მიდგომა

მკურნალობა მიმართულია ნებისმიერი იდენტიფიცირებული ფონური დაავადებისკენ, რაც სიმპტომების შემსუბუქების დამხმარე მართვას გულისხმობს. ზოგადად ჰოსპიტალიზაცია რეკომენდებულია ეტიოლოგიის დასადგენად სადაც ამის შესაძლებლობა არის, ისეთ გართულებებზე დასაკვირვებლად, როგორიცაა გულის ტამპონადა და მკურნალობაზე შესაბამისი პასუხი.

მწვავე პერიკარდიტის მქონე პაციენტების ტრიაჟი

ნებისმიერი პაციენტი, რომელსაც აქვს კლინიკური გამოვლინება, რომელიც მიუთითებს ძირითად ეტიოლოგიაზე, გადაყვანილი უნდა იქნას ჰოსპიტალში შემდგომი კვლევებისა და მკურნალობისათვის.[1]

პაციენტები, რომლებსაც ცუდი პროგნოზის ერთი პროგნოზული ფაქტორი (ქვემოთ მითითებული უმნიშვნელო ან მნიშვნელოვანი რისკფაქტორი) მაინც აქვს, უნდა დავაწვინოთ საავადმყოფოში.[1]

მნიშვნელოვანი რისკფაქტორები

  • ცხელება ( >38°C [>100.4°F])

  • ქვემწვავე მიმდინარეობა (ანუ სიმპტომები რამდენიმე დღის განმავლობაში აშკარა მწვავე დასაწყისის გარეშე)

  • მტკიცებულება დიდი პერიკარდიული გამონაჟონის არსებობაზე (ანუ დიასტოლურად არაექოგენური სივრცე >20მმ)

  • გულის ტამპონადა

  • 7 დღის განმავლობაში ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ პრეპარატებზე პასუხის არარსებობა.

უმნიშვნელო რისკფაქტორები:

  • მიოკარდიტთან დაკავშირებული პერიკარდიტი (მიოპერიკარდიტი)

  • იმუნოსუპრესია

  • დაზიანება

  • პერორალური ანტიკოაგულაციური მკურნალობა.

ნებისმიერი ამ რისკფაქტორის მქონე პაციენტები საჭიროებენ დაკვირვებას და კონტროლს. პაციენტებს, რომლებსაც არცერთი აღნიშნული ნიშანი არ აქვთ, შესაბამისობის შემთხვევაში შესაძლოა ვუმკურნალოთ ამბულატორიულად. ამ შემთხვევებში უნდა დავიწყოთ პაციენტების მკურნალობა (მაგ. ემპირული, ანთების საწინააღმდეგო მკურნალობა) და 1 კვირაში მკურნალობაზე პასუხი უნდა გავაკონტროლოთ..[1]

პერიკარდიუმის ეფუზია

თუ პერიკარდიული გამონაჟონი არებობს, პერიკარდიოცენტეზი ნაჩვენებია ტამპონადისთვის, თუ არსებობს ეჭვი ჩირქოვან ან ნეოპლასტიურ პერიკარდიტზე ან თუ ეგამონაჟონი მოცულობითი ან სიმპტომური.[1] ამ ჩვენებების არარსებობისას გამომწვევის შესაბამისი მკურნალობა უნდა დავიწყოთ.

ჩირქოვანი დაავადება

ჩირქოვანი პერიკარდიტი სიცოცხლისათვის საშიშია და მოითხოვს დიაგნოზის დაუყოვნებელ დადასტურებას გადაუდებელი პერიკარდიოცენტეზის მეშვეობით. პერიკარდიული სითხე უნდა გამოვიკვლიოთ ბაქტერიულ, სოკოვან და ტუბერკულოზურ ეტიოლოგიაზე, ხოლო სისხლი უნდა გიაგზავნოს დასათესად.[1]

თუ ჩირქოვან პერიკარდიტზე გვაქვს ეჭვი, უნდა ჩატარდეს გადაუდებელი პერიკარდიოცენტეზი პერიკარდიუმის ღრუს გამორეცხვით და აუცილებელი ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპიით. მიკრობიოლოგიური შედეგების მიღებამდე რეკომენდებულია ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია.[1] ანტიბიოტიკების არჩევისთვის მტკიცებულებები შეზღუდულია, მაგრამ ექსპერტები, როგორც წესი, ანტისტაფილოკოკური ანტიბიოტიკის შემცველ რეჟიმს გვირჩევენ. ანტიბიოტიკების არჩევანი დამოკიდებული იქნება სხვადასხვა ფაქტორზე, მათ შორის ადგილობრივი რეზისტენტობის სურათზე და MRSA-ს გავრცელებაზე. დაიცავით თქვენი ადგილობრივი პროტოკოლი და რჩევა ითხოვეთ მიკრობიოლოგებისა და ინფექციური დაავადებების სპეციალისტებისგან. პერიკარდიუმის სითხისა და სისხლის კულტურებიდან გამომწვევი პათოგენების ამოთესვის შემდეგ, ემპირიული თერაპია უნდა შესაბამისად შეიცვალოს.[1]

სისტემური ანტიბიოტიკებით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს სანამ ცხელება და ინფექციის კლინიკური ნიშნები, ისეთი როგორიც ლეიკოციტოზია, არ ალაგდება.[3]

ანთებისსაწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებების მიღება უნდა დაიწყოს დიაგნოსტიკის დროს სიმპტომების მართვის მიზნით პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორთან ერთად, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის არასასურველი ეფექტების შესამცირებლად; დოზირება უნდა შემცირდეს 1-2 კვირის შემდეგ სიმპტომების მიხედვით.[1]​​​[14]​ამ პაციენტებში კოლხიცინი რეკომენდებული არ არის.

საჭიროა ასევე ღია ქირურგიული დრენაჟიც სუბქსიფოიდური პერიკარდიოტომიით.[1] პერიკარდექტომია ამ პაციენტებში აუცილებელია მკვრივი შეხორცებების ან ლოკულაციების, პერსისტენტული ბაქტერიემიის, განმეორებითი ტამპონადის ან პროგრესირებადი კონსტრიქციის არსებობისას.[1][36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ღია ოპერაცია ჩირქოვანი პერიკარდიტის მქონე ბავშვებში; აბსცესი მითითებულია ისრითKaruppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6b1633f8

ფიზიკური დატვირთვა უნდა შეიზღუდოს სანამ ტკივილი გულმკერდის არეში არ ალაგდება და ანთებითი მარკერები არ ნორმალიზდება. მინიმუმ 3 თვე მიჩნეულია ხშირად მიზანშეწონილად (და რეკომენდირებულია პაციენტებისთვის, რომლებიც მონაწილეობენ შეჯიბრით სპორტში), მაგრამ შესაძლებელია ვარჯიშის შეზღუდვის უფრო მოკლე პერიოდი იქნას გათვალისწინებული პაციენტისა და დაავადების მახასიათებლების მიხედვით(მაგალითად, არასპორტსმენი ად/ან მსუბუქი კლინიკური მიმდინარეობა).[1][14][36][52]

არაჩირქოვანი დაავადება: პირველადი გამოვლინება

არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები ინიშნება სიმპტომების მოსახსნელად.​[16][20][36][53]​​​ისინი ამცირებენ ცხელებას, ტკივილს გულმკერდის არეში და ანთებას, მაგრამ ვერ ახდენენ ტამპონადის, კონსტრიქციის ან გამეორებითი პერიკარდიტის პრევენციას [36][37]​ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებების გამოყენება მოწოდებულია პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორებთან ერთად, რაც ამცირებს გასტროინტესტინალური არასასურველი ეფექტების რისკს (მაგ, წყლულის ჩამოყალიბების); გაითვალისწინეთ დოზის შემცირება 1-2 კვირის შემდეგ სიმპტომების მიხედვით.[1]​​[14]​იბუპროფენი ხშირად გამოიყენება მისი ხელსაყრელი გვერდითი-ეფექტების პროფილის გამო ამავე კლასის სხვა პრეპარატებთან შედარებით; თუმცა, მედიკამენტის არჩევანი უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის მახასიათებლებს (მაგ, უკუჩვენებებს, წინა ეფექტურობას ან არასასურველ ეფექტებს) და ექიმის კომპეტენციას.[1][18]​პოსტინფარქტული პერიკარდიტის დროს ასპირინს გააჩნია უპირატესობა სხვა აასს თან შედარებით, რომლებიც უარყოფითად მოქმედებს მიოკარდიუმის შეხორცებაზე და მის ანტიაგრეგანტულ აქტივობაზე. თუ ასპირინის მაღალი დოზირებაა არ არის ეფექტური, უნდა განვიხილოთ პარაცეტამოლით ან ოპიოიდური ანალგეტიკით მკურნალობა. გლუკოკორტიკოსტეროიდები და აასს (ასპირინის გარდა) არ არის ნაჩვენები მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომ პერიკარდიტების დროს პოტენციური ზიანის შემცველობის გამო.[54]

კოლხინიცინი რეკომედებულია როგორც პირველი რიგის თერაპია არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო მედიკამენტებთან ერთად, რადგანაც ის აუმჯობესებს რეაქციას, ამცირებს რეციდივს და ზრდის რემისიის მაჩვენებელს.[1][55]​ის ინიშნება 3 თვის განმავლობაში.[1][20][53]​​[56]​​​​კოლხიცინის დამატება უნდა გავითვალისწინოთ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კარდიოტომიის შემდგომი დაზიანების სინდრომი (მაგ: დრესლერის სინდრომი, რომელიც ძირითადად ვლინდება მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომ 1-2 კვირაში; ან კარდიო ქირურგიის შემდეგ), ითვლება რომ მას არ აქვს უკუჩვენება და ადვილად აიტანება. პრევენციის მიზნით მკურნალობა რეკომენდებულია 1 თვის განმავლობაში. აუცილებელია შემდგომი მეთვალყურეობა ექოკარდიოგრაფიით ყოველ 6-12 თვეში კლინიკური სურათისა და სიმპტომების შესაბამისად, რათა გამოირიცხოს კონსტრიქციული პერიკარდიტის შესაძლო განვითარება.[1]

იდიოპათიური ან პოსტ-ვირუსული პერიკარდიტის შემთხვევაში, თუ ტკივილი გულმკერდის არეში 2 კვირის შემდეგ არ გაქრა,უნდა განვიხილოთ კორტიკოსტეროიდების დანიშვნა პაციენტებთან, რომლებიც არ პასუხობენ ანთების საწინააღმდეგო მკურნალობას ან რომლებთანაც არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო თერაპია უკუნაჩვენებია, როგორც კი ინფექციური პათოლოგია გამოირიცხება. პაციენტებთან, რომლებსაც ვირუსული პერიკარდიტი აქვთ ვირუსული ინფექციის რეაქტივაციის რისკის და მიმდინარე ანთების გამო კორტიკოსტეროიდები რეკომენდებული არ არის. კორტიკოსტეროიდები ასევე შეიძლებაგამოყენებულ იქნას მათი სპეციფიკური ჩვენების შემთხვევაში (მაფ, აუტოიმუნური დაავადებების დროს). აღნიშნული ჩვენებისას ისინი კოლხიცინთან კომბინაციაში გამოიყენება. კორტიკოსტეროიდები ნაკლებად მოწოდებულია არასტეროიდულ საშუალებებთან შედარებით, ქრონიკული და/ან განმეორებით დაავადების განვითარების რისკის და გვერდითი ეფექტების გამო.[1]​დანიშვნის შემთხვევაში მაღალ დოზებთან შედარებით დაბალ ან საშუალო დოზებს ენიჭებათ უპირატესობა.[18]​საწყისი დოზირება უნდა შევინარჩუნოთ სანამ სიმპტომები არ ალაგდება და CRP დონე არ ნორმალიზდება. როგორც კი ეს მიიღწევა, დოზირება თანდათანობით უნდა შევამციროთ.[1]

ზემოთ აღნიშნულ მკურნალობასთან ერთად ფონირი მიზეზიც უნდა იქნას ნამკურნალევი, თუ გამომწვევი ცნობილია. გამომწვევ მიზეზებს მიეკუთვნება ვირუსული ინფექციები (მაგ., კოქსაკის ვირუსი A9, B1-4, ECHO 8, ყბაყურა, ეფშტეინ-ბარის ვირუსი, ციტომეგალოვირუსი, ჩუტყვავილა, წითურა, აივ, Parvo-19SARS-CoV-2), ტუბერკულოზი (ხშირი მიზეზია განვითარებად ქვეყნებში), მეორადი იმუნური პროცესები (მაგ., რევმატული ცხელება, პოსტ-კარდიოტომიული სინდრომი, მიოკარდიუმის პოსტინფარქტული სინდრომი), მეტაბოლური დაავადებები (მაგ., ურემია, მიქსედემა), რადიოთერაპია, სხივური თერაპია, კარდიოქირურგია, პერკუტანული კარდიოლოგიური ჩარევები, სისტემური აუტოიმუნური დარღვევები (მაგ., რევმატოიდული ართრიტი, სისტემური სკლეროზი, რეაქტიული ართრიტი, ოჯახური ხმელთაშუაზღვისპირეთის ცხელება, სისტემური ვასკულიტი, ნაწლავების ანთებითი დაავადება) ბაქტერიული/სოკოვანი/პარაზიტული ინფექციები, ტრავმა, გარკვეული მედიკამენტები და ნეოპლაზმა, სიმსივნე).

ტუბერკულოზური პერიკარდიტის მქონე პაციენტებში პირველი რიგის მკურნალობა 4-6 კვირიანი ანტიტუბერკულოზური მკურნალობაა.[1][3][16][36]​​​[57]​​​ტუბერკულოზური პერიკარდიტის არაენდემურ რეგიონში დადასტურების შემთხვევაში ეფექტურია შესაბამისი 6 თვიანი რეჟიმი; არაენდემურ რეგიონში დადასტურებული დიაგნოზის არარსებობის შემთხვევაში ემპირული მკურნალობა არ არის საჭირო.[1] დამატებითი მკურნალობა კორტიკოსტეროიდებით და იმუნოთერაპიით სარგებლიანი არ არის.[58][59] თუმცა, კორტიკოსტეროიდები შეიძლება დაინიშნოს ტუბერკულოზური პერიკარდიტის მქონე აივ-ნეგატიურ პაციენტებში. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [60] პერიკარდიოექტომია რეკომენდებულია, თუ პაციენტის მდგომარეობა 4-8 კვირიანი ანტიტუბერკულოზური მკურნალობის შემდეგ არ უმჯობესდება ან უარესდება.[1][61]​პაციენტების უმრავლესობა, რომლებსაც ურემიული პერიკარდიტი აქვთ, ინტენსიურ დიალიზზე დადებით დინამიკას 1-2 კვირაში იძლევიან. აუტოიმუნური დარღვევების მკურნალობა ხდება კორტიკოსტეროიდებით და/ან სხვა იმუნოსუპრესიული მკურნალობით სპეციფიკური მდგომარეობის მიხედვით. ნეოპლაზმების მკურნალობა დადგენილი სიმსივნის ტიპის მიხედვით შესაძლოა მოიცავდეს რადიოთერაპიის, სხივური თერაპიის, ქიმიოთერაპიის ან ოპერაციის, ქირურგიული ჩარევის ნებისმიერ კომბინაციას.[36][37] ვირუსული პერიკარდიტის მქონე პაციენტებისთვის შესაძლოა სარგებლიანი იყოს ანტივირუსული თერაპია; თუმცა, კონსულტაცია ინფექციონისტთან აუცილებელია.

ფიზიკური დატვირთვა უნდა შეიზღუდოს სანამ ტკივილი გულმკერდის არეში არ გაქრება და ანთებითი მარკერები არ ნორმალიზდება. მინიმუმ 3 თვე მიჩნეულია ხშირად მიზანშეწონილად (და რეკომენდირებულია პაციენტებისთვის, რომლებიც მონაწილეობენ შეჯიბრებით სპორტში), მაგრამ შესაძლებელია ვარჯიშის შეზღუდვის უფრო მოკლე პერიოდი იქნას გათვალისწინებული პაციენტისა და დაავადების მახასიათებლების მიხედვით (მაგალითად, არასპორტსმენი ად/ან სუსტი, მსუბუქი კლინიკური მიმდინარეობა).[1][14][36][52]

არაჩირქოვანი დაავადება: განმეორებითი

განმეორებითი პერიკარდიტის შემთხვევაში პაციენტებს მკურნალობენ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო მედიკამენტებით + კოლხიცინით, ასევე ფიზიკური დატვირთვის შეზღუდვით. არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო მედიკამენტები უნდა გაგრძელდეს სიმპტომების ალაგებამდე, ხოლო კოლხიცინი რეციდივის პრევენციისთვის უნდა გაგრძელდეს 6 თვის განმავლობაში. რეზისტენტულ შემთხვევებში კოლხიცინით მკურნალობა უფრო ხანგრძლივი უნდა იყოს. მკურნალობის და მკურნალობაზე პასუხის სამართავად უნდა შედარდეს C რეაქტიული ცილის მაჩვენებლები. როგორც კი C რეაქტიული ცილა ნორმალიზდება სიმპტომების და C რეაქტიული ცილის მაჩვენებლის მიხედვით მედიკამენტოზური მკურნალობა თანდათანობით უნდა შევამციროთ.[1]

პაციენტებისთვის, რომელთაც არ აქვთ პასუხი არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო მედიკამენტების კოლხიცინთან კომბინაციაზე, კორტიკოსტეროიდები საწყის ეტაპზევე უნდა გამოვიყენოთ. მესამე რიგის თერაპია განმეორებითი დაავადების დროს არის იმუნოსუპრესანტები, მათ შორის ინტრავენური იმუნოგლობულინი (IVIG), ინტერლეიკინ-1 ინჰიბიტორები (ანაკინრა და რინოლაცეპტი) და აზათიოპრინი.[62]​ყველა მათგანი არამტკიცებითია პერიკარდიტისთვის,გარდა რინოლასეპტის, რომელიც მოწოდებულია განმეორებითი პერიკარდიტის დროს(მაგრამ არა პირველი პრეზენტაციისას).[18][40]​​​ეს მკურნალობა უნდა დავნიშნოთ რევმატოლოგთან კონსულტაციის შემდეგ.[1][20][53]​​[63]​​​[64]​​​​[65][66]​

პაციენტებისათვის, რომლებთანაც ნებისმიერი სამკურნალო რეჟიმის გამოყენების მიუხედავად კვლავ რჩება პერსისტენტული, განმეორებადი სიმპტომები, რეკომენდებულია პერიკარდიოექტომია.[1] ტუბერკულოზური პერიკარდიტის მქონე იმ პაციენტების მკურნალობა, რომლებსაც მკურნალობის მიუხედავად განმეორებითიბითი გამონაჟონი ან კონსტრიქციული ტიპი აღენიშნებათ, მკურნალობენ ქირურგიულად პერიკარდექტომიის საშუალებით.[3] პერიკარდიოექტომია რეკომენდებულია, თუ პაციენტის მდგომარეობა არ უმჯობესდება ან უარესდება 4-8 კვირიანი ანტიტუბერკულოზური მკურნალობის შემდეგ. ტუბერკულოზური პერიკარდიული კონსტრიქციის პრევენციისთვის რეკომედებულია სტანდარტული ანტიტუბერკულოზური მედიკამენტები 6 თვის განმავლობაში.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: პერიკარდიოექტომია 56 წლის მამაკაცში, რომელსაც იდიოპათიური კალციფიცირებული კონსტრიქციული პერიკარდიტი აქვს. პერიკარდიუმი გასქელებულია და კაციფიცირებულიPatanwala I, Crilley J, Trewby PN. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0015 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@35d6f133

პერიკარდექტომია შესაძლოა აუცილებელი გახდეს განმეორებითი არატუბერკულოზური პერიკარდიტის სამკურნალოდ, რომელიც რეფრაქტერულია სტანდარტული თერაპიისადმი, (მაგ, კარდიო ქირურგიული ან რადიაციული თერაპიის შემდგომ ან იდიოპათიური კონსტრიქციული პერიკარდიტის დროს)[40][67]​

ფიზიკური დატვირთვა უნდა შეიზღუდოს სანამ ტკივილი გულმკერდის არეში არ ალაგდება და ანთებითი მარკერები არ ნორმალიზდება. მინიმუმ 3 თვე მიჩნეულია ხშირად მიზანშეწონილად (და რეკომენდირებულია პაციენტებისთვის, რომლებიც მონაწილეობენ შეჯიბრით სპორტში), მაგრამ შესაძლებელია ვარჯიშის შეზღუდვის უფრო მოკლე პერიოდი იქნას გათვალისწინებული პაციენტისა და დაავადების მახასიათებლების მიხედვით(მაგალითად, არასპორტსმენი ად/ან მსუბუქი კლინიკური მიმდინარეობა).[1][14][36][52]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას