მიდგომა
მოგზაურთა დიარეის ჩვეული მართვის მიდგომა არის თვითდიაგნოსტირება ჯერ კიდევ მოგზაურობის დროს, შემდეგ ჰიდრატაცია, მედიკამენტის მიღება სიმპტომების შემსუბუქებისთვის და შესაძლო ანტიბიოტიკოთერაპია. ანტიბიოტიკოთერაპია ძირითადად გამოიყენება საშუალო ან მძიმე ინფექციების დროს. მხოლოდ ღებინება საკვებისმიერ მოწამვლაზე ან ვირუსულ გასტროენტერიტზე მიუთითებს და ჩვეულებრივ არ საჭიროებს ანტიბიოტიკოთერაპიას. თვითმკურნალობა გამოიყენება დისკომფორტის და უხერხულობის მინიმიზაციისთვის.
მიუხედავად იმისა, რომ ჯანმრთელი ახალგაზრდები სწრაფად გამოჯანმრთელდებიან, თუნდაც მკურნალობის გარეშე, ხანდაზმული ადამიანები ან ძირითადი სამედიცინო პირობების მქონე ადამიანები შეიძლება მძიმედ დაავადდნენ 1 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში და მოითხოვონ ინტრავენური დატენიანება. ბავშვებიც შეიძლება უფრო სერიოზულად დაავადდნენ და მეტი დრო დასჭირდეთ გამოჯანმრთელებისთვის.
ყველა პაციენტმა უნდა მიმართოს მკურნალობას, თუ სიმპტომები გაუარესდა მკურნალობის დაწყების შემდეგ, ან თუ სიმპტომები არ დაიწყებს ალაგებას 24-36 საათის შემდეგ შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან.
პროფილაქტიკა
პრევენციული ზომები ითვალისწინებს უსაფრთხო საკვებისა და სასმელების გულდასმით შერჩევას.[2][22]საფრთხის შემცველად ითვლება ყინული, ონკანის წყალი, სალათები, წინასწარ გათლილი ხილი და უმი საკვები. შეუფუთავი სანელებლები და სოუსები, როგორიცაა გუაკამოლე, ხშირად წარმოადგენს მნიშვნელოვან რისკს. საკვები ქუჩის გამყიდველებთან და სასაუზმეებში, სადაც საკვების განახლება იშვიათად ხდება, საკვებით მოწამვლის დიდ რისკს შეიცავს. უსაფრთხოა გულდასმით მოხარშული/შემწვარი საკვები, სანამ ჯერ კიდევ ცხელია, ადუღებული, ან ბოთლის (შესაფერისად დახუფული) წყალი, კომერციულად შეფუთული საკვები, ახალი პური და მოგზაურის მიერ გათლილი ხილი.
პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკები არ არის რეკომენდებული მოგზაურთა უმეტესობისთვის.[1][2]იშვიათ გამონაკლისს მიეკუთვნება ხანმოკლე კრიტიკული მგზავრობები, როგორიცაა დიპლომატიური მისიები, პროფესიონალური სპორტი, და კრიტიკული ბიზნესი/ცხოვრებისეული აქტივობები; და ქრონიკულად დაავადებული ან იმუნოკომპრომისული პაციენტები 3 კვირაზე ნაკლები ხანგრძლივობის მოგზაურობისას. რიფაქსიმინი პრიორიტეტული სამკურნალო საშუალებაა პროფილაქტიკისთვის; ის ეფექტურია TD-ს პრევენციისთვის გვერდითი ეფექტების ზრდის გარეშე (პლაცებოსთან შედარებით).[1][23][24]ასევე შეიძლება განიხილებოდეს რიფამიცინის გამოყენება.[2]ფლუოროკინოლონები არ არის რეკომენდებული TD– ის პროფილაქტიკისთვის.[1] ჩვეულებრივ, ბავშვებში ანტიბიოტიკებით პროფილაქტიკა არ არის რეკომენდებული.
არსებობს ძლიერი მტკიცებულება იმის შესახებ, რომ ბისმუტის სუბსალიცილატს შეუძლია შეამციროს TD-ით ინფიცირება 60% -ზე მეტით; ამასთან, ტაბლეტების საჭირო რაოდენობის და შეუსაბამო დოზირების გამო, ეს ჩვეულებრივ არ გამოიყენება TD-ის პროფილაქტიკისთვის.[26][27]კვლევებმა არ დაადგინა ამ პრეპარატის უსაფრთხოება > 4 კვირის განმავლობაში გამოყენებისას.[1]
რეჰიდრატაცია
სითხეები გადასხმა მნიშვნელოვანია ყველა პაციენტისთვის. ეს კრიტიკულია ხანდაზმული პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან დეჰიდრატაციასთან დაკავშირებული გართულებების რისკის ქვეშ, ორსული ქალების, ჩვილებისა და მცირეწლოვანი ბავშვებისთვის.[2][29]
[ 
]
ნაწლავის დასვენება თავიდან უნდა ავირიდოთ.
ჩვილებისა და მცირეწლოვანი ბავშვების მკურნალობისას უპირატესობა უნდა მიენიჭოს რეჰიდრაციას და არა ანტიბიოტიკებს. პერორალური რეჰიდრატაციის ხსნარები (ORS), რომლებიც ხელმისაწვდომია როგორც ორალური რეჰიდრატაციის მარილიანი ან ბრინჯის დაფუძნებული ხსნარები აფთიაქებში ბევრ მაღალი რისკის ქვეყნებში, ძალიან ეფექტურია ჩვილებში დიარეასთან დაკავშირებული დეჰიდრატაციის სამკურნალოდ.[2] კოვზით პერორალური რეჰიდრატაცია მარილხსნარებით რეკომენდებულია, თუ ბავშვს აღენიშნება ღებინება. გარდა ამისა, ჩვილებმა და ბავშვებმა, რომლებიც ძუძუთი იკვებებიან, უნდა განაგრძონ ძუძუთი კვება დიარეის მიუხედავად.
მსუბუქი დიარეის მქონე მოზრდილებს, რომლებსაც ORS არასასიამოვნო აქვთ, შეუძლიათ რეჰიდრატაცია გაუკეთონ ნებისმიერი სითხეს, თუმცა შაქრით ტკბილი სასმელები შეიძლება გამოიწვიოს ოსმოსური დიარეა დიდი რაოდენობით მიღების შემთხვევაში.[2][28]
ანტიბიოტიკებით მკურნალობა
ანტიბიოტიკები შეიძლება გამოვიყენოთ ზომიერი ინფექციის მქონე პაციენტებში (ე.ი. დიარეა, რომელიც შემაწუხებელია ან დაგეგმილი აქტივობები ირღვევა), და ყოველთვის რეკომენდებულია მწვავე ინფექციის დროს (ე.ი. დიარეა, რომელიც არის უნარშემზღუდველი ან სრულიად ხელს უშლის დაგეგმილ მოქმედებებს; დიზენტერია და ფებრილური ფაღარათი ითვლება მძიმედ).[1] ანტიბიოტიკები არ არის რეკომენდებული პაციენტებში, რომლებსაც მსუბუქი ინფექცია აქვთ (ანუ ფაღარათი, რომლის ატანაც შესაძლებელია, არ არის შემაწუხებელი და არ არღვევს დაგეგმილ აქტივობებს), თუ მათი სიმპტომები არ გაუარესდა.[2]
ანტიბიოტიკებით მკურნალობა დაკავშირებულია ფაღარათის უფრო ხანმოკლე ხანგრძლივობასთან.[28] ანტიბიოტიკოთერაპია დამხმარე ლოპერამიდთან ერთად მუდმივად აჩვენებს კლინიკური განკურნების ყველაზე სწრაფ დროს (საშუალოდ12-14 საათი) მარტო ანტიბიოტიკებთან შედარებით (24-30 საათი); ამასთან, ანტიბიოტიკოთერაპია (დამხმარე თერაპიით ან მის გარეშე) შეიძლება დაკავშირებული იყოს გვერდითი მოვლენების უფრო მაღალ შემთხვევებთან, თუმცა ეს ხშირად მსუბუქი და თვითგანკურნებადია.[31]
თვითმკურნალობა
პაციენტის გადაწყვეტილება საკუთარი თავის მკურნალობის შესახებ ეფუძნება დისკომფორტის მიმართ ტოლერანტობას, შეშფოთებას ანტიბიოტიკების მოხმარების მოულოდნელ შედეგებზე უარყოფით გვერდით მოვლენებთან მიმართებაში, და ნაწლავის კოლონიზაციის გაზრდილი დონის რეალური (მაგრამ გაურკვეველ) ზეგავლენა მულტიმედიკამენტოზური რეზისტენტობის ორგანიზმებით დაკავშირებულია ანტიბიოტიკების გამოყენებასთან მოგზაურობის დროს.
მოგზაურთა მსუბუქი-ზომიერი დიარეის თვითმკურნალობა უფრო სადავო საკითხია საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის საკითხების გამო. ერთი კვლევის თანახმად, პაციენტთა 21%, რომლებიც მოგზაურთა დიარეის სამკურნალოდ ანტიბიოტიკებს იყენებენ, დასნებოვნებული ხდებიან ფართო სპექტრის ბეტა ლაქტამაზის გამომყოფი Enterobacteriaceae-ებით. რისკები (საზოგადოებრივი ჯანდაცვის საკითხები) უნდა შედარდეს სარგებელთან (მაგ: უფრო სწრაფად გამოჯანმრთელების დრო, ადგილობრივი ჯანდაცვის სისტემასთან ექსპოზიციის აცილება) თითოეულ ინდივიდუალურ შემთხვევაში.[32][33]
ანტიბიოტიკების შერჩევა
ანტიბიოტიკების არჩევანი დამოკიდებულია ბევრ ფაქტორზე, მათ შორის, თვითღირებულებაზე, ინდივიდუალურ პრიორიტეტებზე, გეოგრაფიული მოგზაურობის ადგილებზე და აუციელებელ დამატებით დაფარვაზე (სისტემური ანტიბიოტიკებით, რომლებიც მოიცავს როგორც წყლიან მოგზაურის დიარეს და დიზენტერიას, ასევე უამრავი შემთხვევითი ინფექციის მკურნალობას, როგორიცაა რესპირატორული ან საშარდე გზების ინფექციები). TD-ის მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს აზითრომიცინს, ფტორქინოლონებს, რიფაქსიმინს ან რიფამიცინს[1][2]
აზითრომიცინი, როგორც წესი, განიხილება პირველი რიგის თერაპიად, ვინაიდან ფარავს დიზენტერიულ გამომწვევებს და კარგად ატანადია (მინიმალური გვერდითი მოვლენებით). კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ჩივილები (მაგ. გულისრევა/ღებინება) გასტროინტესტინური ინფქეციების დროს, ზოგჯერ, გვხვდება აზითრომიცინის გამოყენების ფონზე და უფრო ხშირია არაგასტროინტესტინური ინფექციების მკურნალობისას. აზითრომიცინი უპირატესი არჩევანია მძიმე დიარეის დროს (მათ შორის დიზენტერია ან ფებრილური დიარეა).
ფტორქინოლონები განიხილება მეორე რიგის ვარიანტად. სისტემურმა ფტორქინოლონურმა ანტიბიოტიკებმა შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული, უნარშემზღუდველ და პოტენციურად ხანგრძლივი ან შეუქცევადი გვერდითი მოვლენები. ეს მოიცავს (მაგრამ არ შემოიფარგლება ): ტენდინოპათია/მყესების გაწყვეტა, გაგლეჯა, გახევა; პერიფერიული ნეიროპათია; ართროპათია/ართრალგია; აორტის ანევრიზმა და დისექცია; გულის სარქვლის რეგურგიტაცია; დისგლიკემია; და ცენტრალური ნერვული სისტემის მხრივ ეფექტები, მათ შორის კრუნჩხვები, დეპრესია, ფსიქოზი და სუიციდური აზრები და ქცევა;[34]
დანიშნულების შეზღუდვები ვრცელდება ფტორქინოლონების გამოყენებაზე და ეს შეზღუდვები შეიძლება განსხვავდებოდეს ქვეყნებს შორის. ზოგადად, ფტორქინოლონები უნდა შეიზღუდოს, გამოყენებული იქნას მხოლოდ სერიოზული, სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციებისას. ზოგიერთმა მარეგულირებელმა სააგენტომ შეიძლება ასევე გირჩიოს მათი გამოყენება მხოლოდ იმ სიტუაციებში, როდესაც სხვა ანტიბიოტიკები, რომლებიც ჩვეულებრივ რეკომენდებულია ინფექციისთვის, შეუსაბამოა (მაგ., რეზისტენტობა, უკუჩვენებები, მკურნალობის წარუმატებლობა, მიუწვდომლობა).
ვარგისიანობის/მიზანშეწონილობის, უკუჩვენებებისა და სიფრთხილის ზომების შესახებ დამატებითი ინფორმაციისთვის მიმართეთ თქვენს ადგილობრივ გაიდლაინებსა და წამლების ფორმულარს.
გასათვალისწინებელია ფტორქინოლონების მიმართ რეზისტენტობის გაზრდა სამხრეთ აღმოსავლეთ აზიასა და სხვა რეგიონებში.
რიფაქსიმინი არის მეორე რიგის კიდევ ერთი ვარიანტი. რადგან ის მეტწილად არ შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან, შესაძლოა უფრო შესაბამის არჩევანი იყოს პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ სხვა მედიკამენტებს, ვინაიდან მედიკამენტების ურთიერთქმედება ნაკლებად სავარაუდოა. თუმცა, ის შესაძლოა ნაკლებად ეფექტური იყოს აზიაში, სადაც ინვაზიური პათოგენები (მაგ: Campylobacter, Salmonella, Shigella) უფრო სავარაუდოა.[1]
რიფამიცინი არის რიფაქსიმინის ალტერნატივა.[2] მისი გამოყენება შესაძლებელია მოზრდილებში BT-ით გამოწვეული Escherichia coli-ს არაინვაზიური შტამებით, რომელიც არ არის გართულებული ცხელებით ან განავალში სისხლით.[2] ორივე რიფაქსიმინი და რიფამიცინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას მძიმე არადიზენტერიული დიარეის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ.[2]
ორსულობა და ბავშვები
აზითრომიცინი არის უპირატესი არჩევანი ორსულ ქალებში საშუალო სიმძიმის ან მძიმე ინფექციით.
ტრიმეტოპრიმი / სულფამეთოქსაზოლი და დოქსიციკლინი აღარ არის რეკომენდებული სპეციალური სიტუაციების მიღმა, რეზისტენტობის ფართო სპექტრის გამო.
ანტიბიოტიკები რეკომენდებულია ზომიერი ან მძიმე ინფექციის მქონე ბავშვებში, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც არსებობს სისხლიანი ან ძლიერი წყლიანი დიარეა, ან სისტემური ინფექციის მტკიცებულება. აზითრომიცინი არის პირველი რიგის მკურნალობა ბავშვებში. შეიძლება რიფაქსიმინი ან ფტორქინოლონი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ბავშვებში ალტერნატივად; ამასთან, რიფაქსიმინი არ არის დამტკიცებული < 12 წლამდე ასაკის ბავშვებში და ფტორქინოლონები სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული ბავშვებში, რადგან ამან შეიძლება გაზარდოს სახსრებისა და მყესების დარღვევების განვითარების რისკი (აგრეთვე იხილეთ გაფრთხილება ზემოთ).[2][35] რიფამიცინი დამტკიცებულია მხოლოდ მოზრდილებში გამოსაყენებლად.[2]
მკურნალობის ხანგრძლივობა
ბევრი ექსპერტი გირჩევთ ანტიბიოტიკების მიღებას სანამ პაციენტი თავს უკეთესად იგრძნობს, ჩვეულებრივ 1-3 დღე (რიფაქსიმინის გარდა, რომელიც უნდა იქნას მიღებული სრული 3-დღიანი კურსის განმავლობაში). თუ სიმპტომები 24 საათის შემდეგ არ ალაგდა, რეჟიმის მიღება უნდა მოხდეს 3 დღემდე.[1]
დამატებითი მკურნალობა
მსუბუქი ინფექციებისთვის რეოკმენდებულია ლოპერამიდი, პერისტალტიკის საწინააღმდეგო აგენტი და ბისმუტ სუბსალიცილატი, დიარეის საწინააღმდეგო აგენტი.
ლოპერამიდი
პერისტალტიკის საწინააღმდეგო აგენტი ლოპირამიდი, ამსუბუქებს სპაზმებს და დიარეას.[36][37] რეკომენდებულია მონოთერაპიის სახით პაციეტნებში, რომლებსაც აქვთ მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმის ინფექცია ან შესაძლოა გამოყენებული იყოს ანტიბიოტიკოთერაპიის დანამატის სახით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ საშუალო ან მძიმე ინფექცია. პაციენტებს უნდა განვუმარტოთ, რომ ლოპერიმიდს მოქმედების დასაწყებად 1-2 სთ შეიძლება დასჭირდეს და დამატებითი დოზა უნდა გამოიყენებოდეს შესაბამის დროს, რათა თავიდან ავიცილოთ წამლის მოხსნით განპირობებული შეკრულობა.
ლოპერამიდს არ იყენებენ განავალში ხილული სისხლდენის ან მაღალი ცხელების მქონე პაციენტებში (დამახასიათებელია დიზენტერიისთვის). ლოპერამიდი ანელებს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში გადაადგილების დროს და, თეორიულად, ინვაზიური ბაქტერიების გამოდევნას.
მიუხედავად TD-ს დროს ლოპერამიდის გამოყენების მნიშვნელოვანი გვერდითი მოვლენების მცირე გამოქვეყნებული შემთხვევებისა ლოპერამიდის გამოყენების გახანგრძლივებამ პაციენტებში, რომლების სიმპტომებიც უარესდება, ან უვითარდებათ დიზენტერია, არ არის რეკომენდებული.[36] ლოპერამიდი არ არის რეკომენდირებული ორსულ ქალებში და ზოგადად არ არის რეკომენდებული 6 წლამდე ასაკის ბავშვებში გამოყენება.
ბისმუტის სუბსალიცილატი
პერორალური დიარეის საწინააღმდეგო აგენტი, რომელიც რეკომენდებულია მსუბუქი ინფექციების დროს. არასასურველი მოვლენებია: სალიციალტით მოწამვლა (მაგ. ტინიტუსი) და ენის ან განავლის გაშავება.[27][38]ბისმუტის სუბსალიცილატი არ არის რეკომენდებულლი ორსულებში ან <3 წლის ასაკის ბავშვებში.[2]ზოგადად არ არის რეკომენდებული < 12 წლამდე ასაკის ბავშვებში რეიეს სინდრომის რისკის გამო; თუმცა, ზოგიერთი ექიმი სიფრთხილით კვლავ იყენებს მას.[2]
წარუმატებელი ანტიბიოტიკთერაპია
ანტიბიოტიკოთერაპიაზე წარუმატებელი რეაქცია მიუთითებს პარაზიტულ ან პოსტინფექციურ ეტიოლოგიაზე. ვირუსული ფაღარათი ჩვეულებრივ სწრაფად ალაგდება. შეუკვეთეთ განავლის ანტიგენის ტესტირება, პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია, ან კვერცხუჯრედისა და პარაზიტის ტესტირება პროტოზოული პათოგენების იდენტიფიცირებისთვის მუდმივი დიარეის მქონე პაციენტებში (>14 დღე).[7]
გამოვლენილი პათოგენის მკურნალობა უნდა დაიწყოს შედეგების მიღების შემდეგ. იხილეთ გიარდიაზი (მართვა) და ამებიაზი (მართვა)
თუ Clostridium-difficile-თან დაკავშირებულ დაავადებაზე გაქვთ ეჭვი, პაციენტს უნდა უმკურნლაოთ მიმდინარე გაიდლაინების მიხედვით. იხილეთ Clostridiodes difficile-თან ასოცირებული დაავადებები (მკურნალობა).
კონსულტაცია გაიარეთ სპეციალისტთა პერსისტენტული დიარეის მქონე ორსული ქალების და ბავშვების მკურნალობასთან დაკავშირებით.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას