მიდგომა

ენდემურ რეგიონში მოგზაურობის ან ცხოვრების შემდეგ შესაბამისი ფებრილური სიმპტომების განვითარების შემთხვევაში, ყვითელი ცხელების დიაგნოზი მოლეკულური ან სეროლოგიური ანალიზის, აგრეთვე სხვა შესაძლო დიაგნოზის გამორიცხვის საფუძველზე ისმება. ყვითელი ცხელება რთულად დასადგენი დაავადებაა, რადგან მისი მძიმე ფორმები მალარიის, ლეპტოსპიროზის, სხვა ჰემორაგიული ცხელების ან ვირუსული ჰეპატიტის მსგავსად ვითარდება. ზოგიერთ ქვეყანაში ყვითელი ცხელება შეტყობინებადი დაავადებაა.

კლინიკური გამოვლინება

ყვითელი ცხელების ენდემურ ქვეყანაში ცხოვრების ან სტუმრობის შემდეგ (ცენტრალური და სამხრეთ აფრიკა, კარიბები, აფრიკა) არაიმუნიზირებულ პაციენტში ან ბიოლოგიურ იარაღთან საეჭვო ექსპოზიციის მქონე ადამიანში განვითარებული მწვავე ფებრილური დაავადება, ყვითელი ცხელების დიაგნოზზე მიუთითებს. პაციენტები ხშირად კოღოს ნაკბენის შემთხვევას იხსენებენ. იმ შემთხვევაში, თუ იმუნიზაცია შორეულ წარსულში ჩატარდა ან ვაქცინაციის თაობაზე მიღებული ინფორმაცია არ არის სანდო, პაციენტი არავაქცინირებულად უნდა ჩაითვალოს.[1]

პაციენტთა უმეტესობაში ინფექცია უსიმპტომოა ან კლინიკურად შეუმჩნევლად მიმდინარეობს. სიმპტომურ პაციენტებში კლინიკური გამოვლინება 3 ფაზად იყოფა: ინფექცია, რემისია და ინტოქსიკაცია.

  • 3-6-დღიანი ინკუბაციური პერიოდის შემდეგ, ინფექციის თავდაპირველი პერიოდი არასპეციფიკური სიმპტომების უეაცრი გამოვლინებით იწყება, როგორებიცაა ცხელება (საშუალო ტემპერატურა 39°[102°]), თავის ტკივილი, მიალგია, თავბრუსხვევა და დაღლილობა, რომლებიც 2-დან 6 დღემდე გრძელდება.[2] კონიუნქტივური შეწითლება, შედარებითი ბრადიკარდია (ფაგეტის ნიშანი) და ლეიკოპენია აგრეთვე დამახასიათებელია აღნიშნული პერიოდისთვის. ინფექციის შემთხვევათა უმეტესობა თვითგანკურნებადია და არ პროგრესირებს შემდეგ ფაზაში.

  • რემისიის პერიოდის შემდეგ, რომელიც 24-48 საათიანი ტემპერატურის ნორმალიზაციით ხასიათდება, პაციენტთა 15-25%-ს ინტოქსიკაციის პერიოდი უვითარდება.[2] აღნიშნული ფაზა სიმპტომების განმეორებითი გამოვლინებით ხასიათდება და ხშირად თან ახლავს მუცლის ტკივილი, პირღებინება და ლეთარგია. ვითარდება სიყვითლე, ტრანსამინიტი და კოაგულოპათია, რაც საბოლოო ჯამში შოკს, ჰეპატორენულ უკმარისობას და სიკვდილს იწვევს, კლინიკური გამოვლინებიდან დაახლოებით 7-10 დღეში. ჰემორაგიული გამოვლინებები (მაგ:. პეტექიები, ექიმოზები ან ღრძილებიდან, ცხვირიდან, ლორწოვანიდან და პლეფოტომიის ადგილიდან სისხლდენა) ცუდი დიაგნოზის მანიშნებელია.

საწყისი კვლევები

თავდაპირველად ლეიკოპენია, ნეიტროპენია და ღვიძლის მომატებული ენზიმები ტიპურია. მოგვიანებით, ხშირად ვითარდება ტრანსამინიტი და კრეატინინის ელევაცია თანდართული ალბუმინურიით. ღვიძლის ენზიმების მატების ხარისხი დაავადების სიმძიმეს შეესაბამება.[1][2]

მიუხედავად იმისა, რომ თავდაპირველი დიაგნოზი კლინიკურ გამოვლინებებს, მგზავრობის თარიღებსა და ლოკაციას ეფუძნება (თუ პაციენტი არაენდემური რეგიონიდანაა), დიაგნოზის დადასტურება ლაბორატორული ანალიზების შედეგებზეა დამოკიდებული, როგორიცაა ყვითელი ცხელების ვირუსის რნმ-ის ინდენტიფიკაცია უკუტრანსკრიპციის პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციით (RT-PCR) ან ყვითელი ცხელების ვირუსის საწინააღდეგო ანტისხეულების დეტექცია (სეროლოგიური ანალიზი). ანალიზის შედეგების განხილვა კლინიკური გამოვლინების, ეპიდემიოლოგიისა და ვაქცინაციის ანამნეზის გათვალისწინებით უნდა მოხდეს.

ქვემოთ მოცემულია პან ამერიკული და ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციები დიაგნოსტიკური მეთოდების თაობაზე:[33]

RT-PCR:

  • RT-PCR უპირატესი ლაბორატორიული ტესტია ყვითელი ცხელების ინფექციის საეჭვო შემთხვევების დროს.

  • RT-PCR ტესტით ვირუსული რნმ-ის იდენტიფიცირება შესაძლებელია სიმპტომების დაწყებიდან 10 დღის განმავლობაში. ზოგჯერ ვირუსული რნმ 10 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში იდენტიფიცირდება (დაფიქსირებულა 14 დღემდე), განსაკუთრებით მძიმე შემთხვევებში.

  • დადებითი შედეგი ადასტურებს დიაგნოზს და შემდგომი კვლევები საჭირო არ არის. თუ პასუხი უარყოფითია, რეკომენდებულია შემდგომი სეროლოგიური ტესტირება.

სეროლოგიური ტესტირება:

  • სეროლოგიური ტესტები იმონოგლობულინი M-ის ენზიმშეკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზით (ან ნებისმიერი სხვა იმუნოფერმენტული ტესტები, როგორიცაა იმუნოფლუორესცენცია) რეკომენდებულია მე-6 დღიდან უარყოფითი უკუტრანსკრიპციის პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქციის პასუხის მქონე პაციენტებში. ლაბორატორიული დადასტურება მოითხოვს სეროკონვერსიას მწვავე და გამოჯანმრთელების ფაზებში აღებულ წყვილ ნიმუშებში (რომლებიც სულ მცირე ერთი კვირის ინტერვალით უნდა იყოს აღებული), როცა ანტისხეულების ტიტრი ნიმუშებს შორის სულ მცირე 4-ჯერ იზრდება. მნიშვნელოვანია აღვნიშნოთ, რომ შეიძლება ადგილი ჰქონდეს ყვითელი ცხელების იმუნოგლობულინი M ანალიზის ჯვარედინ რეაქტიულობას სხვა ფლავივირუსებთან, განსაკუთრებით მეორეულ ფლავივირუსულ ინფექციებთან. დღესდღეობით იმუნოგლობულინი M-ის ენზიმშეკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზის ჩასატარებლად საჭირო კომპლექტები ბაზარზე ხელმისაწვდომი არაა.

  • IgM-ის დადებითი პასუხის შემდეგ უნდა გაკეთდეს IgM-ის დიფერენციული ტესტირება, რომელიც შეესაბამება რეგიონის ეპიდემიოლოგიურ სიტუაციას, განსაკუთრებით იქ, სადაც ყვითელი ცხელების ვირუსი ცირკულირებს სხვა ფლავივირუსებთან ერთად, როგორიცაა დენგეს ან ზიკას ვირუსი. დიფერენციული ტესტის დადებითი პასუხი მიუთითებს ფლავივირუსის ინფექციაზე, მაგრამ არ გამორიცხავს ყვითელ ცხელებას და საჭიროა შემდგომი გამოკვლევა. დიფერენციული ტესტის უარყოფითი პასუხი მიუთითებს ყვითელი ცხელების სავარაუდო შემთხვევაზე; თუმცა, ერთ ნიმუშში დადებითი IgM ტესტი არ არის დამადასტურებელი და საბოლოო ინტერპრეტაციის მიზნით საჭიროა დამატებითი კლინიკური და ეპიდემიოლოგიური კრიტერიუმების გამოყენება.

  • IgM-ის უარყოფითი ტესტი ნიმუშზე, რომელიც აღებულია სიმპტომების გამოვლენიდან ≥8 დღეში, გამორიცხავს ყვითელი ცხელების დიაგნოზს; თუმცა, ყველა შემთხვევა საჭიროებს შესწავლას და დიფერენციალურ დიაგნოსტიკას. IgM-ის უარყოფითი ტესტი ნიმუშზე, რომელიც აღებულია სიმპტომების გამოვლენიდან <8 დღეში, ითვლება არადამაჯერებლად და ტესტირება ხელმეორედ უნდა გაკეთდეს.

  • ასევე შიძლება გამოვიყენოთ IgG ELISA და ბალთის შემცირების განეიტრალების ტესტი (PRNT). PRNT უფრო სპეციფიკურია IgM და IgG ტესტთან შედარებით, მაგრამ ის სპეციალიზებულ ლაბორატორიას მოითხოვს და კვლავ პრობლემად რჩება ჯვარედინი რეაქტიულობა სხვა ფლავივირუსებთან.

  • შედეგები ფრთხილად უნდა შევაფასოთ იმ რეგიონებში, სადაც აქტიურად მიმდინარეობს ვაქცინაციის კამპანია, ვინაიდან ანტისხეულები ვაქცინაციის შედეგად შეიძლება გამომუშავდეს.

დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრების (CDC) რეკომენდაციით RT-PCR არ უნდა იქნას გამოყენებული ყვითელი ცხელების დიაგნოზის გამოსარიცხად, რადგან სიმპტომების გამოვლენის დროისთვის ვირუსული რნმ უკვე აღარ შეინიშნება.[10]

სხვა გამოკვლევები

კოაგულაციის პრობლემები, როგორებიცაა მომატებული პროთრომბინის დრო, თრომბოციტოპენია და სისხლში ფიბრინოგენის ნაწილაკები, დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედების მანიშნებელია. ეკგ-ზე ST-T სეგმენტის ცვლილებები მიოკარდიუმის დაზიანებაზე მიუთითებს.

ფატალურ შემთხვევებში რეკომენდებულია ღვიძლის სექტორების (და სხვა ქსოვილების) ჰისტოპათოლოგიური ანალიზი; თუმცა ასევე შესაძლებელია ქსოვილის ახალი ნიმუშების მოლეკულური ანალიზი.

ქსოვილების კულტურაში (Vero, AP-61, SW-13, BHK-21 უჯრედები), ტვინის ქსოვილში (თაგვებში ვირუსის ინტრაცერებრული ინოკულაცია) ან კოღოს უჯრედებში ვირუსის პირდაპირი დეტექცია სენსიტიურია, ისევე, როგორც სპეციფიკური. თუმცა აღნიშნული გამოკვლევა ბაზარზე არ არის ხელმისაწვდომი და სპეციალურ რეფერალურ ლაბორატორიას საჭიროებს.[1][34] მიუხედავად იმისა, რომ მოცემული გამოკვლევა ეფექტურია ეპიდაფეთქების დადასტურების დროს და მომავალში სავარაუდოდ ყვითელი ცხელების დიაგნოსტირებისთვისაც გამოიყენება, დღესდღეობით მისი შეზღუდული ხელმისაწვდომობისა და ტესტის ჩასატარებლად საჭირო ხანგრძლივი დროის გამო, მხოლოდ ეპიდემიოლოგიური კვლევებისა და ეპიდაფეთქებების დასადგენად გამოიყენება.

აღინიშნა რამდენიმე წარმატებული მცდელობა ყვითელი ცხელების ვირუსის გენომის დეტექციის იზოთერმული პროტოკოლის შესაქმნელად, რომელიც შეიძლება ისეთი შეზღუდული პირობების შემთხვევაში გამოიყენოს, სადაც სტანდარტული PCR ვერ ტარდება.[35]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას