Kwashiorkor

A etiologia é desconhecida.[10] Na maioria das vezes, dietas à base de milho ou mandioca estão associadas ao kwashiorkor. A doença não é consequência de amamentação prolongada.[11][12] Nem a deficiência na ingestão de proteínas nem baixos níveis de antioxidantes na dieta são considerados fatores causais primários de kwashiorkor, pois as dietas das crianças que têm marasmo apresentam deficiências similares.[13][14][15]

Foram encontrados níveis mais elevados de aflatoxinas no soro e no fígado de crianças com kwashiorkor que em crianças desnutridas sem kwashiorkor ou em crianças saudáveis. Entretanto, algumas evidências sugerem que a correlação entre os níveis de aflatoxina e o kwashiorkor varia de acordo com a área geográfica, e o kwashiorkor também é observado em populações sem evidências de ingestão de aflatoxina.[16][17][18]

Ao longo dos últimos 100 anos, algumas hipóteses sugeriram o papel causal de deficiência de proteínas, hipoalbuminemia e estresse oxidativo em excesso.[19][20][21][22][23] No entanto, suplementos alimentares de proteínas e antioxidantes em crianças com risco elevado não reduziram o risco de kwashiorkor, e o edema apresenta remissão mesmo em uma dieta com restrição de proteínas.[24]

Sugere-se que sarampo recente seja um fator de risco, e diarreia é frequentemente citada como um fator desencadeante.

Fatores sociais e econômicos também têm sido implicados, incluindo cessação recente do aleitamento materno, ordem de nascimento elevada e imunização incompleta. Um estado familiar incerto, como a morte de um dos pais, não morar com um dos pais, cuidador solteiro, pouca idade da mãe, morar em um lar temporário ou pais que não possuem terras, também foi sugerido como fator contribuinte, mas isso permanece sem confirmação.[11][13]

A presença de tuberculose (TB) ou de HIV subjacente é mais comum quando crianças acima de 5 anos apresentam kwashiorkor. Não existem evidências que indiquem o HIV como uma causa direta, mas ele está associado à pobreza e predispõe a patologia oral, diarreia persistente, enteropatia, má absorção e supercrescimento da flora intestinal.[25]

A TB pode apresentar-se como kwashiorkor sem resposta clínica às intervenções terapêuticas habituais, sobretudo em crianças mais velhas, e deve ser considerada em tais pacientes.

Avanços metagenômicos na interrogação do microbioma intestinal sugeriram que crianças com kwashiorkor podem sofrer um atraso na maturação de seu microbioma dependente da idade que pode preceder o desenvolvimento de kwashiorkor. A reposição de espécies bacterianas ausentes específicas pode contribuir para a recuperação nutricional em um modelo de camundongo.[26][27][28]

O conceito fisiopatológico unificador de kwashiorkor é que as membranas celulares são danificadas em todo o corpo. Esse dano é resultante da saída de potássio e água das células e de disfunção da maioria dos sistemas de órgãos. Essa afecção não consiste em retenção de água, mas sim na invasão da água intracelular no espaço extracelular, ocasionando edema. Ocorre uma profunda redução no nível total de potássio do corpo, muitas vezes até 35 mmol/kg ou menos (o normal são 44 mmol/kg). Isso corresponde à perda de potássio intracelular. Hipocalemia profunda, com risco de vida, e hipofosfatemia são observadas em casos graves. Embora ocorra hiponatremia, o nível total de sódio do corpo é elevado. O débito cardíaco diminui em média 30% pelo kwashiorkor e a excreção renal fracionada de sódio é reduzida em até 70%.[29][30] Observa-se anemia moderada (Hb de 80 a 100 g/L [8 a 10 g/dL]) na maioria dos casos, mas o ferro livre no plasma está elevado. Ocorre acúmulo de gordura no espaço intracelular do fígado, que é resultante da diminuição da capacidade de transportar e de metabolizar gordura. As vilosidades do intestino delgado e da substância branca do cérebro em geral mostram algum grau de atrofia.

Classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de desnutrição em crianças de 6 a 59 meses de idade[1]

Desnutrição moderada

Ausência de edema simétrico
Um Z-score de peso/altura (comprimento) entre -2 e -3 ou perímetro braquial de 11.5 cm a 12.4 cm define perda moderada (também chamada de desnutrição aguda moderada)
Z-score de altura (comprimento)/idade entre -2 e -3 define desnutrição moderada.

Desnutrição grave (inclui kwashiorkor, uma forma de desnutrição aguda grave)

Edemas simétricos definem o kwashiorkor, independentemente de outros parâmetros antropométricos
Um Z-score de peso/altura <-3 ou perímetro braquial <11.5 cm define emaciação grave (também chamada de marasmo, uma forma de desnutrição aguda grave)
Z-score de altura/idade <-3 define desnutrição grave.

O escore de desvio-padrão (ou Z-score) é definido como o desvio do valor da mediana da população de referência, dividido pelo desvio padrão da população de referência.[2]

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação