მიდგომა
მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის მქონე ჩვილებს ჩვეულებრივ უვითარდებათ განმეორებითი და უჩვეულოდ მძიმე ინფექციები (მათ შორის ოპორტუნისტული ინფექციები), ზრდაში ჩამორჩენა და/ან ქრონიკული დიარეა. ფიზიკური გამოკვლევისას ძირითადი ნიშნებია ლიმფური ქსოვილის არარსებობა, წონაში მატების შეფერხება ან დიფუზური ერითემატოზული გამონაყარი. ადრეული დიაგნოსტიკური ნიშნები მოიცავს ლიმფოპენიას და გულკერდის რენტგენზე თიმუსის ჩრდილის არარსებობას. სპეციფიკური დიაგნოზისთვის საჭიროა ლიმფოციტების ფენოტიპირება (ფლოუ ციტომეტრიით) და მოლეკულური გენური ტესტირება.[22] ადრეული დიაგნოსტიკა უაღრესად მნიშვნელოვანია, რადგან ის იძლევა სწრაფი მკურნალობის შესაძლებლობას და შესაბამისად, ავადობისა და სიკვდილობის შემცირებას.[8][10][23][24][25]
ისეთ ქვეყნებში, როგორიცაა აშშ, სადაც ახალშობილებს რუტინულად ამოწმებენ მძიმე კომბინირებულ იმუნოდეფიციტზე, ადრეული დიაგნოსტიკა შეიძლება ჩატარდეს მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის ნიშნებისა და სიმპტომების განვითარებამდე.[26][27]
ანამნეზი.
SCID-ის მემკვიდრეობითობა არის აუტოსომურ რეცესიული ან X-შეკავშირებული. ამიტომ მნიშვნელოვანია დეტალური ოჯახური ანამნეზის შეგროვება, გამოკითხვა SCID-ის მქონე ოჯახის წევრების შესახებ და ადრეულ ასაკში სიკვდილის შემთხვევების შესახებ.[4] ინფექციების ან ზრდის შეფერხების გამო ჩვილთა სიკვდილობის ანამნეზი მემკვიდრულ პირველად იმუნოდეფიციტურ დაავადებებს შეესაბამება, როგორიცაა მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტი. ქვეყნებში, რომლებმაც დანერგეს ახალშობილთა სკრინინგ ტესტი მძიმე კომბინირებულ იმუნოდეფიციტზე, საჭიროა ამ ტესტის შედეგების მოპოვება.
ზრდის შეფერხების, ოპორტუნისტული ინფექციების (მაგ. Pneumocystis jirovecii), ვირუსული ინფექციების, განმეორებადი პნევმონიის, სტომატიტის ან ანტიმიკრობული თერაპიის მიუხედავად მიმდინარე პერსისტენტული ინფექიების ანამნეზი, SCID-ის გამოკვლევის აშკარა ჩვენებას წარმოადგენს.[8][23] პლაცენტით დედის ანტისხეულების გადაცემისა და ახალშობილთა იზოლაციის გამო (რაც მიღებულია ზოგიერთ კულტურაში) SCID-ის მქონე ჩვილებში ინფექცია პირველი რამდენიმე თვის განმავლობაში შეიძლება არ განვითარდეს. ქრონიკული ინფექციების დროს, როგორიცაა ვირუსული გასტროენტერიტი, ქრონიკული დიარეა ხშირი სიმპტომია.
ანამნეზის შეკრებისას აუცილებელია დადგინდეს დედის აივ ინფექციის სტატუსი და გამოირიცხოს იმუნოდეფიციტის ყველა სხვა მეორეული მიზეზი, როგორებიცა მედიკამენტები (მაგ:. კორტიკოსტეროიდები), მეტაბოლური დაავადებები (მაგ. შაქრიანი დიაბეტი, თირკმლის/ღვიძლის უკმარისობა) ან ინფექციები (მაგ:. აივ, წითელა, ჩუტყვავილა, ციტომეგალოვირუსი [CMV], ებშტეინ-ბარის ვირუსი [EBV]). ძუძუთი კვების ისტორია სასარგებლო იქნება თანდაყოლილი ან ახალშობილთა ციტომეგალოვირუსული ინფექციის დასადგენად.[28]
ასევე უნდა დადგინდეს აუტოიმუნური დაავადებების ან სიმსივნის ოჯახური ანამნეზი.[29]
ეთნიკური წარმომავლობა და ნათესაობის შესაძლებლობა უნდა შეფასდეს, რადგან მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის ინციდენტობა იზრდება რეგიონებში, სადაც ნათესაობის მაღალი მაჩვენებელია (მაგ., ახლო აღმოსავლეთის ქვეყნები, ათაბასკურად მოლაპარაკე მკვიდრი ამერიკელები).[12][13][14][15][30]
ფიზიკური გამოკვლევა
SCID-ის მქონე ჩვილები დაბადებისას ჩვეულებრივ ჯანმრთელები არიან. სიცოცხლის მოგვიანებით ეტაპზე ფიზიკალური გასინჯვისას შეიძლება გამოვლინდეს შემდეგი პათოლოგიები:[15][31]
ზრდაში ჩამოჩენა (ზრდის შენელება და წონის სუსტი მატება)
ინფექციის დამახასიათებელი ნიშნები (მაგ. ტაქიპნოე, ხიხინი, სტომატიტი და კანისა და ფრჩხილების სოკოვანი ინფექციები)
ლიმფური ქსოვილის არარსებობა (ნუშისებრი ჯირკვლების და ლიმფური კვანძების), რაც ჩვილობის პერიოდში რთული შესამჩნევია.
შიძლება განვითარდეს სპეციფიკური დისმორფიული ნიშნები, მაგალითად:
ჩონჩხის პათოლოგიები, სიბრმავე და დისტონია მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებში ადენოზინ დეამინაზას ნაკლოვანებით.[23]
პირის ღრუს და სასქესო ორგანოების წყლულები Artemis/დნმ ჯვარედინი რეპარაციული 1C (DCLRE1C) მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტით.[32]
მიკროცეფალია დნმ ლიგაზა IV-ასოცირებული მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტით.[33]
სიცოცხლის პირველ თვეს დიფუზური ერითროდერმული გამონაყარით მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის ჰიპომორფული ვარიანტის მქონე პაციენტებში.[34] კანის მსგავსი ნიშნები (ჰეპატოსპლენომეგალიასა და ეოზინოფილიასთან ერთად) გვხვდება SCID-ის მქონე ჩვილებში დედის T-უჯრედების საშვილოსნოში განვითარებული მიხორცებით ("ტრანსპლანტანტი მასპინძლის წინააღმდეგ" დაავადების ნიშანი) და დაუსხივებელი სისხლის პროდუქტებით.[31] კანზე ერითროდერმის ან გამონაყარის არსებობა ასევე მიუთითებს ომენის სინდრომთან დიფერენცირების საჭიროებაზე, რომელიც მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის გამომწვევ რამდენიმე გენეტიკურ დეფექტთან არის დაკავშირებული.[4]
დასხივებისადმი მგრძნობელობა DCLRE1C SCID-ის, დნმ ლიგაზა IV ნაკლოვანების ან Cernunnos/XLF დეფიციტის მქონე პაციენტებში.[35][36][37]
ლაბორატორული გამოკვლევები
ლიმფოციტების აბსოლუტური რაოდენობა
სისხლის საერთო ანალიზი (FBC) ლეიკოციტური ფორმულით და ლიმფოციტების აბსოლუტური რაოდენობა (ALC) საეჭვო SCID-ის მქონე პაციენტების საწყისი ლაბორატორიული კვლევებია. სისხლის რუტინულ საერთო ანალიზში ლიმფოპენიის არსებობამ ეჭვი უნდა აღძრას მძიმე კომბინირებულ იმუნოდეფიციტზე.
ALC გამოითვლება ლიმფოციტების პროცენტული მაჩვენებლის გამრავლებით ლეიკოციტების აბსოლუტურ რაოდენობაზე. ლიმფოციტების რაოდენობა (ACL) <3000 უჯრ/მმ^3 არის ზღვრული მაჩვენებელი, რომელიც პაციენტების SCID-ზე გამოკვლევის საჭიროების განსასაზღვრად გამოიყენება.[38]
დედის ორგანიზმიდან ლიმფოციტების ტრანსპლაცენტური მიგრაციის, გენების ნაწილობრივ ფუნქციური ექსპრესიის (მაგ:. ჰიპომორფული SCID) ან ლიმფოციტურ პოპულაციაში B უჯრედების დომინირების (მაგ:. T-B+ SCID) შემთხვევაში ACL შეიძლება ნორმის ფარგლებში იყოს.
გამდინარე ციტომეტრია
SCID-ის დიაგნოსტირებისა და ლიმფოციტების ფენოტიპის მიხედვით პაციენტების კლასიფიცირებისთვის უნდა გაკეთდეს ფლოუციტომეტრია. ეს არის საწყისი დიაგნოსტიკური ტესტი საეჭვო SCID-ის მქონე ყველა პაციენტისთვის.[2][4]
ფლოუციტომეტრიით ითვლიან T უჯრედების და მათი ქვეტიპების რაოდენობას (ე.ი. CD4+ T უჯრედები, CD8+ T უჯრედები), ასევე ნაივური T უჯრედების (CD4+CD45RA+), მეხსიერების T უჯრედების (CD4+CD45RO+), B უჯრედებისა და ბუნებრივი ქილერების (NK) რაოდენობას.
SCID-ის ფენოტიპური კლასიფიკაცია ეფუძნება პერიფერიულ სისხლში ფლოუ ციტომეტრიით B უჯრედების (B- ან B+) და ბუნებრივი ქილერების (NK) (NK- ან NK+) არსებობა-არარსებობას, T უჯრედების (T-) არარსებობასთან ერთად.[2][3]
ჯანსაღ ჩვილებში T უჯრედების ძირითადი ნაწილი ნაივურია (მაგ:. CD45RA ისოტიპი +). SCID-ის ყველა ფორმის დროს მნიშვნელოვნად არის შემცირებული ყველა ტიპის T უჯრედების, მათ შორის ნაივური T უჯრედების რაოდენობა. დედის ორგანიზმიდან T ლიმფოციტების მიგრაციის ან ჰიპომორფული SCID-ის შემთხვევაში გენების ნაწილობრივი ფუნქციონირების დროს T უჯრედების რაოდენობა შეიძლება დაბალი ან ნორმის ფარგლებში იყოს, თუმცა უჯრედთა უმეტესობა მეხსიერების T-უჯრედებს წარმოადგენს (CD4+CD45RO+).[8]
პირველადი იმუნოდეფიციტის მკურნალობის კონსორციუმი განსაზღვრავსმძიმე კომბინირებულ იმუნოდეფიციტს როგორც T უჯრედების არარსებობას ან ძალიან მცირე რაოდენობას (CD3 T უჯრედი <300/მიკროლიტრზე) და T-უჯრედების ფუნქციის სრულ არარსებობას ან ძლიერ დაქვეითებას (ნორმის ქვედა ზღვარის <10%), როგორც ეს გაიზომება T-უჯრედების პროლიფერაციის კვლევით ფიტოჰემაგლუტინინის გამოყენებით (PHA).[39]
იმუნოგლობულინის რაოდენობრივი ტესტი (IgG, IgM და IgA)
კეთდება საეჭვო SCID-ის ყველა შემთხვევაში, დიაგნოზის დასადასტურებლად.
SCID-ის მქონე ყველა პაციენტს (მათ შორის B უჯრედების ნორმალური რაოდენობით) აქვს ჰიპოგამაგლობულინემია, რომელიც მეორეულად ვითარდება იმის გამო, რომ T-უჯრედები ვერ ასტიმულირებენ ანტისხეულების გამოყოფას.[4] ამასთან ერთად, ასეთ პაციენტებში არ წარმოიქმნება იზოჰემაგლუტინინები და ინაქტივირებული ცილოვანი ვაქცინების საწინააღმდეგო სპეციფიკური ანტისხეულები, როგორიცაა მაგალითად ტეტანუსის და დიფტერიის ვაქცინა.[34]
ახალშობილებს ჩვეულებრივ აქვთ IgG-ის შეფასებადი დონე, რაც გამოწვეულია დედის IgG-ების პლაცენტური მიგრაციით, თუმცა IgM და IgA არ ისაზღვრება, ან მათი დონე ძალიან დაბალია.
გამოსახულებითი კვლევები
SCID-ის მქონე ყველაპაციენტში გულმკერდის რენტგენოგრაფიით ჩანს თიმუსის ჩრდილის არარსებობა (გარდა კორონინ 1A ნაკლებობით გამოწვეული SCID-ისა).[4][40][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ჩვილის გულმკერდის რენტგენი, რომელზეც თიმუსის ჩრდილი არ აღინიშნება; SCID-ის მქონე ჩვილებს დაავადების გამოვლინებისას შეიძლება თიმუსი არ ჰქონდეთვისკონსინის პედიატრიული კლინიკა, რადიოლოგიის დეპარტამენტი; გამოყენებულია მფლობელის ნებართვით [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ჩვილის გულმკერდის რენტგენი, რომელზე გამოხატულია თიმუსის ნორმალური ჩრდილივისკონსინის პედიატრიული კლინიკა, რადიოლოგიის დეპარტამენტი; გამოყენებულია მფლობელის ნებართვით [Citation ends].
ეს მონაცემი მხარს უჭერს მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის დიაგნოზს, თუმცა თიმუსის ზომის შემცირება შესაძლოა გამოწვეული იყოს თიმექტომიით, ქრონიკული ანთებით, კორტიკოსტეროიდების გამოყენებით და სტრესით.[4]
ადენოზინ დეამინაზას ნაკლებობით მიმდინარე SCID-ის დროს რენტგენოგრაფიით ვლინდება ნეკნების წინა ნაწილის პათოლოგიები (მაგ. ნეკნ-ხრტილოვანი შეერთების გაცვეთა).[41]
ულტრაბგერითი, კომპიუტერული ტომოგრაფია ან მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ასევე შეიძლება ავლენდეს თიმუსის არარსებობას.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ჩვილის გულმკერდის რენტგენი, რომელზე გამოხატულია თიმუსის ნორმალური ჩრდილივისკონსინის პედიატრიული კლინიკა, რადიოლოგიის დეპარტამენტი; გამოყენებულია მფლობელის ნებართვით [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ჩვილის გულმკერდის რენტგენი, რომელზეც თიმუსის ჩრდილი არ აღინიშნება; SCID-ის მქონე ჩვილებს დაავადების გამოვლინებისას შეიძლება თიმუსი არ ჰქონდეთვისკონსინის პედიატრიული კლინიკა, რადიოლოგიის დეპარტამენტი; გამოყენებულია მფლობელის ნებართვით [Citation ends].
სხვა გამოკვლევები
CMV ინფექციის მქონე ჩვილებში საეჭვო SCID-ით რეგულარულად უნდა გაკეთდეს CMV რეტინიტის ფუნდოსკოპიური შეფასება.
პურინის მეტაბოლიზმის დარღვევის საეჭვო შემთხვევაში (მაგ. ადენოზინ დეამინაზას ნაკლებობა და პურინის ნუკლეოზიდური ფოსფორილაზას ნაკლებობა), უნდა გაიზომოს ენზიმების დონე და მათთან დაკავშირებული ლიმფოტოქსიკური მეტაბოლიტების (მაგ. დეოქსი-ATP-ის) დონე.[34] ამასთან ერთად, პურინ ნუკლეოსიდ ფოსფორილაზას ნაკლებობა შეიძლება დაკავშირებული იყოს შრატში შარდმჟავას შემცირებულ რაოდენობასთან (<59 მიკრომოლი/ლ [1 მგ/დლ]).
იმუნური სისტემის ფუნქციური ანალიზი T უჯრედების პროლიფერაციის კვლევის გამოყენებით უნდა ჩატარდეს, თუ არსებობს T უჯრედების გაზომვადი რაოდენობა პერიფერიულ სისხლში. მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებს დაქვეითებული ან არავითარი რეაქცია არ აქვთ მიტოგენებზე, მათ შორის ფიტოჰემაგლუტინინზე და კონკავალინ A-ზე.[34] თუ T უჯრედები არ არის, შესაძლებელია T უჯრედების პროლიფერაციული კვლევის გადავადება.
საეჭვო SCID-ის მქონე ყველა პაციენტს უნდა გაუკეთდეს პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ანალიზი აივ-1, CMV და EBV ვირემიაზე. სერილოგიური ტესტები არ გამოიყენება, რადგან პლაცენტის გავლით მიღებულმა დედის ანტისხეულებმა შეიძლება ცრუ-დადებითი შედეგი აჩვენოს.
დნმ-ის რეპარაციის და რეკომბინაციის დეფექტებზე ეჭვის შემთხვევაში (მაგ. Artemis/DCLRE1C, დნმ ლიგაზა IV და Cernunnos/XLF), უნდა შემოწმდეს ფიბრობლასტების კულტურის რადიაციისადმი სენსიტიურობა.
გენეტიკური ტესტირება
მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის გენეტიკური ეტიოლოგიის დასადგენად უნდა გაკეთდეს დნმ ტესტირება, მაგრამ როდესაც მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის დიაგნოზი ნათელია, ამან არ უნდა გადაავადოს მკურნალობის დაწყება. დნმ-ის შესწორებაში და რეკომბინაციაში მონაწილე გენების დეფექტებით გამოწვეული მძიმე კომბინირებული იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებს არ უნდა დაენიშნოთ სტანდარტული რეჟიმი. ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციისთვის. ამიტომ, თუ ეს შესაძლებელია, უნდა ჩატარდეს გენეტიკური ტესტირება ან რადიაციაზე მგრძნობელობის ტესტირება.[31]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას