou doença subjacente, ou que sejam reprovadas no teste do apetite, devem ter as complicações urgentemente resolvidas e ser encaminhadas para internação como caso de kwashiorkor complicado.

O RUTF é um alimento terapêutico em forma de pasta que é nutricionalmente equivalente às tradicionais dietas à base de leite e contém diversos micronutrientes para recuperar o crescimento e o reabastecimento das reservas corporais quando administrado a 175 kcal/kg/dia. A criança recebe um suprimento de RUTF quando se inscreve no programa e retorna para acompanhamento em intervalos regulares (a cada 1-2 semanas) para reavaliação e para receber suprimentos subsequentes do alimento terapêutico.

Se os recursos forem limitados ou se a criança morar muito longe do centro de saúde, é aconselhável agendar o acompanhamento a cada 4 semanas.[50]

A terapia alimentar termina com a resolução do edema por, pelo menos, 1 semana, e quando a antropometria e a avaliação clínica indicarem recuperação para >-2 desvios-padrão abaixo da relação peso/altura média e/ou o perímetro braquial for de ≥125 mm (o que dependerá do fato de apenas um ou os dois estarem baixos no momento da internação). Isso ocorre tipicamente entre 4 e 8 semanas depois do diagnóstico.

associado a – antibióticos orais

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associado a –

antibióticos orais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as crianças com desnutrição aguda grave não complicada devem ser tratadas com um antibiótico oral de amplo espectro, já que a sepse, provavelmente em virtude de translocação bacteriana, é pouco valorizada. Essa recomendação se baseia em dois grandes ensaios clínicos duplo-cegos randomizados, conduzidos na região rural da África. Foi demonstrado que amoxicilina ou cefdinir é eficaz e é provável que outros agentes também sejam eficazes.[52][53]

Ciclo do tratamento: 7 dias.

Opções primárias

amoxicilina: 80-90 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

cefdinir: crianças com ≥6 meses de idade: 14 mg/kg/dia por via oral administrados em dose única ou em 2 doses fracionadas

complicada

1ª linha – cuidados em uma instituição com alimentação regular líquida à base de leite

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1ª linha –

cuidados em uma instituição com alimentação regular líquida à base de leite

O kwashiorkor pode ser classificado como não complicado quando a criança é aprovada no "teste do apetite". A criança deve consumir aproximadamente 30 gramas de alimentos terapêuticos prontos para uso (ready-to-use therapeutic food) sob observação direta. Se a criança conseguir comer essa quantidade em tempo razoável (≤15 minutos) e não apresentar nenhuma outra complicação evidente, é mais provável que a doença não seja complicada e possa ser tratada em casa.[46][47][48] Crianças com complicações, tais como estado mental anormal, letargia acentuada, diminuição da consciência, infecção significativa concomitante ou doença subjacente, ou que sejam reprovadas no teste do apetite, devem ter as complicações urgentemente resolvidas e ser encaminhadas para internação como caso de kwashiorkor complicado.

Os cuidados hospitalares consistem em dar à criança pequenas quantidades de um alimento líquido à base de leite a cada 2 a 3 horas, com ingestão diária inicial recomendada de 100 kcal/kg/dia, aumentando a cada dia conforme a tolerância.[1] Assim que o quadro clínico da criança estiver estabilizado e o apetite for restabelecido, é aconselhável que o manejo passe a ser o de uma criança com desnutrição não complicada e que o tratamento seja à base de terapia alimentar domiciliar. Como o apetite, em geral, retorna lentamente, não é necessária a regulação da ingestão alimentar da criança quando isso ocorrer, contanto que a criança consuma, no mínimo, 100 kcal/kg/dia.

associado a – antibioticoterapia empírica

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associado a –

antibioticoterapia empírica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A sepse ocorre em 15% a 60% das crianças com desnutrição grave complicada, sendo a prática padrão a administração de antibióticos parenterais de amplo espectro.[54]

Recomenda-se ampicilina ou benzilpenicilina associado a gentamicina por 7 dias.

Se a criança permanecer febril ou não melhorar em 48 horas, ou parecer particularmente séptica/tóxica na apresentação, a ceftriaxona pode ser administrada por via parenteral por 7 dias e ajustada dependendo dos resultados da cultura. Se a criança melhorar significativamente e tiver alta hospitalar antes dos 7 dias completos, pode ser realizada a troca por antibióticos orais como acima para completar o ciclo de 7 dias.

Opções primárias

gentamicina: 7.5 mg/kg por via intramuscular/intravenosa uma vez ao dia

--E--

ampicilina: 200 mg/kg/dia por via intramuscular/intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 12 g/dia

benzilpenicilina sódica: 25-50 mg/kg por via intramuscular/intravenosa a cada 4–6 horas, máximo de 2.4 g/dose

Opções secundárias

ceftriaxona: 50-75 mg/kg por via intramuscular/intravenosa a cada 24 horas, máximo de 2 g/dia

Considerar – suplementação com vitamina A

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Considerar –

suplementação com vitamina A

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Crianças com idade de 6-59 meses com desnutrição aguda grave devem receber suplementação de vitamina A durante todo o período de tratamento, seja junto com alimentos terapêuticos prontos para uso que atendam às especificações da Organização Mundial da Saúde ou como parte de uma formulação com vários micronutrientes.[55][56]

É administrada vitamina A por via oral, em doses mais altas, caso haja sinais de xeroftalmia.[57]

Opções primárias

vitamina A: xeroftalmia: crianças com <6 meses de idade: 50,000 unidades/dia por via oral em dose única no dia 1, repetir nos dias 2 e 14; crianças de 6-12 meses de idade: 100,000 unidades/dia por via oral em dose única no dia 1, repetir nos dias 2 e 14; crianças >12 meses de idade: 200,000 unidades/dia por via oral em dose única no dia 1, repetir nos dias 2 e 14

com choque

associado a – oxigênio ± ressuscitação fluídica

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associado a –

oxigênio ± ressuscitação fluídica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Crianças gravemente desnutridas devem ser cuidadosamente monitoradas quanto à ocorrência de choque. O choque pode ser resultante de insuficiência cardíaca, comprometimento da integridade capilar ou, menos comumente, perdas de fluidos. A determinação da etiologia do choque orientará o tratamento e influenciará o desfecho. Oxigênio suplementar é administrado quando possível. A ocorrência de choque hipovolêmico é mais provável se ocorrerem 6 evacuações por dia ou grandes volumes de fezes aquosas.

No caso de confirmação de choque, a ressuscitação com fluidoterapia intravenosa deve ser realizada com cautela (10-15 mL/kg/hora), avaliando-se a resposta (redução da frequência cardíaca, redução da frequência respiratória, melhora do enchimento capilar) ou a ocorrência de hiper-hidratação (aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória, aumento do tamanho do fígado). Depois de 2 horas, a criança deve ser reavaliada e, caso haja alguma melhora, deve ocorrer a continuação do tratamento com reidratação oral em associação com leite terapêutico F-75 em quantidades estimadas para repor as perdas.

Deve ser considerada a possibilidade de tratar a criança com reposição de volume com solução coloide ou sangue, caso ela não esteja respondendo e não esteja hiper-hidratada, pois a falta de resposta pode representar choque séptico.

com desidratação

associado a – solução de reidratação para desnutrição (Rehydration Solution for Malnutrition - ReSoMal)

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associado a –

solução de reidratação para desnutrição (Rehydration Solution for Malnutrition - ReSoMal)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A desidratação é superestimada e diagnosticada excessivamente em crianças desnutridas.

Para crianças com diarreia contínua, o controle da diarreia com base em um protocolo padronizado de reidratação oral foi associado à redução da mortalidade.[59]

O ReSoMal é usado para crianças desnutridas com desidratação, tanto para obter a euvolemia quanto para repor perdas gastrointestinais contínuas. A solução pode ser administrada por via oral ou através de uma sonda nasogástrica.[54] Os sais para reidratação oral padrão recomendada pela Organização Mundial da Saúde têm alto teor de sódio (70 mmol/L de sódio) e baixo teor de potássio para serem administrados; eles aumentam o risco de insuficiência cardíaca (retenção de sódio pela incapacidade dos rins de excretar uma carga alta de sódio no contexto de um músculo cardíaco fino e atrofiado em crianças gravemente desnutridas).[29][30]

Geralmente, bastam de 70 a 100 mL de ReSoMal por kg de peso corporal para reidratar. A administração deve ser por via oral ou por sonda nasogástrica durante 12 horas, começando com 5 mL/kg a cada 30 minutos nas primeiras 2 horas e, depois, 5-10 mL/kg/h (mais lento do que para crianças que não estão gravemente desnutridas). A criança deve ser reavaliada pelo menos a cada hora. A quantidade exata a ser administrada deve ser baseada na quantidade que a criança consegue ingerir, no volume de perdas contínuas por diarreia ou vômito ou qualquer sinal de hiper-hidratação, sobretudo sinais de insuficiência cardíaca. A hiper-hidratação é indicada pela elevação da frequência de pulso (aumento de ≥25 batimentos/minuto) e pelo aumento da frequência respiratória (aumento de ≥5 respirações/minuto), ingurgitamento das veias jugulares ou aumento do edema (por exemplo, pálpebras inchadas).[1]

A terapia de reidratação pode ser interrompida quando ≥3 dos seguintes sinais ocorrem: a criança não está mais com sede, está urinando, apresenta-se menos letárgica, com redução nas frequências de pulso ou respiratória, a dobra da pele retorna menos lentamente após ser beliscada, presença de lágrimas, olhos úmidos, boca úmida. No entanto, muitas crianças gravemente desnutridas não apresentarão esses sinais mesmo quando hidratadas.

Fluidos administrados para manter a hidratação devem ser baseados na vontade da criança de beber e, se possível, na quantidade de diarreia em curso. Em geral, crianças com menos de 2 anos de idade devem receber 50-100 mL (entre um quarto e metade de um copo grande) de ReSoMal depois de cada evacuação diarreica, enquanto crianças mais velhas devem receber 100-200 mL, com continuação até cessar a diarreia.[1]

com hipoglicemia

associado a – glicose ou sacarose suplementar

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associado a –

glicose ou sacarose suplementar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipoglicemia é definida como glicose sanguínea <3 mmol/L (<54 mg/dL).

Para tratar a hipoglicemia, em uma criança consciente, pode ser administrado um alimento em bolus de 50 mL de solução de glicose ou sacarose a 10%.

Para uma criança inconsciente ou com convulsões, 5 mL/kg de solução de glicose dextrose ou sacarose a 10% podem ser administrados por via intravenosa ou 50 mL através de uma sonda nasogástrica. Isso é seguido por um quarto da quantidade da alimentação de 2 em 2 horas dada a cada 30 minutos pelas primeiras 2 horas, continuando o tratamento até a glicose sanguínea atingir 3 mmol/L.

É aconselhável repetir o teste de glicose sanguínea com glicemia capilar do dedo/calcanhar após 2 horas. A maioria das crianças estabiliza em 30 minutos, quando as alimentações a cada 2 horas podem ser iniciadas. Caso não haja sucesso, ou se a temperatura retal cair para <35.5 °C (96 °F) ou o nível de consciência deteriorar, o tratamento poderá ser repetido.

com desequilíbrio eletrolítico

associado a – ajuste alimentar

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associado a –

ajuste alimentar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os alimentos devem ser preparados sem sal e é recomendada inicialmente a administração de fluido de reidratação F-75 adicional e ReSoMal, se necessário. São recomendadas dietas ricas em fosfato e potássio.

com hipotermia

associado a – aquecimento suave

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associado a –

aquecimento suave

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A criança é mantida seca, envolvida em mantas e junto ao corpo da mãe. Se a temperatura retal estiver <35.5 °C (96 °F), é aconselhável alimentação imediata, preservando o aquecimento e a permanência da criança junto à mãe.

com dermatose

associado a – lavar com permanganato de potássio e usar pomada tópica/curativo

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associado a –

lavar com permanganato de potássio e usar pomada tópica/curativo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a área das fraldas estiver afetada pela dermatose, o melhor é deixá-la descoberta. Caso a dermatose afete outras áreas, curativos com pomada de óxido de zinco ou gaze parafinada podem auxiliar a analgesia e prevenir infecção.

As áreas afetadas devem ser banhadas em permanganato de potássio a 0.01% por 10 minutos diariamente para auxiliar na prevenção de infecção, embora também sejam administrados antibióticos.

Opções primárias

óxido de zinco tópico: aplicar na(s) área(s) afetada(s) quando necessário

com anemia grave (<40 g/L [4 g/dL])

associado a – transfusões sanguíneas

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associado a –

transfusões sanguíneas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tipicamente, a anemia não compromete o fornecimento de oxigênio para os tecidos e as transfusões sanguíneas foram identificadas como um fator de risco para insuficiência cardíaca. A Organização Mundial da Saúde recomenda a administração de transfusões sanguíneas apenas se a hemoglobina estiver <40 g/L (4 g/dL) ou na existência de insuficiência cardíaca secundária à anemia. O ferro por via oral está associado a um desfecho mais desfavorável e não deve ser administrado na fase inicial do tratamento. Ele não é indicado até depois de 10 dias e até que a criança tenha apetite e ocorra a remissão do edema. A administração de ferro mais segura é realizada através de alimentação terapêutica.

com giardíase

associado a – metronidazol

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associado a –

metronidazol

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o edema não responder em 5 a 7 dias, a Organização Mundial da Saúde recomenda a adição de metronidazol, especialmente no caso de diarreia persistente ou se for identificada a presença de giárdia nas fezes.[1] A duração da terapia será orientada pela resposta, mas é tipicamente de 5 a 7 dias.

Opções primárias

metronidazol: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 8 horas, máximo de 4 g/dia

com tuberculose

associado a – tratamento da tuberculose

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associado a –

tratamento da tuberculose

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tuberculose (TB) deve ser considerada em pacientes que não respondem ao tratamento. A história familiar, a radiografia torácica e o teste cutâneo da TB são úteis, embora nem sempre positivos, mesmo na presença de TB, particularmente caso também exista infecção por HIV. A escolha da terapia medicamentosa depende dos protocolos locais, recursos e padrões de resistência.

com exposição ou infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV)

associado a – sulfametoxazol/trimetoprima

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associado a –

sulfametoxazol/trimetoprima

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As crianças imunossuprimidas apresentam um aumento do risco de infecções oportunistas e são suscetíveis a patógenos atípicos. Recomenda-se sulfametoxazol/trimetoprima profilático caso a infecção por HIV seja conhecida ou se houver suspeita de exposição, particularmente em uma área endêmica. O tratamento deve ser administrado por 3 semanas. Além disso, a terapia antirretroviral deve ser considerada caso ainda não esteja estabelecida, mas ela também depende da disponibilidade da medicação.

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 5-10 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas

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Kwashiorkor

Algoritmo de tratamento

não complicada

terapia comunitária com alimento terapêutico pronto para usar (ready-to-use therapeutic food [RUTF])

antibióticos orais

Opções primárias

complicada

cuidados em uma instituição com alimentação regular líquida à base de leite

antibioticoterapia empírica

Opções primárias

Opções secundárias

suplementação com vitamina A

Opções primárias

oxigênio ± ressuscitação fluídica

solução de reidratação para desnutrição (Rehydration Solution for Malnutrition - ReSoMal)

glicose ou sacarose suplementar

ajuste alimentar

aquecimento suave

lavar com permanganato de potássio e usar pomada tópica/curativo

Opções primárias

transfusões sanguíneas

metronidazol

Opções primárias

tratamento da tuberculose

sulfametoxazol/trimetoprima

Opções primárias