História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Insegurança alimentar endêmica, residência em comunidade rural, idade abaixo de 5 anos e dieta monótona à base de milho são fortes fatores de risco.
história de fome ou dieta monótona
Kwashiorkor ocorre em crianças pequenas que vivem em áreas com insegurança alimentar endêmica ou fome. A prevalência varia de acordo com a área geográfica, com níveis relatados de desnutrição grave variando de 6% em comunidades que apresentam insegurança alimentar crônica a 25% em crianças pequenas em áreas acometidas pela fome.[4][5][6]
Também é mais comum em populações com um alimento básico exclusivo constituindo a maior parte da ingestão alimentar.[20]
Milho e mandioca são mais comumente citados. Entretanto, o kwashiorkor não é encontrado em todas as populações em que essa dieta é consumida e pode ocorrer em populações com dietas mais variadas.[31]
criança <5 anos de idade e que vive em comunidade rural
baixo peso para a altura, baixa altura para a idade ou baixo perímetro braquial
Diversas classificações estão em uso. A definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) é um Z-score de peso/altura <-2 ou perímetro braquial <12.5 cm (perda) ou Z-score altura/idade <-2 (deficit de estatura).[1]
edema depressível bilateral
O edema de kwashiorkor começa nos pés e se desenvolve ao longo de alguns dias. O edema é constatado ao pressionar com firmeza o dorso de ambos os pés com o polegar por 3 segundos e uma depressão permanecer. O edema é classificado como + se estiver confinado aos pés e à parte anterior inferior das canelas; ++ se também se estender, mas estiver restrito às pernas ou às mãos ou antebraços; e +++ se for generalizado, incluindo pés, mãos, braços e face.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Refugiado da guerra civil nigeriana mostrando manifestações de kwashiorkor (pés edemaciados, pele fina e brilhante sobre os joelhos).De Public Health Image Library do CDC/ Dr. Lyle Conrad, 1968 [Citation ends].
Outros fatores diagnósticos
comuns
descoloração dos cabelos
O cabelo se torna fino, esparso e facilmente arrancado, e o cabelo preto muitas vezes fica alaranjado ou marrom-avermelhado.
dermatose/ulceração
Classicamente observada como hiperpigmentação; começa como manchas que se tornam duras e escamosas e, em seguida, se fundem, seguidas por descamação e rachadura da pele. A dermatose também se apresenta como pele seca, fina, brilhante ou enrugada decorrente de atrofia das camadas basais da epiderme com hiperceratose.
Ulcerações nas regiões genital e perianal, nos sulcos corporais e em superfícies expostas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Refugiado da guerra civil nigeriana mostrando manifestações de kwashiorkor (pés edemaciados, pele fina e brilhante sobre os joelhos).De Public Health Image Library do CDC/ Dr. Lyle Conrad, 1968 [Citation ends].
Incomuns
apatia e relutância em se alimentar
A recusa de se alimentar com o uso de colher e letargia geral frequentemente estão conectadas a uma infecção concomitante ou são uma resposta à privação materna.
hipotermia
A presença de hipotermia em crianças com kwashiorkor ocorre ocasionalmente.
cândida oral
Placas brancas na língua ou no palato duro. Ocorre ocasionalmente; particularmente observada com infecção por HIV concomitante.
xeroftalmia
Olhos secos, conjuntiva espessa e falha na produção de lágrimas podem ocasionar ulceração corneana e cegueira. Isso ocorre em virtude de deficiência de vitamina A (retinol), e pode ser observado em crianças com kwashiorkor.[44]
palidez
Pode haver sinais de anemia, como conjuntiva e membranas mucosas pálidas. Crianças desnutridas frequentemente têm hemoglobina baixa, tipicamente de 80 a 100 g/L (8 a 10 g/dL).
hidratação inadequada
O nível de hidratação deve ser registrado. A desidratação é superestimada e diagnosticada excessivamente em crianças desnutridas. Entretanto, em casos graves, a frequência de pulso pode ser rápida com diminuição do débito urinário; a criança pode estar com sede e letárgica, a dobra da pele retorna menos lentamente após ser beliscada, ausência de lágrimas e boca e olhos secos.
febre
Febre pode estar presente com infecção concomitante. As fontes comuns incluem sepse gastrointestinal, torácica e urinária. Entretanto, crianças desnutridas podem não apresentar febre na presença de infecção.
irritabilidade
Tendência a chorar com frequência e falta de interesse em outras pessoas se relacionam a efeitos psicológicos iniciais.
Fatores de risco
Fortes
insegurança alimentar endêmica ou fome
Kwashiorkor quase nunca é observada em países do mundo desenvolvido, a menos que haja uma dieta severamente restrita, por exemplo, devido a autismo grave ou outros fatores comportamentais/de desenvolvimento.[3] Disseminado na África subsaariana e comum no sudeste da Ásia e na América Central, o kwashiorkor ocorre em crianças pequenas que vivem em áreas com insegurança alimentar endêmica ou fome. A prevalência varia de acordo com a área geográfica, com níveis relatados de desnutrição intensa variando de 6% em comunidades que apresentam insegurança alimentar crônica a 25% em crianças pequenas em áreas acometidas pela fome.[4][5][6]
comunidades rurais
<5 anos de idade
Crianças com idade inferior a 5 anos de idade apresentam maior risco de kwashiorkor; quando a doença se manifesta em crianças mais velhas, geralmente, há uma doença subjacente, particularmente infecção por HIV ou tuberculose.
dieta exclusivamente à base de milho ou mandioca
O kwashiorkor é mais comum em populações com um alimento básico exclusivo constituindo a maior parte da ingestão alimentar.[20] Milho e mandioca são mais comumente citados. Entretanto, o kwashiorkor não é encontrado em todas as populações em que essa dieta é consumida e pode ocorrer em populações com dietas mais variadas.[31]
Estudos da dieta de crianças que apresentam kwashiorkor e controles locais pareados por idade não mostraram de forma consistente que algum alimento seja responsável.[32][33]
Fracos
deficiência alimentar de proteínas
O conteúdo alimentar de proteínas frequentemente é baixo; entretanto, a recuperação do edema ocorre mesmo sem o aumento significativo da ingestão de proteínas.[19] A elevada ingestão de proteínas em uma criança agudamente edematosa está associada ao aumento da mortalidade, pois o fígado não é capaz de lidar com as consequências metabólicas do processamento de proteínas adicionais.
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Em áreas de prevalência de HIV, números cada vez mais elevados de crianças fora da faixa etária usual apresentam kwashiorkor. Estão incluídos lactentes ainda em fase de amamentação e crianças acima dos 5 anos de idade. Não existem evidências que indiquem que o HIV seja uma causa direta, mas ele está associado à pobreza e predispõe à patologia oral, diarreia persistente, enteropatia, má absorção e supercrescimento da flora intestinal.[25]
infecção por tuberculose (TB)
A TB subjacente é mais comum quando crianças acima de 5 anos apresentam kwashiorkor. A TB pode apresentar-se como kwashiorkor sem resposta clínica às intervenções terapêuticas habituais, sobretudo em crianças mais velhas, e deve ser considerada em tais pacientes.
Sarampo
O sarampo está temporariamente associado ao kwashiorkor e está associado à xeroftalmia. A suplementação de vitamina A (retinol) melhora os desfechos do sarampo e do kwashiorkor, mas não foi confirmada uma relação causal.
diarreia
As crianças que se apresentam com kwashiorkor frequentemente têm uma história de diarreia recente, e isso pode ser o evento desencadeante de edema em uma criança vulnerável.
desmame
Classicamente, na África, muitas crianças apresentam a doença em torno da ocasião do desmame.[20] A qualidade da dieta é reduzida, é comum a ocorrência de diarreia e a potencial exposição a toxinas é elevada, enquanto os níveis de antioxidantes, geralmente fornecidos no leite materno, são reduzidos. É incomum uma criança em fase de amamentação apresentar kwashiorkor, a menos que haja uma doença subjacente.
exposição a radicais livres
O dano por radicais livres pode ser proveniente da exposição elevada (por exemplo, ferro livre, toxinas ou supercrescimento da flora do intestino delgado).[34] Os níveis de ferro livre são elevados no kwashiorkor e estão associados à gravidade do edema.[35] A administração de ferro às crianças com kwashiorkor pode estar associada ao aumento da mortalidade, mas não existem evidências que indiquem que a suplementação de ferro em nível de comunidade esteja associada à incidência elevada de kwashiorkor.
deficiência de antioxidantes
Embora a administração de antioxidantes como vitamina A (retinol) esteja associada à redução da mortalidade no kwashiorkor e a xeroftalmia seja uma complicação bem reconhecida, o único estudo de suplementação de antioxidantes na comunidade não reduziu a incidência de kwashiorkor.[24]
intoxicação por aflatoxina
Aflatoxinas (encontradas em amendoins mal armazenados) causam uma patologia hepática similar em galinhas, e os níveis são mais elevados no sangue de crianças com kwashiorkor. Além disso, descobriu-se que as mães das crianças afetadas apresentam níveis mais elevados em amostras de leite materno. Entretanto, não está claro se os níveis estão elevados em decorrência de desintoxicação e depuração inadequadas. O kwashiorkor ocorre em crianças sem exposição significativa à aflatoxina ou a outra toxina fúngica, e é raro em algumas populações (por exemplo, em Gâmbia) onde há exposição à aflatoxina.[16][17][18][36][37]
imunização incompleta
Isso pode predispor a uma infecção, principalmente sarampo.
baixa condição social ou econômica
paralisia cerebral
Paralisia cerebral é uma causa reconhecida de restrições nutricionais e subsequente predisposição para kwashiorkor e marasmo.[38]
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