Abordaje
El diagnóstico de absceso cerebral depende de la evaluación clínica minuciosa con énfasis en los factores de riesgo en la historia del paciente, junto con estudios neurológicos por imágenes.[4]
Antecedentes
La cefalea, la fiebre y los déficits neurológicos de nueva aparición son síntomas frecuentes del absceso cerebral.[29] La fiebre reciente sin foco acompañada de déficits neurológicos debe generar una sospecha inmediata de absceso cerebral.
Es necesario conocer si el paciente tiene antecedentes de sinusitis, otitis media o infección o intervención dental reciente. Los antecedentes de sinusitis u otitis son especialmente relevantes si la lesión se localiza en el cerebro adyacente a la zona afectada. Pregunte si el paciente fue tratado con antibióticos, aunque el tratamiento antibiótico no excluye la posibilidad de un absceso cerebral. Los pacientes que se han sometido recientemente a una intervención neuroquirúrgica o a una cirugía de cabeza y cuello corren un mayor riesgo de presentar un absceso cerebral.[2][14] En este grupo de pacientes, los antecedentes de degradación o drenaje de la herida a partir de la incisión son altamente sugerentes.
Deben verificarse los antecedentes o el riesgo potencial de VIH o de inmunodepresión. Los hombres presentan un riesgo levemente mayor que las mujeres de desarrollar un absceso cerebral. El consumo de drogas de manera intravenosa es tanto un factor de riesgo independiente de absceso como de infección por VIH. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) pulmonares conocidas, una predisposición para las MAV pulmonares por telangiectasia hemorrágica hereditaria, la meningitis, la cardiopatía congénita, la endocarditis, la fibrosis quística, la enfermedad diverticular, la diabetes mellitus, la enfermedad granulomatosa crónica, la diálisis y el parto prematuro también son factores de riesgo.[16][20][23][24][25][26][30][31][32][33][34][35]
Los antecedentes médicos pueden ayudar a diferenciar entre neoplasia y abscesos cerebrales: por ejemplo, el tabaquismo o los antecedentes familiares de cáncer pueden despertar la sospecha de neoplasia maligna. El momento del inicio de los síntomas también se debe tener en cuenta, dado que el proceso infeccioso, incluido el absceso cerebral, tiende a presentarse más rápidamente que la mayoría de las neoplasias (de varias semanas a meses para la última). Es también menos probable que la presentación de neoplasia maligna incluya síntomas de meningismo o fiebre, y los cultivos para una fuente infecciosa son negativos.
La edad del paciente es importante para determinar el origen más probable y los agentes etiológicos más comunes de la infección. En neonatos, Proteus mirabilis y las especies de Citrobacter son los organismos aislados con mayor frecuencia, mientras que en los niños generalmente es consecuencia de las especies de Streptococcus en combinación con una cardiopatía cianótica. En los adultos, los microorganismos más comunes son especies de Streptococcus y Staphylococcus.[2] Según datos observacionales de una cohorte del Reino Unido, el Streptococcus intermedius se ha convertido en el agente predominante y se ha producido un descenso de los abscesos cerebrales estafilocócicos.[36]
Exploración física
La exploración física se enfoca en una fuente potencial de infección, con inspección cuidadosa de los oídos, los senos y la cavidad oral, además de la búsqueda de marcas de endocarditis bacteriana subaguda y consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa. Los signos de neoplasia maligna son signos clínicos negativos pertinentes. El examen neurológico es importante para establecer el estado clínico inicial del paciente, pero no ayuda en la diferenciación entre absceso y otras lesiones tipo masa del sistema nervioso central (SNC). La rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski en presencia de déficits neurológicos sugieren la presencia de un absceso. Si bien los pacientes pueden presentar signos de inflamación, su ausencia no descarta la presencia de un absceso cerebral y es fundamental no sobrestimar la importancia de la ausencia de estos hallazgos. Más aún, la mayoría de los pacientes que se presentan con fiebre o meningismo sin déficit neurológico focal no presentan abscesos cerebrales.
Es fundamental evaluar el aumento de la presión intracraneal y la herniación cerebral inminente. Ante casos de parálisis de los pares craneales tercero o sexto, anisocoria o papiledema se deben realizar estudios por imágenes de inmediato cuando ocurren en un paciente obnubilado con sospecha de absceso cerebral. La circunferencia de la cabeza y la evaluación de las fontanelas son importantes en la exploración física de lactantes con sospecha de absceso cerebral.
Pruebas
Pruebas radiológicas
Es necesario un índice elevado de sospecha para diagnosticar absceso cerebral. El diagnóstico en muchos pacientes comienza con la evaluación de un déficit neurológico focal, meningismo o papiledema, que en casi todos los casos requieren estudios neurológicos por imágenes con tomografía computarizada (TC) con contraste o, preferentemente, resonancia magnética (IRM).[37] El hallazgo radiológico típico en pacientes con absceso cerebral (ya sea en TC o RM) es el de una o más lesiones con realce en anillo. Si bien no es diagnóstico, el realce en anillo regular con una cápsula delgada debe generar sospecha de un absceso cerebral.[38][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC, absceso cerebral dentro del lóbulo temporal derechoRafiq MK. An interesting case of cerebral abscess. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM con contraste de paciente con absceso cerebralDe la colección de Walter Hall, SUNY Upstate Medical University [Citation ends].
En pacientes con infección por VIH conocida, o que están inmunocomprometidos de otro modo, el umbral para los estudios por imágenes con contraste debe ser bajo. La cefalea persistente, los signos o síntomas de aumento de la presión intracraneal, y casi cualquier déficit neurológico requieren estudios neurológicos por imágenes urgentes. El hallazgo de 1 o más lesiones con contraste en dichos pacientes debe a su vez investigarse teniendo en cuenta el amplio espectro de posibles etiologías. La evidencia de lesión de masa en imágenes de una imagen de tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero es evidencia en contra de un absceso cerebral.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resonancia magnética cerebral antes del tratamiento (imagen de la izquierda) y 18 meses después del tratamiento antirretroviral (TAR) y el tratamiento antitoxoplasmosis (imagen de la derecha)Aldeen T, Lunn M. Solitary ring enhancing brain lesion in a patient with AIDS. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136 [Citation ends].
El ultrasonido de la cabeza evita la exposición prolongada a la radiación, pero solo es útil en lactantes con fontanelas abiertas.
La espectroscopia por resonancia magnética (ERM) es una prueba que requiere mucho tiempo, y se ha sugerido que el análisis de secuencias de imágenes ponderadas en difusión de la IRM tradicional puede ser más coste-eficiente en la mayoría de los pacientes.[39] El uso de ERM ha sido recomendado por el American College of Radiology si existe la sospecha de una infección cerebral, especialmente un absceso cerebral.[40]
Punción lumbar
Nunca se debe realizar en pacientes con signos de aumento de la presión intracraneal, a menos que los estudios neurológicos por imágenes indiquen claramente la ausencia de lesiones intracraneales tipo masa y obstrucción del líquido cefalorraquídeo.
Se debe realizar con extrema precaución y solo si la lesión es pequeña y hay probabilidades de infección por Toxoplasma gondii. En el contexto de compromiso inmunológico, el análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede apoyar el diagnóstico de toxoplasmosis. La punción lumbar no cumple ninguna función cuando hay sospecha de absceso piógeno.
Pruebas adicionales
Los análisis clínicos son útiles pero nunca definitivos y deben incluir, como mínimo, hemograma completo (HC) con diferencial, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C-reactiva. La leucocitosis, y la VSG y la proteína C-reactiva elevadas, favorecen el absceso frente al tumor, especialmente si el paciente aún no recibió corticosteroides.
Se deben obtener hemocultivos para cualquier paciente con sospecha de absceso cerebral. Los hemocultivos positivos son altamente sugerentes del agente etiológico para el absceso.
Los análisis clínicos preoperatorios, incluido el perfil de coagulación (recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, índice internacional normalizado) también deben solicitarse de manera inmediata en cualquier paciente que pueda necesitar tratamiento quirúrgico urgente.
En el contexto de sospecha clínica de toxoplasmosis, se realizan títulos de toxoplasma.
La gammagrafía ósea se realiza como prueba posterior si el paciente no se lleva a cirugía, generalmente como parte de un análisis diagnóstico de enfermedad metastásica. Generalmente es negativa en pacientes con absceso cerebral, a menos que haya osteomielitis acompañante.
La mamografía se pide solo si hay sospecha de cáncer de mama, como antecedentes familiares o personales.
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