Abordagem

Quando as mulheres apresentam infertilidade, amenorreia ou sintomas de hipoestrogenismo, o diagnóstico de IOP é feito pelo registro de níveis séricos persistentes de hormônio folículo-estimulante (FSH) na presença de níveis de estrogênio sérico baixos ou baixos-normais. Se for confirmado FSH elevado, a causa para a cessação precoce da função ovariana deverá ser investigada, tendo em mente que a maioria dos casos é idiopática. Afecções clínicas associadas devem ser rastreadas e tratadas quando presentes. Finalmente, o objetivo de outros testes deve ser monitorar e minimizar as complicações da menopausa prematura.

História

O sintoma manifesto mais comum é a amenorreia (primária ou secundária). Algumas mulheres têm amenorreia antes dos 40 anos de idade como sintoma único de menopausa precoce. A IOP precoce também pode se manifestar com sangramento uterino anormal ou padrões de sangramento irregulares. Deve-se perguntar às pacientes sobre seu ciclo menstrual, incluindo o último período menstrual espontâneo. A paciente pode descrever sintomas de hipoestrogenismo (fogacho, perturbação do sono, irritabilidade e ressecamento vaginal), embora muitas mulheres não relatem esses sintomas.

Outro sintoma manifesto comum é a infertilidade, embora deva-se observar que função ovariana intermitente, ovulação e gravidez possam ocorrer. Deve-se determinar a história de cirurgia pélvica, embolização da artéria uterina, radiação ou quimioterapia, infecções virais ou exposição incomum a toxinas ambientais no ambiente de trabalho. Também é importante perguntar sobre história familiar de IOP, doenças autoimunes ou anormalidades cognitivas (sugerindo síndrome do cromossomo X frágil).

Finalmente, deve-se perguntar à paciente se ela tem algum sintoma de insuficiência adrenal (por exemplo, dor abdominal, anorexia) ou de hipotireoidismo (por exemplo, fadiga, constipação ou intolerância ao frio), se há história familiar de menopausa de início precoce e a idade da mãe no início da menopausa.[30][31]

Exame físico

Um exame pélvico pode mostrar atrofia vaginal, que é comum com deficiência de estrogênio de longa duração. Os ovários geralmente não são palpáveis, mas podem estar ocasionalmente aumentados em caso de ooforite autoimune.

A presença de estigmas físicos de síndromes genéticas, como a síndrome de Turner, deve ser observada. Eles incluem baixa estatura, pescoço alado, cúbito valgo (ângulo dos braços aumentado) e ausência de desenvolvimento sexual na puberdade.

Deve-se investigar sinais de insuficiência adrenal, como hipotensão ortostática, alterações no pigmento da pele e pelos axilares e púbicos reduzidos. Exoftalmia, bócio, lagoftalmia e pele áspera e ressecada são exemplos de sinais físicos na disfunção tireoidiana.

Os sinais de hiperprolactinemia podem incluir lactação à expressão da mama e hemianopsia bitemporal, se houver prolactinoma hipofisário em expansão. Ocasionalmente, a IOP pode ser um sintoma manifesto de pan-hipopituitarismo.

Exames iniciais

Um teste de gravidez deve sempre ser realizado em mulheres amenorreicas em idade reprodutiva. Quando há suspeita clínica de IOP, o diagnóstico é feito pela obtenção de níveis de FSH persistentemente na faixa de variação da menopausa (>40 unidades internacionais [UI]/L). O FSH é medido em duas ocasiões distintas (com intervalo de pelo menos 4 a 6 semanas), pois a função ovariana pode variar nos estágios precoces da IOP, e o diagnóstico pode ser devastador para uma paciente jovem. Um nível elevado de hormônio luteinizante (LH) sérico dá suporte ao diagnóstico, mas não é usado como indicador primário de IOP, pois rotineiramente o LH está elevado na metade do ciclo ("surto de LH") em mulheres com ciclo normal. Níveis de estradiol sérico geralmente não são detectáveis (<50 picomoles/L), mas podem estar no limite inferior da normalidade da faixa de variação em algumas mulheres como resultado da produção ovariana persistente ou da aromatização periférica de androgênios da glândula adrenal. A ultrassonografia transvaginal é frequentemente realizada e pode mostrar volumes ovarianos anormais e uma contagem de folículos antrais baixa ou inexistente. A biópsia ovariana laparoscópica às vezes é realizada, mas atualmente não é recomendada.

Outros exames laboratoriais que devem ser considerados incluem níveis séricos de hormônio estimulante da tireoide (TSH) e prolactina para excluir outras causas comuns de amenorreia secundária em mulheres em idade fértil, como hipotireoidismo e hiperprolactinemia.

Cada vez mais, endocrinologistas especialistas em fertilidade também estão medindo as concentrações séricas do hormônio antimülleriano (HAM), o qual é secretado pela coorte em desenvolvimento de pequenos folículos antrais dentro dos ovários. Uma redução no HAM pode dar um aviso precoce de insuficiência ovariana incipiente e pode ter um papel quando o diagnóstico é inconclusivo.[32][33]

Exames adicionais

Mulheres com IOP antes dos 35 anos de idade devem ter seu cariótipo avaliado para excluir síndrome de Turner ou mosaicismo, ou anormalidades no cromossomo X, como trissomias, deleções ou translocações do cromossomo X. Pacientes com história familiar de IOP devem ser rastreadas para síndrome do cromossomo X frágil por meio de avaliações das mutações do gene FMR1.

Apesar de não haver nenhum teste direto para a ooforite autoimune, as suspeitas podem ser baseadas na presença de outras doenças autoimunes, conforme evidenciado por anticorpos positivos contra a adrenal e a tireoide, ou pela aparência aumentada dos ovários na ultrassonografia.[34] A disfunção tireoidiana tem sido associada com até 30% dos casos de IOP.[34] Mulheres que têm anticorpos antiadrenais devem ser avaliadas para insuficiência adrenal com um teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico; até 3% têm insuficiência adrenal.[35]

Deve-se solicitar glicose sanguínea, perfil renal e eletrólitos, pois mulheres com IOP devem ser rastreadas para distúrbios endocrinológicos subjacentes, como diabetes do tipo 1 (glicemia de jejum elevada) e doença de Addison (hiponatremia). Cálcio e fósforo ajudarão a detectar o hipoparatireoidismo (cálcio baixo, fósforo elevado).

Ocorre redução na densidade óssea paralelamente às reduções na função ovariana; no momento em que a função ovariana cessa, a densidade óssea já pode estar significativamente afetada. Dentro de 18 meses do diagnóstico, 50% das mulheres exibem reduções significativas na densidade mineral óssea, e dois terços dessas mulheres apresentarão reduções tão significativas a ponto de estarem em alto risco de fraturas.[18] Uma cintilografia óssea por meio de absorciometria por dupla emissão de raios-X pode ser realizada se houver redução na densidade óssea, pois isso tem implicações terapêuticas.

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