Abordaje

El tratamiento de elección para la anemia por enfermedad crónica (AEC) es, ante todo, el tratamiento del trastorno subyacente.[17]

Tratamiento inicial en pacientes con anemia de leve a moderada (Hb 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])

Si el trastorno subyacente puede mejorarse o curarse, la anemia suele mejorar o desaparecer. Esto ocurre, por lo general, después del tratamiento de infecciones, después de la resección completa de tumores y en la remisión completa de linfomas.[29]

En el caso de los trastornos autoinmunitarios que causan la AEC, la hemoglobina (Hb) característicamente aumenta con un tratamiento eficaz. Por ejemplo, el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) alfa puede producir mejoras en los niveles de Hb en pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica y enfermedad inflamatoria intestinal.[4][51][52]

Suplementación con hierro

Se prefiere el hierro intravenoso al hierro oral porque se asocia con un logro más rápido de la Hb objetivo y una disminución del requerimiento de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en comparación con el hierro oral.[53][54][55][56]​​ Las fórmulas de hierro intravenoso disponibles en la actualidad parecen ser bien toleradas, con un bajo riesgo de reacciones a la infusión.[57][58][59][60]

Una revisión de la Cochrane encontró evidencia que indica que la carboximaltosa férrica intravenosa puede ser más eficaz que la sacarosa de hierro intravenosa para el tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.[61]

No se recomienda el suplemento de hierro en los pacientes con AEC que presentan niveles normales o altos de ferritina (excepto en ciertos casos de deficiencia funcional de hierro).[17]​ La suplementación con hierro está relativamente contraindicada en el contexto de una infección activa.[62]

Anemia sintomática: trastorno subyacente que no responde al tratamiento

Las opciones de tratamiento para los pacientes en los que el trastorno subyacente no responde al tratamiento (o requiere tiempo para responder) y la anemia persiste a pesar de la corrección de la deficiencia de hierro, incluyen:

  • Observación (para pacientes con AEC leve o moderada)

  • Transfusión de eritrocitos; o AEE (para pacientes con anemia sintomática que afecta significativamente su calidad de vida, o con comorbilidades en las que una anemia leve a moderada impone un riesgo adicional (p. ej., insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar significativa, enfermedad vascular cerebral).

transfusión de eritrocitos

El beneficio de la transfusión de eritrocitos siempre debe sopesarse frente a sus riesgos potencialmente significativos, que incluyen sobrecarga de volumen, reacción a la transfusión, hemólisis aguda con shock, reacción hemolítica tardía a la transfusión, daño pulmonar agudo asociado a la transfusión, aloinmunización y sobrecarga de hierro.[62]

Las guías de práctica clínica para el tratamiento de la anemia en pacientes que padecen cáncer y enfermedad renal crónica (ERC) no recomiendan la transfusión continua de eritrocitos por rutina, fundamentalmente por el riesgo de sobrecarga de hierro.[62] Sin embargo, es razonable hacer una transfusión en casos de anemia sintomática.[63]

Los AEE

Los AEE incluyen la eritropoyetina humana recombinante derivada de la clonación de un gen de la eritropoyetina humana (epoetinas), tales como la epoetina alfa o un derivado (p. ej., darbepoetina alfa). Los AEE pueden utilizarse en determinados pacientes cuando la anemia afecta a la calidad de vida y/o cuando no se justifica la repetición de la transfusión de eritrocitos.[64][65][66]

La decisión de prescribir un AEE se toma en consulta con un especialista. La transfusión de eritrocitos puede ser necesaria hasta que no se manifiesten los beneficios de la terapia con AEE.

Los AEE reducen las necesidades de transfusión, pero existe incertidumbre sobre los riesgos y el impacto económico es considerable.[65][67]​​ Por tanto, que se recomienda encarecidamente una evaluación minuciosa de la relación riesgo-beneficio antes del tratamiento con un AEE.

Los AEE se asocian con efectos adversos cardiovasculares, incluido el aumento de eventos trombóticos e hipertensión. Se deben evaluar los factores de riesgo de tromboembolia venosa y controlar la presión arterial antes del tratamiento con un AEE. La aplasia pura de eritrocitos debida al desarrollo de anticuerpos neutralizantes contra la eritropoyetina se ha notificado en raras ocasiones, pero puede aumentarse con algunas formulaciones recombinantes.[68]

Se ha informado de que los AEE reducen la supervivencia global y, en algunos pacientes con cáncer, acortan el tiempo hasta el avance tumoral. Se ha notificado una mayor mortalidad y un empeoramiento de los resultados con niveles de Hb objetivo más altos (>11 a 12 g/dl).[69]​ Si bien algunos estudios posteriores no encontraron ninguna asociación entre el uso de AEE y una mayor mortalidad, sigue habiendo incertidumbre.[65][70][71][72][73]​​​​

La prescripción de AEE ha disminuido desde que se plantearon las inquietudes relativas a la seguridad, y se necesitan más estudios para determinar el uso óptimo de AEE para diferentes grupos de pacientes.[74]

Iniciando tratamiento con AEE

Deben evaluarse cuidadosamente las indicaciones clínicas adecuadas para el uso de AEE en el contexto de la AEC con anemia leve a moderada (Hb 8 a 11 g/dL). Las revisiones sistemáticas y los metanálisis no han demostrado beneficios consistentes asociados con el uso de AEE en pacientes con anemia asociada con enfermedad crónica o inflamatoria.[73][75]

La AEC puede representar una adaptación fisiológica (y no tiene por qué ser perjudicial); las decisiones sobre el tratamiento de la anemia leve y moderada deben considerarse cuidadosamente.[76]

La deficiencia de hierro se deberá descartar antes de iniciar el tratamiento.

En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o cardiopatía coronaria y AEC leve a moderada, el uso de AEE también se ha asociado con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos y no se recomienda.[77][78][79][80][81]

Tratamiento con AEE para la anemia en la ERC

Los AEE aumentan la concentración de Hb y mejoran la calidad de vida en pacientes con anemia en prediálisis y diálisis.[82][83]​ Sin embargo, no está claro si los AEE aceleran o retrasan el declive de la función renal en los pacientes en pre-diálisis.[83]

Se pueden considerar AEE para pacientes con ERC que no están en diálisis y que tienen niveles de Hb <10 g/dL. Para los pacientes con ERC en diálisis, la terapia con AEE se puede utilizar cuando los niveles de Hb están entre 9 y 10 g/dL, para evitar que los niveles caigan por debajo de 9 g/dL. Las decisiones sobre el inicio del tratamiento y la dosificación deben ser individualizadas.[62]

Algunos estudios han demostrado una mayor mortalidad y resultados cardiovasculares adversos (sin beneficios adicionales) con el uso de AEE en pacientes con ERC con niveles de Hb >11 g/dL.[68]​ La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) ha emitido una advertencia para el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (epoetina alfa y darbepoetina alfa) con el fin de subrayar que estos fármacos se deben usar en la menor dosis suficiente para reducir la necesidad de transfusiones de eritrocitos, con el tratamiento reducido o interrumpido en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) si los niveles de hemoglobina exceden los 10 g/dL en pacientes que no están en diálisis, o si los niveles de Hb se acercan o superan los 11 g/dL en personas sometidas a diálisis, o si hay un rápido aumento de Hb (>1 g/dL en un período de 2 semanas).[84]

Tratamiento con AEE para pacientes con cáncer

Las guías de práctica clínica recomiendan considerar los AEE para los pacientes con anemia asociada a la quimioterapia que tienen niveles de Hb <10 g/dL.[63][68][85]​​ La FDA estipula que los AEE no deben usarse en pacientes que reciben tratamiento con intención curativa debido a los riesgos potenciales de un mayor avance tumoral y una reducción de la supervivencia; esto se refleja en las orientaciones de los Estados Unidos.[63][68] Si hay dudas sobre la intención curativa, se debe considerar la transfusión de eritrocitos antes del tratamiento con AEE.[63]

En pacientes con anemia inducida por quimioterapia, el tratamiento con AEE es eficaz para aumentar las concentraciones de Hb, mejorar las respuestas hematológicas, reducir la necesidad de transfusiones de sangre y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[67][86] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Sin embargo, persiste la incertidumbre sobre los riesgos.

En el caso de los pacientes con ERC y cáncer, el uso de AEE solo se puede considerar con precaución y con una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios.[62]​ Los pacientes que reciben quimioterapia paliativa pueden beneficiarse de AEE cuidadosamente dosificados con preferencia a la transfusión para el tratamiento de la anemia grave.[68]​ Por lo general, los AEE no se recomiendan para pacientes con ERC que reciben tratamiento curativo contra el cáncer o con antecedentes de cáncer o accidente cerebrovascular.[62]

Los AEE deben utilizarse en la dosis más baja suficiente para reducir la necesidad de transfusiones de eritrocitos. El tratamiento debe suspenderse en pacientes con anemia inducida por la quimioterapia si no hay respuesta a un AEE después de 6 a 8 semanas. No hay beneficio en cambiar a otro AEE si el AEE inicial no ha mostrado eficacia.[63]

La terapia con AEE no se recomienda para pacientes con cáncer que no reciben quimioterapia ni para aquellos que reciben terapia no mielosupresora.[63][68]​​​ Sin embargo, algunos pacientes con síndrome mielodisplásico pueden ser una excepción. Ver apartado Síndrome mielodisplásico.

Hierro suplementario y tratamiento con AEE

Dado que los AEE a menudo producen deficiencia de hierro funcional en sujetos con reservas de hierro normales, puede ser necesario un tratamiento con complementos de hierro para lograr una respuesta terapéutica adecuada.[87] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

En el caso de los pacientes con cáncer tratados con AEE, las guías de práctica clínica de los Estados Unidos recomiendan tener en cuenta lo siguiente:​[63][68]​

  • Hierro intravenoso para la anemia asociada a la quimioterapia, administrado independientemente del estado del hierro, con análisis de hierro iniciales y periódicos

  • Hierro intravenoso en pacientes con deficiencia funcional de hierro (ferritina 30 a 500 ng/mL y saturación de transferrina <50%)

Se recomienda un ensayo de hierro intravenoso para pacientes con ERC que reciben tratamiento con AEE.[62]

La suplementación con hierro, junto con el tratamiento con AEE, puede mejorar la respuesta de la hemoglobina y reducir las necesidades de transfusión de eritrocitos. Se recomiendan análisis de hierro iniciales y periódicos.[63]

Monitorización del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

Los AEE deben utilizarse con cautela. Se requiere una monitorización estrecha (especialmente durante las primeras fases del tratamiento) y un ajuste cuidadoso de la dosis (cada 4 a 6 semanas) para mantener los niveles correctos de Hb.[68][69][85]​​[88]​​[89][90][91]​ Durante el tratamiento inicial y la titulación de dosis, se deben monitorizar los niveles de hemoglobina semanalmente hasta llegar a la estabilidad y posteriomente de forma mensual.

Anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) o potencialmente mortal (Hb <65 g/L [<6.5 g/dL])

Se inicia el tratamiento de trastornos subyacentes.

transfusión de eritrocitos

Puede ser adecuado en caso de anemia grave o de anemia que ponga en peligro la vida, dependiendo de las afecciones comórbidas y de la tasa de desarrollo de la anemia.[17] Se debe considerar los posibles beneficios que ofrece la transfusión en relación con los posibles riesgos (p. ej., sobrecarga de volumen, reacción transfusional, hemólisis aguda con shock, reacción transfusional hemolítica tardía, daño pulmonar agudo asociado a una transfusión, aloinmunización y sobrecarga de hierro).[62]

El uso de una concentración restrictiva de hemoglobina de 7 a 8 g/dL disminuye la proporción de pacientes expuestos a la transfusión de eritrocitos.[92]​ Las guías de práctica clínica de transfusión sugieren que se utilice una estrategia transfusional restrictiva, iniciando la transfusión a niveles de Hb <7 g/dL.[93]

Las decisiones sobre el inicio del tratamiento deben ser individualizadas; algunos subgrupos de pacientes pueden beneficiarse de la transfusión de eritrocitos para mantener concentraciones de hemoglobina más altas.[68]

Tratamiento precoz de la AEE para la anemia grave

Importante terapia preventiva en pacientes que pueden requerir transfusiones urgentemente, pero para los que pueden ser inaceptables, no disponibles o con un riesgo excesivo (p. ej., personas que son testigos de Jehová, los que tienen tipos de sangre infrecuentes, o quienes presentan múltiples aloanticuerpos). También se deberá considerar la administración de hierro complementario concurrente. Por lo general, el tratamiento con AEE no es beneficioso para disminuir la necesidad de transfusiones en la enfermedad crítica.[94][95]

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