Etiología
La causa principal de la anemia por enfermedad crónica (AEC) es la inflamación.[5] Diversos procesos (p. ej., infección, neoplasia, reacciones autoinmunitarias y lesiones en los tejidos a causa de traumatismos y cirugías mayores) desencadenan la liberación de citoquinas proinflamatorias. Los cambios sistémicos en el metabolismo del hierro, regulados por la cascada de citoquinas inflamatorias y la hepcidina (una hormona peptídica reguladora del hierro producida por el hígado), disminuyen la producción de eritrocitos y reducen la supervivencia de los eritrocitos.[1][2][17][18][19]
Fisiopatología
Una variedad de afecciones subyacentes puede dar lugar a la liberación de citocinas proinflamatorias, a menudo con activación del sistema reticuloendotelial.[5] Estas citocinas desencadenan cambios en el metabolismo intracelular del hierro (especialmente una regulación ascendente de síntesis de hepcidina y la transcripción de la ferritina).[1][20] Las interleucinas (IL)-6 e IL-1 juegan un papel en algunos estados inflamatorios y se ha demostrado que regulan directamente la síntesis de hepcidina.[21]
La hepcidina y la eritroferrona son los principales reguladores del metabolismo del hierro. La hepcidina regula negativamente el hierro libre mediante el aumento de la expresión del transportador divalente de metales 1 y la regulación a la baja de la ferroportina.[22][23][24] La hepcidina provoca el atrapamiento de hierro en los macrófagos, la disminución de la absorción de hierro en el tracto gastrointestinal, el secuestro esplénico de hierro y disminución de la respuesta de la médula ósea a la eritropoyetina.[19] La eritroferrona, una hormona proteica producida por las células progenitoras eritroides en respuesta a la eritropoyetina, hace que el hierro disponible para la eritropoyesis mediante la inhibición de la producción de hepcidina.[25][26]
Los niveles elevados de citoquinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa, se han asociado con la apoptosis de las células precursoras eritroides en la médula ósea, lo que podría explicar la AEC que se observa en las afecciones reumatológicas.[2]
En la AEC, los niveles séricos de hierro caen (como resultado de una hepcidina elevada), alterando la eritropoyesis y causando anemia. Esta disminución del hierro puede ser beneficiosa en determinadas circunstancias (p. ej., haciendo que el hierro esté menos disponible para el crecimiento de microorganismos).[27] Sin embargo, los eritrocitos que se producen en este medio de hierro sérico en bajos niveles son individualmente microcíticos e hipocrómicos. Si la inflamación se prolonga, toda la población de eritrocitos también cambia gradualmente al rango microcítico hipocrómico.
Los bajos niveles de eritropoyetina sérica en pacientes con infección sistémica, en comparación con aquellos en pacientes que presentan un grado similar de anemia ferropénica y la regulación a la baja de los receptores de eritropoyetina en las células progenitoras eritroides, indican que los efectos reducidos de la eritropoyetina sérica pueden contribuir parcialmente a la anemia en la AEC.[17][28][29] La eritropoyesis se ve todavía más perjudicada cuando la infección afecta a la médula (como en el caso del VIH, la hepatitis C y la malaria) o cuando células tumorales se infiltran en la médula.[5][17]
Finalmente, la supervivencia de eritrocitos circulantes (especialmente los que están cerca del final de su vida útil) puede verse reducida debido al aumento de eritrofagocitosis por macrófagos y por los daños causados por los radicales libres generados por las citocinas.[5][18][30]
Clasificación
Causa subyacente de inflamación
Enfermedades autoinmunes y colagenopatías vasculares (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, arteritis de células gigantes, polimialgia reumática, esclerodermia, enfermedad inflamatoria intestinal)[3][4]
Infección crónica, incluyendo enfermedades ocultas (p. ej., tuberculosis, infecciones fúngicas crónicas, hepatitis, osteomielitis, VIH)[5]
Infección aguda (p. ej., neumonía, pielonefritis, endocarditis, celulitis, absceso)[5]
Enfermedad crónica (p. ej., enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica)[6][7]
Neoplasia maligna (p. ej., linfomas, carcinomas, sarcomas)[5][8]
Enfermedad crítica y traumatismo importante.
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