Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

anemia de leve a moderada (hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])

Primera línea – tratamiento de la enfermedad subyacente y observación

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Agudo
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anemia de leve a moderada (hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])
Primera línea – 

tratamiento de la enfermedad subyacente y observación

El nivel de anemia se correlaciona con la actividad de la enfermedad subyacente, y el tratamiento del trastorno subyacente suele mejorar o suprimir la anemia.

Los pacientes con anemia por enfermedad crónica leve o moderada y una afección subyacente que no puede tratarse, o que no responde al tratamiento, a pesar de la corrección de la deficiencia de hierro, generalmente se pueden manejar mediante simple observación.

Considerar – transfusión de eritrocitos

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Agudo
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anemia de leve a moderada (hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])
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trastorno subyacente que no responde al tratamiento y anemia sintomática o que genera un riesgo adicional
Considerar – 

transfusión de eritrocitos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La transfusión se considera cuando el paciente tiene anemia sintomática que afecta significativamente su calidad de vida, o con comorbilidades en las que una anemia leve a moderada impone un riesgo adicional (p. ej., insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar significativa, enfermedad vascular cerebral).

El beneficio de la transfusión de eritrocitos siempre debe sopesarse frente a sus riesgos potencialmente significativos, que incluyen sobrecarga de volumen, reacción a la transfusión, hemólisis aguda con shock, reacción hemolítica tardía a la transfusión, daño pulmonar aguo asociado a la transfusión, aloinmunización y sobrecarga de hierro.[62]

Las guías de práctica clínica para el tratamiento de la anemia en pacientes que padecen cáncer y enfermedad renal crónica no recomiendan la transfusión continua de eritrocitos por rutina, fundamentalmente por el riesgo de sobrecarga de hierro.[62]​ Sin embargo, es razonable hacer una transfusión en casos de anemia sintomática.[63]

Considerar – agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

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anemia de leve a moderada (hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])
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trastorno subyacente que no responde al tratamiento y anemia sintomática o que genera un riesgo adicional
Considerar – 

agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los AEE se consideran cuando el paciente tiene anemia sintomática que afecta significativamente su calidad de vida, o con comorbilidades en las que una anemia leve a moderada impone un riesgo adicional (p. ej., insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar significativa, enfermedad vascular cerebral).

La decisión de prescribir un AEE se debe realizar después de consultar con un especialista y requiere una evaluación de la eficacia y los efectos adversos informados.

La transfusión de eritrocitos puede ser necesaria hasta que se manifiesten los beneficios de la terapia con AEE. La ausencia de respuesta al tratamiento con AEE debería conducir a la búsqueda de una causa adicional de anemia.

Se pueden considerar AEE para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que no están en diálisis y que tienen niveles de hemoglobina (Hb) <10 g/dL. Para los pacientes con ERC en diálisis, la terapia con AEE se puede utilizar cuando los niveles de Hb están entre 9 y 10 g/dL, para evitar que los niveles caigan por debajo de 9 g/dL. Las decisiones sobre el inicio del tratamiento y la dosificación deben ser individualizadas.[62]

Las guías de práctica clínica recomiendan considerar los AEE para los pacientes con anemia asociada a la quimioterapia que tienen niveles de Hb <10 g/dL.[63][68][85]​​ La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) estipula que los AEE no deben usarse en pacientes que reciben tratamiento con intención curativa debido a los riesgos potenciales de un mayor avance tumoral y una reducción de la supervivencia; esto se refleja en las orientaciones de los Estados Unidos.[63][68]​ Si hay dudas sobre la intención curativa, se debe considerar la transfusión de eritrocitos antes del tratamiento con AEE.[63]

En pacientes con anemia inducida por quimioterapia, el tratamiento con AEE es eficaz para aumentar las concentraciones de Hb, mejorar las respuestas hematológicas, reducir la necesidad de transfusiones de sangre y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[67][86] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Sin embargo, persiste la incertidumbre sobre los riesgos.

En el caso de los pacientes con ERC y cáncer, el uso de AEE solo se puede considerar con precaución y con una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios.[62]​ Los pacientes que reciben quimioterapia paliativa pueden beneficiarse de AEE cuidadosamente dosificados con preferencia a la transfusión para el tratamiento de la anemia grave.[68]​ Por lo general, los AEE no se recomiendan para pacientes con ERC que reciben tratamiento curativo contra el cáncer o con antecedentes de cáncer o accidente cerebrovascular.[62]

Se ha informado de que los AEE reducen la supervivencia global y, en algunos pacientes con cáncer, acortan el tiempo hasta el avance tumoral. Se ha notificado una mayor mortalidad y un empeoramiento de los resultados con niveles de Hb objetivo más altos (>11 a 12 g/dl).[69]​ Si bien algunos estudios posteriores no encontraron ninguna asociación entre el uso de AEE y una mayor mortalidad, sigue habiendo incertidumbre.[65][70][71]​​[72][73]​​

La terapia con AEE no se recomienda para pacientes con cáncer que no reciben quimioterapia ni para aquellos que reciben terapia no mielosupresora.[63][68]​​​ Sin embargo, algunos pacientes con síndrome mielodisplásico pueden ser una excepción. Ver apartado Síndrome mielodisplásico.

Los AEE se asocian con efectos adversos cardiovasculares, incluido el aumento de eventos trombóticos e hipertensión. Se deben evaluar los factores de riesgo de tromboembolia venosa y controlar la presión arterial antes del tratamiento con un AEE. La aplasia pura de eritrocitos debida al desarrollo de anticuerpos neutralizantes contra la eritropoyetina se ha notificado en raras ocasiones, pero puede aumentarse con algunas formulaciones recombinantes.[68]

Los AEE deben utilizarse en la dosis más baja suficiente para reducir la necesidad de transfusiones de eritrocitos. El tratamiento debe suspenderse en pacientes con anemia inducida por la quimioterapia si no hay respuesta a un AEE después de 6 a 8 semanas. No hay beneficio en cambiar a otro AEE si el AEE inicial no ha mostrado eficacia.[63]

Advertencias similares también se han incorporado en la información de receta europea para epoetina alfa y darbepoetina alfa. La agencia europea del medicamento (EMA) recomienda solo tratar a pacientes con anemia sintomática y no exceder el nivel de Hb objetivo de 120 g/L (12 g/dL).[85][89]

Opciones primarias

epoetina alfa: 40,000 unidades por vía subcutánea una vez a la semana; si después de 4 semanas la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dL, se puede aumentar la dosis a 60,000 unidades una vez por semana si el nivel de hierro es satisfactorio

O

darbepoetina alfa: 200 microgramos por vía subcutánea una vez cada 2 semanas; se puede incrementar la dosis a 300 microgramos una vez cada 2 semanas

Considerar – complemento de hierro

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anemia de leve a moderada (hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])
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trastorno subyacente que no responde al tratamiento y anemia sintomática o que genera un riesgo adicional
Considerar – 

complemento de hierro

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se prefiere el hierro por vía intravenosa al hierro por vía oral porque se asocia con un logro más rápido de la Hb objetivo y una disminución del requerimiento de AEE en comparación con el hierro por vía oral.[53][54][55][56] Las fórmulas de hierro intravenoso disponibles en la actualidad parecen ser bien toleradas, con un bajo riesgo de reacciones a la infusión.[57][58][59][60]

Una revisión de la Cochrane encontró evidencia que indica que la carboximaltosa férrica intravenosa puede ser más eficaz que la sacarosa de hierro intravenosa para el tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.[61]

Para los pacientes con cáncer tratados con AEE, las guías de práctica clínica de los Estados Unidos recomiendan: considerar la administración de hierro intravenoso para la anemia asociada a la quimioterapia, independientemente del estado del hierro, con análisis de hierro iniciales y periódicos; y consideración del hierro intravenoso en pacientes con deficiencia funcional de hierro (ferritina de 30 a 500 ng/mL y saturación de transferrina <50%).[63][68]

Se recomienda un ensayo de hierro intravenoso para pacientes con enfermedad renal crónica que están recibiendo tratamiento con AEE.[62]

La suplementación con hierro, junto con el tratamiento con AEE, puede mejorar la respuesta de la hemoglobina y reducir las necesidades de transfusión de eritrocitos. Se recomiendan análisis de hierro iniciales y periódicos.[63]

No se recomienda el suplemento de hierro en los pacientes con anemia por enfermedad crónica que presentan niveles normales o altos de ferritina (excepto en ciertos casos de deficiencia funcional de hierro).[17] La suplementación con hierro está relativamente contraindicada en el contexto de una infección activa.​[58][62]​​[85]

Puede ser necesario administrar dosis de prueba antes de comenzar el tratamiento.

Opciones primarias

complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

hierro dextrano: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) o potencialmente mortal (Hb <65 g/L [<6.5 g/dL])

Primera línea – tratamiento de la enfermedad subyacente y transfusión de eritrocitos

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anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) o potencialmente mortal (Hb <65 g/L [<6.5 g/dL])
Primera línea – 

tratamiento de la enfermedad subyacente y transfusión de eritrocitos

El inicio del tratamiento de la afección subyacente es importante, ya que el nivel de anemia se correlaciona con la actividad de la enfermedad y su tratamiento suele mejorar o suprimir la anemia.

La transfusión de eritrocitos puede ser eficaz en caso de anemia grave o potencialmente mortal, dependiendo de las afecciones comórbidas y de la tasa de desarrollo de la anemia.[17]

Se debe considerar los posibles beneficios que ofrece la transfusión en relación con los posibles riesgos (p. ej., sobrecarga de volumen, reacción transfusional, hemólisis aguda con shock, reacción transfusional hemolítica tardía, daño pulmonar agudo asociado a una transfusión, aloinmunización y sobrecarga de hierro).[62]

El uso de una concentración restrictiva de hemoglobina de 7 a 8 g/dL disminuye la proporción de pacientes expuestos a la transfusión de eritrocitos.[92] Las guías de práctica clínica de transfusión sugieren que se utilice una estrategia transfusional restrictiva, iniciando la transfusión a niveles de Hb <7 g/dL.[93]

Las decisiones sobre el inicio del tratamiento deben ser individualizadas; algunos subgrupos de pacientes pueden beneficiarse de la transfusión de eritrocitos para mantener concentraciones de hemoglobina más altas.[68]

Segunda línea – tratamiento de la enfermedad subyacente y tratamiento con AEE

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anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) o potencialmente mortal (Hb <65 g/L [<6.5 g/dL])
Segunda línea – 

tratamiento de la enfermedad subyacente y tratamiento con AEE

Importante terapia preventiva en pacientes que pueden requerir transfusiones urgentemente, pero para los que pueden ser inaceptables, no disponibles o con un riesgo excesivo (p. ej., personas que son testigos de Jehová, los que tienen tipos de sangre infrecuentes, o quienes presentan múltiples aloanticuerpos).

También se deberá considerar la administración de hierro intravenoso complementario concurrente.

La decisión de prescribir un AEE se debe realizar después de consultar con un especialista y requiere una evaluación de la eficacia y los efectos adversos informados.

La transfusión de eritrocitos puede ser necesaria hasta que se manifiesten los beneficios de la terapia con AEE. La ausencia de respuesta al tratamiento con AEE debería conducir a la búsqueda de una causa adicional de anemia.

Se pueden considerar AEE para pacientes con enfermedad renal crónica que no están en diálisis y que tienen niveles de Hb <10 g/dL. Para los pacientes con ERC en diálisis, la terapia con AEE se puede utilizar cuando los niveles de Hb están entre 9 y 10 g/dL, para evitar que los niveles caigan por debajo de 9 g/dL. Las decisiones sobre el inicio del tratamiento y la dosificación deben ser individualizadas.[62]

Las guías de práctica clínica recomiendan considerar los AEE para los pacientes con anemia asociada a la quimioterapia que tienen niveles de Hb <10 g/dL.[63][68][85]​ La FDA estipula que los AEE no deben usarse en pacientes que reciben tratamiento con intención curativa debido a los riesgos potenciales de un mayor avance tumoral y una reducción de la supervivencia; esto se refleja en las orientaciones de los Estados Unidos.[63][68]​ Si hay dudas sobre la intención curativa, se debe considerar la transfusión de eritrocitos antes de la terapia con AEE.[63]

En pacientes con anemia inducida por quimioterapia, el tratamiento con AEE es eficaz para aumentar las concentraciones de Hb, mejorar las respuestas hematológicas, reducir la necesidad de transfusiones de sangre y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[67][86] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  Sin embargo, persiste la incertidumbre sobre los riesgos.

En el caso de los pacientes con ERC y cáncer, el uso de AEE solo se puede considerar con precaución y con una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios.[62]​ Los pacientes que reciben quimioterapia paliativa pueden beneficiarse de AEE cuidadosamente dosificados con preferencia a la transfusión para el tratamiento de la anemia grave.[68]​ Por lo general, los AEE no se recomiendan para pacientes con ERC que reciben tratamiento curativo contra el cáncer o con antecedentes de cáncer o accidente cerebrovascular.[62]

Se ha informado de que los AEE reducen la supervivencia global y, en algunos pacientes con cáncer, acortan el tiempo hasta el avance tumoral. Se ha notificado una mayor mortalidad y un empeoramiento de los resultados con niveles de Hb objetivo más altos (>11 a 12 g/dl).[69]​ Si bien algunos estudios posteriores no encontraron ninguna asociación entre el uso de AEE y una mayor mortalidad, sigue habiendo incertidumbre.[65][70][71][72][73]

La terapia con AEE no se recomienda para pacientes con cáncer que no están recibiendo quimioterapia o para aquellos que reciben terapia no mielosupresora.[63][68]​​ Sin embargo, algunos pacientes con síndrome mielodisplásico pueden ser una excepción. Ver apartado Síndrome mielodisplásico.

Los AEE se asocian con efectos adversos cardiovasculares, incluido el aumento de eventos trombóticos e hipertensión. Se deben evaluar los factores de riesgo de tromboembolia venosa y controlar la presión arterial antes del tratamiento con un AEE. La aplasia pura de eritrocitos debida al desarrollo de anticuerpos neutralizantes contra la eritropoyetina se ha notificado en raras ocasiones, pero puede aumentarse con algunas formulaciones recombinantes.[68]

Los AEE deben utilizarse en la dosis más baja suficiente para reducir la necesidad de transfusiones de eritrocitos. El tratamiento debe suspenderse en pacientes con anemia inducida por la quimioterapia si no hay respuesta a un AEE después de 6 a 8 semanas. No hay beneficio en cambiar a otro AEE si el AEE inicial no ha mostrado eficacia.[63]

Opciones primarias

epoetina alfa: 40,000 unidades por vía subcutánea una vez a la semana; si después de 4 semanas la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dL, se puede aumentar la dosis a 60,000 unidades una vez por semana si el nivel de hierro es satisfactorio

O

darbepoetina alfa: 200 microgramos por vía subcutánea una vez cada 2 semanas; se puede incrementar la dosis a 300 microgramos una vez cada 2 semanas

Considerar – complemento de hierro

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anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) o potencialmente mortal (Hb <65 g/L [<6.5 g/dL])
Considerar – 

complemento de hierro

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se prefiere el hierro por vía intravenosa al hierro por vía oral porque se asocia con un logro más rápido de la Hb objetivo y una disminución del requerimiento de AEE en comparación con el hierro por vía oral.[53][54][55][56] Las fórmulas de hierro intravenoso disponibles en la actualidad parecen ser bien toleradas, con un bajo riesgo de reacciones a la infusión.[57][58][59][60]​

Una revisión de la Cochrane encontró evidencia que indica que la carboximaltosa férrica intravenosa puede ser más eficaz que la sacarosa de hierro intravenosa para el tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.[61]

Para los pacientes con cáncer tratados con AEE, las guías de práctica clínica de los Estados Unidos recomiendan: considerar la administración de hierro intravenoso para la anemia asociada a la quimioterapia, independientemente del estado del hierro, con análisis de hierro iniciales y periódicos; y consideración del hierro intravenoso en pacientes con deficiencia funcional de hierro (ferritina de 30 a 500 ng/mL y saturación de transferrina <50%).[63][68]

Se recomienda un ensayo de hierro intravenoso para pacientes con ERC que reciben tratamiento con AEE.[62]

La suplementación con hierro, junto con el tratamiento con AEE, puede mejorar la respuesta de la hemoglobina y reducir las necesidades de transfusión de eritrocitos. Se recomiendan análisis de hierro iniciales y periódicos.[63]

No se recomienda el suplemento de hierro en los pacientes con AEC que presentan niveles normales o altos de ferritina (excepto en ciertos casos de deficiencia funcional de hierro).[17]​ La suplementación con hierro está relativamente contraindicada en el contexto de una infección activa.​[58][62]​[85]

Puede ser necesario administrar dosis de prueba antes de comenzar el tratamiento.

Opciones primarias

complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

hierro dextrano: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad

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