Abordagem

A terapia combinada é a base do tratamento.[36]​ Costuma haver um consenso de que se deve considerar incluir retinoides tópicos nos tratamentos combinados para a maioria dos pacientes; eles podem prevenir e melhorar a hiperpigmentação associada a lesões inflamatórias de acne, especialmente em pacientes com pele mais escura.

Antibióticos tópicos ou orais não devem ser usados como monoterapia, devido ao risco de desenvolver resistência.[34][35][36]

Uma análise da rotina de cuidados com a pele do paciente é importante para todos os tipos de acne. Em geral, os pacientes devem ser incentivados a:[19][34]​​​

  • Use apenas produtos não comedogênicos na pele (inclusive maquiagem)

  • Use detergentes sintéticos não alcalinos (pH neutro ou ligeiramente ácido) para limpar a pele duas vezes ao dia.

  • Evite o uso de esfoliantes, adstringentes, produtos com fragrância ou outros irritantes

  • Evite cutucar, espremer ou arranhar as lesões da acne, e

  • Evite colocar produtos para o cabelo no rosto.

As diretrizes do Reino Unido indicam quando é adequado o encaminhamento a um especialista.[34]

Avaliação da gravidade

A avaliação inicial antes do tratamento deve incluir uma avaliação da gravidade da acne do paciente, pois isso determinará as abordagens iniciais e contínuas do tratamento.[36] Uma medida objetiva de gravidade deve ser feita usando uma das ferramentas de avaliação validadas.[36] Consulte Critérios diagnósticos.

A satisfação do paciente com a aparência, a extensão das cicatrizes/marcas escuras, a satisfação com o tratamento, o controle da acne em longo prazo e o impacto na qualidade de vida também devem ser avaliados.[36]

Acne leve

Pacientes com acne leve (ou seja, acne de gravidade leve de grau 2; algumas lesões não inflamatórias com não mais do que algumas lesões inflamatórias [somente pápulas/pústulas, sem lesões nodulares]) devem ser tratados com terapia tópica multimodal combinando múltiplos mecanismos de ação.[36]

As combinações tópicas de dose fixa recomendadas incluem:​[34][36]​

  • Antibiótico tópico com peróxido de benzoíla

  • Retinoide tópico com peróxido de benzoíla

  • Retinoide tópico com um antibiótico, associado a uso concomitante de peróxido de benzoíla para prevenir o desenvolvimento de resistência aos antibióticos

Clascoterona, ácido salicílico ou ácido azelaico também podem ser considerados para tratar pacientes com acne leve. Esses agentes podem ser usados em adição à terapia combinada ou como monoterapia como alternativa à terapia combinada.[36]

Uma declaração de consenso da Aliança Global para Melhorar os Desfechos da Acne (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) sugere que os antibióticos tópicos podem ser reduzidos e descontinuados quando houver melhora, embora o tratamento crônico seja frequentemente necessário. Se nenhuma melhora for percebida dentro de 6 a 8 semanas, os antibióticos tópicos deverão ser descontinuados, e uma terapia alternativa considerada.[45] Retinoides tópicos devem ser continuados até que a acne seja completamente eliminada.[45]

No Reino Unido, a monoterapia com peróxido de benzoíla tópico pode ser considerada como tratamento alternativo para os pacientes com acne leve, se outros tratamentos forem contraindicados ou se o paciente desejar evitar o uso de retinoides tópicos.[34]

O uso de peróxido de benzoíla pode estar associado à irritação cutânea, como eritema, prurido e queimação na pele.[46] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A acne comedônica responde particularmente bem a retinoides tópicos (por exemplo, tretinoína, adapaleno, tazaroteno e trifaroteno).[47][48][49]​​​​ Na acne leve, principalmente acne comedônica, algumas orientações sugerem que retinoides tópicos podem ser usados como monoterapia.[35][45]​​​​​ O adapaleno tópico parece estar associado a uma taxa mais baixa de toxicidade que a tretinoína tópica. Em uma revisão sistemática, 62% dos pacientes que usaram tretinoína tópica apresentaram eventos adversos; os números comparativos para adapaleno a 0.1% e adapaleno a 0.3% foram 19% e 40%, respectivamente.[50]​ Os pacientes devem iniciar o tratamento com um retinoide de menor potência, aumentando para uma potência maior se a irritação da pele for mínima. O adapaleno tópico tem menos probabilidade de causar irritação que a tretinoína.[51]

A clascoterona, um inibidor tópico do receptor de androgênio, é indicada para o tratamento da acne vulgar em pacientes com idade ≥12 anos. Em ensaios clínicos randomizados de fase 3 controlados por veículo com 12 semanas de duração, a clascoterona resultou em uma redução significativa nas lesões não inflamatórias absolutas desde a linha basal.[52] O eventos adversos foram principalmente leves; a reação cutânea local predominante foi traço ou eritema leve.

O ácido azelaico, um antimicrobiano com propriedades levemente comedolíticas e anti-inflamatórias, pode ser considerado como terapia adjuvante para o tratamento da despigmentação pós-inflamatória.[36][53]

O ácido salicílico tem sido usado há anos por suas propriedades ceratolíticas, mas há poucos estudos bem desenhados sobre sua segurança e eficácia.[54][55]​​​​ Ele é considerado um agente comedolítico menos efetivo que os retinoides tópicos.

Acne moderada a grave ou acne resistente ao tratamento padrão

O tratamento para pacientes com acne moderada a grave (ou seja, grau 3: gravidade moderada; até muitas lesões não inflamatórias e pode ter algumas lesões inflamatórias, mas não mais do que uma pequena lesão nodular até grau 4: gravidade grave; muitas lesões inflamatórias e não inflamatórias, mas não mais do que algumas lesões nodulares) inclui antibióticos sistêmicos com peróxido de benzoíla concomitante, terapia hormonal ou isotretinoína.[34][36]

Os corticosteroides intralesionais podem ser considerados como um tratamento adjuvante para pacientes com pápulas ou nódulos de acne maiores com risco de cicatrizes de acne ou para melhora rápida da inflamação ou dor.[34][36]

As orientações do Reino Unido recomendam um retinoide tópico, peróxido de benzoíla e antibiótico oral para o tratamento da acne vulgar moderada a grave.[34]

antibióticos sistêmicos

Se os pacientes forem tratados com antibióticos sistêmicos, a exposição deve ser limitada devido ao possível desenvolvimento de resistência aos antibióticos e outros efeitos adversos associados aos antibióticos, como doença inflamatória intestinal ou infecção por Clostridium difficile.[36] Quando os antibióticos sistêmicos precisam ser usados por período superior a 3 meses (algumas pessoas precisam de antibioticoterapia indefinida), o peróxido de benzoíla tópico deve sempre ser usado em conjunto com o antibiótico.[45][56][57]​​ Os antibióticos sistêmicos mais comumente usados incluem tetraciclinas (por exemplo, doxiciclina, minociclina, tetraciclina, sareciclina) e eritromicina. Outras opções alternativas podem incluir azitromicina, amoxicilina ou uma cefalosporina.[58]​ Uma diretriz dos EUA recomenda condicionalmente que a doxiciclina seja administrada em preferência à azitromicina.[36]

Para limitar o uso de antibióticos sistêmicos e reduzir o desenvolvimento de resistência a antibióticos e outras complicações associadas a antibióticos, recomenda-se a adição de outras terapias tópicas benéficas.[36]​

Terapia hormonal

Pode-se usar a terapia hormonal em mulheres que têm exacerbações de acne associadas a períodos menstruais. A terapia hormonal também pode ser útil em mulheres com comprovado hiperandrogenismo ovariano ou adrenal e naquelas com síndrome do ovário policístico.

As opções de tratamento incluem anticoncepcionais orais combinados ou medicamentos antiandrogênicos, como a espironolactona.[59][60][61][62]

Os contraceptivos orais combinados tratam a acne por meio de suas propriedades antiandrogênicas, que diminuem a produção de androgênios ovarianos, aumentam a globulina ligadora de hormônios sexuais e reduzem a testosterona livre que, de outra forma, ativaria o receptor androgênico.[36] No entanto, é importante ressaltar que contraceptivos orais contendo apenas progestina, injeções intramusculares, dispositivos intrauterinos ou implantes subcutâneos podem agravar a acne.[36]

Nos EUA, quatro contraceptivos orais combinados são recomendados para o tratamento da acne em mulheres que necessitam de contracepção oral:[36]

  • norgestimato/etinilestradiol

  • Noretisterona/etinilestradiol

  • drospirenona/etinilestradiol

  • Drospirenona/etinilestradiol/levomefolato

Evidências demonstraram que o tratamento com contraceptivos orais combinados reduziu a contagem de lesões na acne inflamatória e não inflamatória em comparação com o veículo em 6 meses.[36] O tratamento não se limita a pacientes com acne afetando a linha do maxilar ou com crises pré-menstruais, hirsutismo ou hiperandrogenismo.[36]

A espironolactona é um antagonista da aldosterona que diminui a produção de testosterona e inibe competitivamente a ligação da testosterona e da di-hidrotestosterona aos receptores de androgênios na pele. A espironolactona também pode inibir a 5-alfa redutase e aumentar a globulina ligadora de hormônios esteroides.[36] Em combinação com peróxido de benzoíla tópico, a espironolactona demonstrou reduzir a gravidade da acne em comparação com placebo e peróxido de benzoíla em 12 semanas.[63] Como monoterapia, em comparação com placebo, a espironolactona melhorou os escores de acne em 12 e 24 semanas.[62][64]​​​​​ Algumas evidências sugerem que a espironolactona pode ter eficácia clínica semelhante à dos antibióticos orais da classe das tetraciclinas para o tratamento da acne.[61]​ A espironolactona não é aprovada para o tratamento da acne, mas o uso off-label para o tratamento da acne é comum na prática.

Corticosteroides intralesionais

Embora haja evidências limitadas, injeções intralesionais de corticosteroides são usadas como tratamento adjuvante para acne. Um pequeno estudo com nove pacientes relatou que as lesões injetadas com triancinolona foram resolvidas em 3 a 7 dias, muito mais rápido do que aquelas injetadas com soro fisiológico.[65]​ Há um risco extremamente baixo de atrofia cutânea localizada, absorção sistêmica do corticosteroide e possível supressão adrenal, mas os efeitos adversos são duradouros quando ocorrem.[66]

Isotretinoína

Para pacientes com acne moderada a grave, ou acne sem resposta clínica a outros tratamentos, um ciclo de isotretinoína oral por 15 a 20 semanas é o tratamento de primeira escolha recomendado.[35][36][67]​​​​​[68]​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]​​​​​​ Na prática, o tratamento é iniciado na dose recomendada e depois aumentado com base nos efeitos adversos. O tratamento deve ser mantido até que o paciente esteja livre da acne por 2 a 3 meses (geralmente cerca de 5 a 8 meses no total), pois isso parece ser um melhor preditor de recidiva do que a dose diária ou cumulativa e permite esquemas de tratamento individualizados.[69][70] Alguns pacientes podem precisar repetir o ciclo de isotretinoína.

Os efeitos adversos podem ser graves, e o monitoramento regular durante o tratamento com isotretinoína é necessário. Cefaleias intensas, redução da visão noturna, elevações significativas das enzimas hepáticas ou lipídios, ou sinais de eventos psiquiátricos adversos requerem a descontinuação imediata. Foram relatadas elevações no colesterol sérico, triglicerídeos e transaminases em alguns pacientes que tomam isotretinoína oral. O monitoramento laboratorial durante o tratamento com isotretinoína deve incluir testes da função hepática e um perfil lipídico em jejum, mas o monitoramento do hemograma completo não é necessário.[36]​

A isotretinoína é teratogênica; todas as mulheres devem realizar testes de gravidez antes de começar a tomar o medicamento e, depois, realizar testes mensais enquanto o tomam.[36] Nos EUA, a isotretinoína pode ser prescrita somente através do programa de gestão de risco iPLEDGE. iPledge system (for isotretinoin prescribing) Opens in new window

Os resultados de estudos que investigam se a isotretinoína aumenta a incidência de depressão e/ou ideação suicida são conflitantes; os sinais e sintomas de depressão devem ser monitorados antes e depois do tratamento.[36][71][72]​​ Muitas vezes, os sintomas depressivos melhoram após o tratamento com isotretinoína, bem como com outras terapias, à medida que os sintomas da acne melhoram.[73][74]​​ No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda que a isotretinoína seja prescrita apenas por uma equipe especializada. A pessoa deve ser informada sobre os potenciais riscos e benefícios do tratamento, e sua saúde mental deve ser avaliada e monitorada. Oriente os pacientes a procurarem orientação com urgência caso sua saúde mental esteja piorando.[34]

As formulações em lidose e micronizada da isotretinoína melhoram a biodisponibilidade oral, a bioatividade farmacológica e aumentam a eficácia nos pacientes que não desejam/não podem receber isotretinoína regularmente com uma refeição rica em gorduras/calorias.[75]

No Reino Unido a isotretinoína oral só deve ser considerada quando os ciclos adequados de tratamento padrão com antibióticos sistêmicos e terapia tópica tiverem falhado.[34] Para as pessoas com menos de 18 anos de idade com prescrição de isotretinoína é necessária supervisão adicional. Deve haver:[34][76]

  • dois prescritores independentes que concordem com o início da isotretinoína oral em pacientes menores de 18 anos

  • aconselhamento das pessoas sobre potenciais efeitos colaterais sobre a saúde mental e a função sexual

  • avaliação da saúde mental e da função sexual antes de se iniciar o tratamento e o monitoramento da saúde mental e da função sexual durante o tratamento

  • orientação sobre funções e responsabilidades dos profissionais de saúde

  • uso de materiais regulatórios de minimização do risco.

No Reino Unido, a terapia com corticosteroide oral pode ser usada em conjunto com a isotretinoína, ou antes de iniciar o tratamento com isotretinoína, para tratar as manifestações sistêmicas e cutâneas da acne fulminante e para prevenção e tratamento de crises de acne induzidas por isotretinoína.[34]

Gestantes

Em gestantes com acne, apenas alguns agentes tópicos são considerados seguros para o uso durante a gestação, o que inclui clindamicina, eritromicina e ácido azelaico.[36] Algumas evidências sugerem que o ácido salicílico pode ser usado na gravidez se a área de exposição e a duração da terapia forem limitadas; não é recomendado para uso em grandes áreas ou sob oclusão devido ao potencial de absorção sistêmica.[36]

Dados de um estudo de coorte populacional no Reino Unido indicam que a prescrição de um antibiótico macrolídeo oral em qualquer trimestre está associada ao aumento do risco de malformações genitais. Portanto, a eritromicina oral não deve ser prescrita para o tratamento da acne em gestantes.[77]

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