Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Se requieren en todos los pacientes para reducir la proteinuria hasta <0.5 g/24 horas y la presión arterial hasta 125/75 mmHg o menos.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son el tratamiento de elección. Si no se toleran los IECA, se pueden usar antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes necesitan restringir el sodio, debido a que una alta ingesta de sodio puede disminuir los beneficios del bloqueo del sistema renina-angiotensina.

Además, se recomienda considerar una dieta de bajo contenido en grasas y actividad física en pacientes con hiperlipidemia.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elevación sérica del colesterol y de la lipoproteína de baja densidad (LDL) producida por el síndrome nefrótico contribuye al alto riesgo vascular asociado con la proteinuria.

Se requiere la normalización de los niveles de lípidos en cualquier paciente con alteraciones en los lípidos.

Las estatinas son los fármacos de elección. Además de controlar la hiperlipidemia, las estatinas pueden tener un pequeño efecto sinérgico antiproteinúrico cuando se combinan con un inhibidor de la ECA.

Según las guías de práctica clínica de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), los corticosteroides en altas dosis son los inmunosupresores de elección.[35]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Oct 2021 [internet publication]. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf

El tratamiento se debe iniciar con prednisolona oral, durante un mínimo de 4 semanas y hasta lograr la remisión completa (o hasta un máximo de 16 semanas, lo que ocurra primero). Después de lograr la remisión completa, la dosis se debe disminuir gradualmente durante un periodo de 6 meses.[35]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Oct 2021 [internet publication]. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf

Del 20% al 50% de los pacientes logran la remisión completa (reducción de la proteinuria hasta <300 mg/día). Otros experimentan remisión parcial (reducción de la proteinuria en un 50% o más).[36]Ponticelli C, Villa M, Banfi G, et al. Can prolonged treatment improve the prognosis in adults with focal segmental glomerulosclerosis? Am J Kidney Dis. 1999 Oct;34(4):618-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10516340?tool=bestpractice.com [37]Matalon A, Valeri A, Appel GB. Treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol. 2000 May;20(3):309-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10855941?tool=bestpractice.com [38]Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Primary focal segmental glomerulosclerosis: clinical course and response to therapy. Am J Kidney Dis. 1994 Jun;23(6):773-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8203357?tool=bestpractice.com [39]Alexopoulos E, Stangou M, Papagianni A, et al. Factors influencing the course and the response to treatment in primary focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant. 2000 Sep;15(9):1348-56. http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/15/9/1348 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10978390?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se requieren en todos los pacientes para reducir la proteinuria hasta <0.5 g/24 horas y la presión arterial hasta 125/75 mmHg o menos.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son el tratamiento de elección. Si no se toleran los IECA, se pueden usar antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes necesitan restringir el sodio, debido a que una alta ingesta de sodio puede disminuir los beneficios del bloqueo del sistema renina-angiotensina. La restricción de sodio también ayuda a reducir los edemas.

Además, se recomienda considerar una dieta de bajo contenido en grasas y actividad física en pacientes con hiperlipidemia.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elevación sérica del colesterol y de la lipoproteína de baja densidad (LDL) producida por el síndrome nefrótico contribuye al alto riesgo vascular asociado con la proteinuria.

Se requiere la normalización de los niveles de lípidos en cualquier paciente con alteraciones en los lípidos.

Las estatinas son los fármacos de elección. Además de controlar la hiperlipidemia, las estatinas pueden tener un pequeño efecto sinérgico antiproteinúrico cuando se combinan con un IECA. El uso concomitante de una estatina con ciclosporina puede causar un mayor riesgo de efectos adversos, que incluyen miopatía y rabdomiólisis, y, por lo tanto, está contraindicado.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se necesita tratamiento diurético para tratar el edema.

La furosemida es el fármaco de elección. Si la respuesta a la furosemida sola es inadecuada, se puede añadir un diurético tiazídico.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede usar un régimen combinado de un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) y prednisolona en dosis bajas para reducir la toxicidad de los corticosteroides y mantener la remisión en pacientes con enfermedad dependiente de corticosteroides.

Los inhibidores de la calcineurina pueden causar nefrotoxicidad. Antes de iniciar este tratamiento, debe comprobarse el aclaramiento de creatinina. El uso prolongado de un inhibidor de la calcineurina se asocia con un aumento significativo del riesgo de fibrosis tubulointersticial.[48]Sinha A, Sharma A, Mehta A, et al. Calcineurin inhibitor induced nephrotoxicity in steroid resistant nephrotic syndrome. Indian J Nephrol. 2013 Jan;23(1):41-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3621237 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23580804?tool=bestpractice.com La monitorización de la función renal es esencial.

También se puede utilizar un fármaco alquilante citotóxico (p. ej., ciclofosfamida o clorambucilo) como fármaco ahorrador de corticosteroides en combinación con prednisolona en dosis bajas, si el aclaramiento de creatinina lo permite, en aquellos que han tenido una respuesta inadecuada a un inhibidor de la calcineurina o que no lo toleran.

Si después de 4 meses de tratamiento con corticosteroides no hay remisión, la enfermedad se define como resistente a los corticosteroides.[40]Meyrier A. An update on the treatment options for focal segmental glomerulosclerosis. Expert Opin Pharmacother. 2009 Mar;10(4):615-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19284364?tool=bestpractice.com

Según las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), estos pacientes deben ser tratados con un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) durante al menos 4 a 6 meses. Si hay una remisión parcial o completa, el tratamiento debe continuarse durante al menos 12 meses, seguido de una disminución lenta durante 6 a 12 meses según lo tolere.[35]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Oct 2021 [internet publication]. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf

La ciclosporina puede inducir la remisión y preservar la función renal, aunque hay recidivas en el 60% de los pacientes cuando sólo se usa la ciclosporina.[41]Cattran DC, Appel GB, Herbert LA, et al. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)46559-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10594798?tool=bestpractice.com [42]Ponticelli C, Rizzoni G, Edefonti A, et al. A randomized trial of cyclosporine in steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int. 1993 Jun;43(6):1377-84. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)58075-7/pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8315953?tool=bestpractice.com ​

La ciclosporina más prednisolona en dosis bajas en pacientes resistentes a los corticosteroides puede ser más eficaz que la ciclosporina sola.[40]Meyrier A. An update on the treatment options for focal segmental glomerulosclerosis. Expert Opin Pharmacother. 2009 Mar;10(4):615-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19284364?tool=bestpractice.com [41]Cattran DC, Appel GB, Herbert LA, et al. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)46559-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10594798?tool=bestpractice.com [43]Niaudet P. Treatment of childhood steroid-resistant idiopathic nephrosis with a combination of cyclosporine and prednisone. J Pediatr. 1994 Dec;125(6 Pt 1):981-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7996374?tool=bestpractice.com [44]Hodson EM, Sinha A, Cooper TE. Interventions for focal segmental glomerulosclerosis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Feb 28;2(2):CD003233. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003233.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35224732?tool=bestpractice.com ​

Hay una falta de ensayos aleatorizados controlados que evalúen el tacrolimus en el tratamiento de la GEFS; sin embargo, varios ensayos no controlados han demostrado su idoneidad como alternativa a la ciclosporina.[45]Duncan N, Dhaygude A, Owen J, et al. Treatment of focal and segmental glomerulosclerosis in adults with tacrolimus monotherapy. Nephrol Dial Transplant. 2004 Dec;19(12):3062-7. https://academic.oup.com/ndt/article/19/12/3062/1807723 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15507477?tool=bestpractice.com [46]Ramachandran R, Kumar V, Rathi M, et al. Tacrolimus therapy in adult-onset steroid-resistant nephrotic syndrome due to a focal segmental glomerulosclerosis single-center experience. Nephrol Dial Transplant. 2014 Oct;29(10):1918-24. https://academic.oup.com/ndt/article/29/10/1918/1898946 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24771498?tool=bestpractice.com

Los inhibidores de la calcineurina pueden causar nefrotoxicidad. Antes de iniciar este tratamiento, debe comprobarse el aclaramiento de creatinina. El uso prolongado de un inhibidor de la calcineurina se asocia con un aumento significativo de la fibrosis tubulointersticial.[48]Sinha A, Sharma A, Mehta A, et al. Calcineurin inhibitor induced nephrotoxicity in steroid resistant nephrotic syndrome. Indian J Nephrol. 2013 Jan;23(1):41-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3621237 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23580804?tool=bestpractice.com ​ La monitorización de la función renal es esencial.

A los pacientes que desarrollen toxicidades significativas con el tratamiento con corticosteroides se les deben disminuir los corticosteroides rápidamente según lo toleren.[35]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Oct 2021 [internet publication]. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf ​ Se debe considerar el tratamiento con un inhibidor de la calcineurina para este grupo.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se requieren en todos los pacientes para reducir la proteinuria hasta <0.5 g/24 horas y la presión arterial hasta 125/75 mmHg o menos.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son el tratamiento de elección. Si no se toleran los IECA, se pueden usar antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes necesitan restringir el sodio, debido a que una alta ingesta de sodio puede disminuir los beneficios del bloqueo del sistema renina-angiotensina. La restricción de sodio también ayuda a reducir los edemas.

Además, se recomienda considerar una dieta de bajo contenido en grasas y actividad física en pacientes con hiperlipidemia.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elevación sérica del colesterol y de la lipoproteína de baja densidad (LDL) producida por el síndrome nefrótico contribuye al alto riesgo vascular asociado con la proteinuria.

Se requiere la normalización de los niveles de lípidos en cualquier paciente con alteraciones en los lípidos.

Las estatinas son los fármacos de elección. Además de controlar la hiperlipidemia, las estatinas pueden tener un pequeño efecto sinérgico antiproteinúrico cuando se combinan con IECA. El uso concomitante de una estatina con ciclosporina puede causar un mayor riesgo de efectos adversos, que incluyen miopatía y rabdomiólisis, y, por lo tanto, está contraindicado.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se necesita tratamiento diurético para tratar el edema.

La furosemida es el fármaco de elección. Si la respuesta a la furosemida sola es inadecuada, se puede añadir un diurético tiazídico.

La restricción de sodio también ayuda a reducir los edemas.

Si los inhibidores de la calcineurina están contraindicados debido al aclaramiento de creatinina o son mal tolerados, se pueden considerar fármacos como el micofenolato para la enfermedad resistente a los corticosteroides. No obstante, no hay muchos estudios aleatorizados adecuados que respalden este enfoque.[49]Cattran DC, Wang MM, Appel G, et al. Mycophenolate mofetil in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Clin Nephrol. 2004 Dec;62(6):405-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15630898?tool=bestpractice.com

Si se considera administrar micofenolato, los inhibidores de la calcineurina deben suspenderse.

Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sugieren que el tratamiento debe ser con una combinación de micofenolato más dexametasona en dosis altas.[35]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Oct 2021 [internet publication]. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf También deben considerarse a estos pacientes para la inscripción en ensayos clínicos y la derivación a centros especializados para una posible rebiopsia.[35]Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Oct 2021 [internet publication]. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se requieren en todos los pacientes para reducir la proteinuria hasta <0.5 g/24 horas y la presión arterial hasta 125/75 mmHg o menos.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son el tratamiento de elección. Si no se toleran los IECA, se pueden usar antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes necesitan restringir el sodio, debido a que una alta ingesta de sodio puede disminuir los beneficios del bloqueo del sistema renina-angiotensina. La restricción de sodio también ayuda a reducir los edemas.

Además, se recomienda considerar una dieta de bajo contenido en grasas y actividad física en pacientes con hiperlipidemia.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elevación sérica del colesterol y de la lipoproteína de baja densidad (LDL) producida por el síndrome nefrótico contribuye al alto riesgo vascular asociado con la proteinuria.

Se requiere la normalización de los niveles de lípidos en cualquier paciente con alteraciones en los lípidos.

Las estatinas son los fármacos de elección. Además de controlar la hiperlipidemia, las estatinas pueden tener un pequeño efecto sinérgico antiproteinúrico cuando se combinan con un inhibidor de la ECA.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se necesita tratamiento diurético para tratar el edema.

La furosemida es el fármaco de elección. Si la respuesta a la furosemida sola es inadecuada, se puede añadir un diurético tiazídico.

La restricción de sodio también ayuda a reducir los edemas.