Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

en la escena: lesiones en la columna vertebral posibles

Primera línea – ABC + control de hemorragia

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Inicial
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en la escena: lesiones en la columna vertebral posibles
Primera línea – 

ABC + control de hemorragia

Se debe evaluar a todos los pacientes con traumatismo basándose en los principios del Advanced Trauma Life Support®, independientemente de que se sospeche o se confirme una fractura de la médula espinal o una lesión medular.[11] La evaluación inicial en el lugar de los hechos incluye el mantenimiento de las vías respiratorias con la restricción del movimiento de la columna cervical, la evaluación de la respiración y la ventilación, la evaluación de la circulación con el control de la hemorragia y la evaluación de la discapacidad con la exposición adecuada del paciente para inspeccionar cualquier lugar evidente de lesión importante.[11][45]

Se debe usar una estrategia de reanimación hipotensiva para mantener una presión arterial media objetivo de 50 a 65 mmHg si hay sangrado continuo.[48][49] Para mejorar la perfusión, la presión arterial media debe mantenerse en 85 a 90 mmHg durante los primeros 7 días después de una lesión aguda de la médula espinal.[70]

más – restricción del movimiento de la columna vertebral (RME)

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Inicial
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en la escena: lesiones en la columna vertebral posibles
más – 

restricción del movimiento de la columna vertebral (RME)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La RME debe establecerse y mantenerse. Los hallazgos significativos durante la evaluación de la lesión de la columna torácica o lumbosacra que requieren RME en línea incluyen: ≥65 años de edad con dolor en la columna torácica o lumbosacra; características de advertencia para lesiones graves (por ejemplo, caída desde una altura >3 m [>10 pies]; caídas aterrizando en pies o glúteos; accidente de equitación; accidente automovilístico [MVA, por sus siglas en inglés] a velocidades de >100 km/h [>60 mph]; MVA con expulsión del vehículo; MVA con evidencia de señal de cinturón de seguridad en el tronco delantero del paciente [asociado a fractura lumbar de Chance]; dolor de espalda, déficits neurológicos de las extremidades inferiores [debilidad o parálisis, entumecimiento] o alteraciones del esfínter); signos neurológicos anormales (déficit motor/sensorial); nueva deformidad o sensibilidad ósea en la línea media de la columna vertebral (a la palpación); dolor en la línea media o en la columna vertebral al toser; dolor o signos neurológicos anormales al sentarse, pararse o pisar (detenga la movilización si esto ocurre); sospecha de fractura de la columna vertebral en otra zona de la columna vertebral; patología medular preexistente.[46][50][51]​ Cuando la restricción del movimiento espinal está indicada en adultos, debe aplicarse a toda la columna vertebral debido al riesgo de lesiones no contiguas. Un componente crítico de la RME es la aplicación de un collarín cervical de tamaño adecuado.[11] La cabeza, el cuello y el torso deben mantenerse alineados colocando al paciente en una placa vertebral, una camilla pala, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia.[11][47]​ Una placa vertebral rígida debe utilizarse solo para el transporte y debe hacerse todo lo posible por retirar la placa lo antes posible para minimizar el riesgo de úlceras por presión y molestias innecesarias.[11]

más – analgesia

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Inicial
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en la escena: lesiones en la columna vertebral posibles
más – 

analgesia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En la fase aguda posterior a una lesión de la médula espinal, la administración de morfina por vía intravenosa es el tratamiento de primera línea para el alivio del dolor. La ketamina por vía intravenosa es un fármaco de segunda línea; se pueden usar ketamina o diamorfina intranasales (si se encuentran disponibles) en el caso de que haya un retraso para obtener acceso por vía intravenosa.[46]

Opciones primarias

sulfato de morfina: 2-10 mg por vía intravenosa cada 3-4 horas cuando sea necesario

Opciones secundarias

ketamina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

diamorfina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – rehidratación/reposición de sangre

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Inicial
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en la escena: lesiones en la columna vertebral posibles
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con hipotensión + taquicardia
más – 

rehidratación/reposición de sangre

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Generalmente, no se debe a la lesión de la médula espinal y se deben buscar otras causas (p. ej., hemorragia, deshidratación).

Se debe tratar con rehidratación o reposición de sangre sin causar sobrecarga de líquidos ni edema pulmonar.

más – rehidratación/reposición de sangre ± vasopresor

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Inicial
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en la escena: lesiones en la columna vertebral posibles
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con hipotensión + bradicardia/frecuencia cardíaca normal
más – 

rehidratación/reposición de sangre ± vasopresor

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Estos signos indican un shock neurogénico, que se debe tratar con rehidratación/reposición de sangre sin causar sobrecarga de líquidos ni edema pulmonar. Si la hipotensión persiste, debe iniciarse el tratamiento con vasopresores.[11][45]

El uso de vasopresores se debe limitar preferentemente al contexto de cuidados intensivos, donde hay instalaciones para realizar la monitorización hemodinámica invasiva.[45] Se recomienda un fármaco con actividad alfa y beta-adrenérgica para tratar tanto la hipotensión como la bradicardia asociadas a la denervación simpática.[11] Consulte a un especialista para que le oriente sobre la elección y la dosis del vasopresor.

Agudo

fractura osteoporótica

Primera línea – tratamiento percutáneo

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Agudo
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fractura osteoporótica
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con déficit neurológico y que admite tratamiento percutáneo
Primera línea – 

tratamiento percutáneo

Las fracturas osteoporóticas suelen ser clínicamente tratables y prevenibles. Se debe utilizar un enfoque multidisciplinar para tratar los síntomas causados por una fractura vertebral. Los agentes farmacológicos utilizados reducen el riesgo de nuevas fracturas en un plazo de 6 a 12 meses entre un 50% y un 80%.[76][77]

El tratamiento temprano de las fracturas vertebrales es esencial; el 19% de las mujeres con osteoporosis y una fractura vertebral reciente sufrirán una nueva fractura vertebral en los siguientes 12 meses.[40]

Es especialmente importante identificar a los individuos con fracturas vertebrales que son osteopénicos en lugar de osteoporóticos y que de otro modo podrían no ser considerados para el tratamiento farmacológico.[78]

La vertebroplastia y la cifoplastia son técnicas que ofrecen un abordaje mínimamente invasivo. Los principales objetivos del tratamiento son la estabilización ósea, la prevención de la cifosis y la reducción de la duración del dolor (mediante la estabilización de los fragmentos óseos). La cifoplastia con balón y la vertebroplastia percutánea se han reportado en varios estudios como procedimientos quirúrgicos seguros y efectivos para el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión con mejoras en el alivio del dolor y la función respiratoria.[79][80][81][82][83]​ Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la eficacia del aumento vertebral en los resultados del dolor, la función física y la calidad de vida.[73][74]​ Las complicaciones graves reportadas con estos procedimientos incluyen fuga de cemento, embolia pulmonar, osteomielitis y fuga de cemento epidural.[43]

Las guías de práctica clínica varían en cuanto a si se deben realizar estos procedimientos. Las guías de práctica clínica del Reino Unido de la Royal Osteoporosis Society, publicadas en 2022, recomiendan considerar la derivación para vertebroplastia o cifoplastia para pacientes hospitalizados en los que el dolor es incesante después de 48 horas y compromete gravemente las actividades de la vida diaria y la movilidad a pesar del inicio de la terapia y el tratamiento del dolor agudo, y donde hay evidencia de edema del cuerpo vertebral en la resonancia magnética.[84]​ El American College of Radiology (ACR) recomienda en su orientación de 2022 considerar la vertebroplastia percutánea o la cifoplastia percutánea con balón para aliviar el dolor y aumentar la movilidad.[85]​ Esta recomendación se basa en un grupo de trabajo de intervencionistas de la columna vertebral realizado en 2014 en los Estados Unidos que informó que la vertebroplastia percutánea y la cifoplastia percutánea con balón podrían considerarse técnicas generalmente intercambiables para estas indicaciones.[85][86]​​​ Un grupo de trabajo multisociedad de intervencionistas de columna vertebral de EE. UU. de 2019 concluyó que el uso rutinario de la estimulación vertebral no está respaldado por la evidencia actual. Para los pacientes con fracturas vertebrales agudamente dolorosas, los datos revisados por el panel en 2019 demostraron que la vertebroplastia percutánea no proporciona ningún beneficio clínicamente significativo demostrable sobre el placebo. No hubo pruebas suficientes para recomendar la cifoplastia sobre el tratamiento no quirúrgico.[74]​ Estos hallazgos no se reflejan en la orientación del ACR.

Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento percutáneo incluyen septicemia, osteomielitis activa de la vértebra diana, infección a lo largo de la trayectoria de acceso prevista y coagulopatía incorregible.[87] Véase el apartado Fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión.

más – analgesia

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Agudo
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fractura osteoporótica
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con déficit neurológico y que admite tratamiento percutáneo
más – 

analgesia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La analgesia que se utiliza con mayor frecuencia para el dolor osteomuscular incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol para el dolor leve a moderado, mientras que para el dolor agudo se puede usar un opioide.

Los AINE deben usarse con precaución en las personas de edad avanzada debido a una mayor susceptibilidad a efectos adversos como sangrado gastrointestinal y eventos cardiovasculares.[128][129]​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan considerar el paracetamol antes que los AINE orales, los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) o los opioides.[84]

Los opioides se recomiendan solo para uso a muy corto plazo con fracturas agudas. Si se consumen de forma crónica, los opioides pierden potencia, inducen dependencia, aumentan el riesgo de adicción y provocan caídas y sensibilización central.[43]

Opciones primarias

ibuprofeno: 300-400 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

o

diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día cuando sea necesario

--Y/O--

paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)

Opciones secundarias

fosfato de codeína: 15-60 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día

O

oxicodona: 5-30 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario

más – profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)

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Agudo
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fractura osteoporótica
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con déficit neurológico y que admite tratamiento percutáneo
más – 

profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda una profilaxis adecuada de la TVP para prevenir la TVP y la embolia pulmonar (EP).[10][50]D​​​ Debe iniciarse el tratamiento con medias de compresión y anticoagulación en las 72 horas siguientes a la lesión inicial.[11] El ACS recomienda iniciar la profilaxis mecánica (p. ej., dispositivos de compresión secuencial o neumática y medias de compresión) inmediatamente después de la lesión, si es posible, especialmente para los pacientes con riesgo de sangrado u otras contraindicaciones para la quimioprofilaxis.[11] No hay evidencias suficientes para recomendar un régimen específico de profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) para prevenir la EP (o la morbilidad y mortalidad asociadas a la TEV) en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.[11][50] La duración de la quimioprofilaxis debe determinarse en función de cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de la lesión, el estado de movilidad, el riesgo de sangrado y otras comorbilidades. La quimioprofilaxis nunca debe continuarse durante más de 3 meses.[11]

más – prevención de la úlcera por presión

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Agudo
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fractura osteoporótica
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con déficit neurológico y que admite tratamiento percutáneo
más – 

prevención de la úlcera por presión

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Existe un riesgo extremadamente alto de desarrollar una úlcera por presión después de una lesión de la médula espinal debido a la falta de sensibilidad, que hace que el paciente no perciba el desarrollo de una úlcera por presión, una falta de actividad muscular por debajo del nivel de la lesión y una disminución de la circulación, lo que reduce la transferencia de oxígeno a la piel.

Una úlcera por presión puede retrasar el tratamiento del paciente por semanas y dejar una cicatriz que puede ser permanentemente vulnerable. Se debe girar a los pacientes con regularidad de manera segura para reducir la presión en cualquiera de los lados; se debe evaluar regularmente la piel para detectar signos de úlcera por presión. Generalmente, es suficiente girar al paciente 30° de lado a lado con el soporte adecuado de una almohada. Los talones deben permanecer fuera de la cama y apoyados sobre almohadas. No se deben usar dispositivos de alivio de presión, como colchones dinámicos, si la columna vertebral está inestable; generalmente estos dispositivos no son eficaces para prevenir las úlceras por presión en pacientes con lesión de la médula espinal.

Las úlceras por presión en niños a menudo se producen por la presión de los equipos como los dispositivos ortopédicos y las tablillas así como por juguetes perdidos u olvidados en la cama o en el almohadón de la silla.

Nunca se debe permitir que los pacientes se sienten o se acuesten sobre una úlcera por presión.[130]

más – cuidado de la vejiga y cateterismo uretral

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Agudo
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fractura osteoporótica
|
con déficit neurológico y que admite tratamiento percutáneo
más – 

cuidado de la vejiga y cateterismo uretral

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La vejiga se puede volver flácida durante la sección medular, lo que conduce a una distensión excesiva y esto puede causar un daño permanente. Todos los pacientes necesitan un catéter uretral, que se debe colocar inicialmente con drenaje libre.[130]

Considerar – manejo de la disreflexia autonómica

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Agudo
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fractura osteoporótica
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con déficit neurológico y que admite tratamiento percutáneo
Considerar – 

manejo de la disreflexia autonómica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La disreflexia autonómica es una afección potencialmente peligrosa que se puede producir en pacientes con una lesión de la médula espinal que afecte al nivel T6 o superior, lo que conduce a la hipertensión no controlada, que puede a su vez conducir a convulsiones, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto de miocardio o insuficiencia renal. El mecanismo fisiopatológico implica un estímulo por debajo del nivel de la lesión, que activa el sistema nervioso simpático. El sistema nervioso central no puede neuromodular adecuadamente el sistema simpático activado, debido a una falta de continuidad de médula espinal ya que las señales inhibidoras descendentes no pueden trasladarse más allá del nivel de la lesión.[131]

El tratamiento implica el manejo de la causa subyacente de los estímulos y el uso de medicamentos antihipertensivos según las directrices locales.

Primera línea – medidas de soporte

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Agudo
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fractura osteoporótica
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sin déficit neurológico o que no admite tratamiento percutáneo
Primera línea – 

medidas de soporte

El American College of Surgeons recomienda que las fracturas toracolumbares estables en pacientes sin déficits neurológicos pueden tratarse con seguridad de forma no quirúrgica.[11] El reposo prolongado en cama no está indicado para estos pacientes y la mejor práctica consiste en un control adecuado del dolor y la deambulación temprana sin ortesis.[11][71] En algunos casos, se puede dar de alta al paciente con una ortesis lumbar.

Sin embargo, las limitadas evidencias de alta calidad demuestran que la movilización temprana sin ortesis puede dar lugar a un alivio del dolor, una calidad de vida y un resultado funcional similares hasta 5-10 años, en comparación con el uso de una ortesis toracolumbar.[11][92][93][94][95][96] Si se aplica una ortesis, hay que tener en cuenta que los dispositivos externos tienden a aflojarse con el tiempo y necesitarán ajustes por parte del personal médico.[97] Fracturas del tórax superior: es necesario incluir la columna cervical, utilizando una ortesis de sujeción cervicotorácico (SOMI); unión toracolumbar: es necesario incluir el sacro.

La vertebroplastia o cifoplastia puede ser una opción en pacientes con dolor incoercible o acuñamiento anterior del cuerpo vertebral con corteza posterior intacta del cuerpo vertebral (esto es para evitar la fuga de cemento al conducto vertebral).[72]​ Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la eficacia del aumento vertebral en los resultados del dolor, la función física y la calidad de vida.[73][74]​ Las guías de práctica clínica varían en cuanto a si se deben realizar estos procedimientos. Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento percutáneo incluyen septicemia, osteomielitis activa de la vértebra diana, infección a lo largo de la trayectoria de acceso prevista y coagulopatía incorregible.[87]​ Véase el apartado Fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión.

más – analgesia

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Agudo
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fractura osteoporótica
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sin déficit neurológico o que no admite tratamiento percutáneo
más – 

analgesia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La analgesia que se utiliza con mayor frecuencia para el dolor osteomuscular incluye AINE o paracetamol para el dolor leve a moderado, mientras que para el dolor agudo se puede usar un opioide.

Los AINE deben usarse con precaución en las personas de edad avanzada debido a una mayor susceptibilidad a efectos adversos como sangrado gastrointestinal y eventos cardiovasculares.[128][129]​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan considerar el paracetamol antes que los AINE orales, los inhibidores de la COX-2 o los opioides.[84]

Los opioides se recomiendan solo para uso a muy corto plazo con fracturas agudas. Si se consumen de forma crónica, los opioides pierden potencia, inducen dependencia, aumentan el riesgo de adicción y provocan caídas y sensibilización central.[43]

Opciones primarias

ibuprofeno: 300-400 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

o

diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día cuando sea necesario

--Y/O--

paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)

Opciones secundarias

fosfato de codeína: 15-60 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día

O

oxicodona: 5-30 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario

más – profilaxis de la TVP

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Agudo
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fractura osteoporótica
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sin déficit neurológico o que no admite tratamiento percutáneo
más – 

profilaxis de la TVP

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda una profilaxis adecuada de la TVP para prevenir la TVP y la embolia pulmonar (EP).[10][50]D​​​ Debe iniciarse el tratamiento con medias de compresión y anticoagulación en las 72 horas siguientes a la lesión inicial.[11] El ACS recomienda iniciar la profilaxis mecánica (p. ej., dispositivos de compresión secuencial o neumática y medias de compresión) inmediatamente después de la lesión, si es posible, especialmente para los pacientes con riesgo de sangrado u otras contraindicaciones para la quimioprofilaxis.[11] No hay evidencias suficientes para recomendar un régimen específico de profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) para prevenir la EP (o la morbilidad y mortalidad asociadas a la TEV) en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.[11][50] La duración de la quimioprofilaxis debe determinarse en función de cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de la lesión, el estado de movilidad, el riesgo de sangrado y otras comorbilidades. La quimioprofilaxis nunca debe continuarse durante más de 3 meses.[11]

más – prevención de la úlcera por presión

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Agudo
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fractura osteoporótica
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sin déficit neurológico o que no admite tratamiento percutáneo
más – 

prevención de la úlcera por presión

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Existe un riesgo extremadamente alto de desarrollar una úlcera por presión después de una lesión de la médula espinal debido a la falta de sensibilidad, que hace que el paciente no perciba el desarrollo de una úlcera por presión, una falta de actividad muscular por debajo del nivel de la lesión y una disminución de la circulación, lo que reduce la transferencia de oxígeno a la piel.

Una úlcera por presión puede retrasar el tratamiento del paciente por semanas y dejar una cicatriz que puede ser permanentemente vulnerable. Se debe girar a los pacientes con regularidad de manera segura para reducir la presión en cualquiera de los lados; se debe evaluar regularmente la piel para detectar signos de úlcera por presión. Generalmente, es suficiente girar al paciente 30° de lado a lado con el soporte adecuado de una almohada. Los talones deben permanecer fuera de la cama y apoyados sobre almohadas. No se deben usar dispositivos de alivio de presión, como colchones dinámicos, si la columna vertebral está inestable; generalmente estos dispositivos no son eficaces para prevenir las úlceras por presión en pacientes con lesión de la médula espinal.

Las úlceras por presión en niños a menudo se producen por la presión de los equipos como los dispositivos ortopédicos y las tablillas así como por juguetes perdidos u olvidados en la cama o en el almohadón de la silla.

Nunca se debe permitir que los pacientes se sienten o se acuesten sobre una úlcera por presión.[130]

más – cuidado de la vejiga y cateterismo uretral

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fractura osteoporótica
|
sin déficit neurológico o que no admite tratamiento percutáneo
más – 

cuidado de la vejiga y cateterismo uretral

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La vejiga se puede volver flácida durante la sección medular, lo que conduce a una distensión excesiva y esto puede causar un daño permanente. Todos los pacientes necesitan un catéter uretral, que se debe colocar inicialmente con drenaje libre.[130]

Considerar – manejo de la disreflexia autonómica

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Agudo
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fractura osteoporótica
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sin déficit neurológico o que no admite tratamiento percutáneo
Considerar – 

manejo de la disreflexia autonómica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La disreflexia autonómica es una afección potencialmente peligrosa que se puede producir en pacientes con una lesión de la médula espinal que afecte al nivel T6 o superior, lo que conduce a la hipertensión no controlada, que puede a su vez conducir a convulsiones, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto de miocardio o insuficiencia renal. El mecanismo fisiopatológico implica un estímulo por debajo del nivel de la lesión, que activa el sistema nervioso simpático. El sistema nervioso central no puede neuromodular adecuadamente el sistema simpático activado, debido a una falta de continuidad de médula espinal ya que las señales inhibidoras descendentes no pueden trasladarse más allá del nivel de la lesión.[131]

El tratamiento implica el manejo de la causa subyacente de los estímulos y el uso de medicamentos antihipertensivos según las directrices locales.

fractura no osteoporótica

Primera línea – intervención quirúrgica

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Agudo
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fractura no osteoporótica
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con indicación quirúrgica: candidato para la cirugía
Primera línea – 

intervención quirúrgica

Se aconseja la intervención quirúrgica si hay disrupción de los tejidos blandos que no se cura con una integridad ligamentosa competente; daño vertebral significativo; deterioro neurológico documentado; angulación cifótica; compromiso del canal espinal; aumento del dolor; o el aumento de la desalineación.[50][57][97]​​​ Los objetivos de la cirugía incluyen el restablecimiento de la alineación, la corrección de la deformidad, la descompresión de la estructura neurológica y la estabilización de la columna vertebral.

Las opciones incluyen descompresión quirúrgica y estabilización quirúrgica (con varillas y tornillos). Se debe utilizar instrumentación segmentaria larga en la columna torácica superior y media (por encima de T10). En la unión toracolumbar y la columna lumbar, la estabilización segmentaria corta es mayoritariamente suficiente, con mejores resultados clínicos.[10][98][99][100]​ Se pueden usar abordajes posterior/posterolateral, anterior/anterolateral o posterior y anterior combinados. El abordaje posterior parece ser más eficaz que el abordaje anterior, pero se necesita más investigación.[113] La fusión espinal o "espondilodesis" se define como una fusión permanente de un segmento de movimiento. Esto se puede hacer a través de un abordaje anterior o posterior.[10]Un metanálisis sugiere que la fusión no es necesaria cuando la fractura toracolumbar por estallido se trata mediante una fijación con tornillos pediculares posteriores.[106]​ No se identificó una diferencia significativa entre los dos grupos con respecto al resultado radiológico, el resultado funcional, la mejoría neurológica y la tasa de fracaso del implante. Además, la no fusión se asoció a una cantidad significativamente reducida de tiempo de cirugía y pérdida de sangre. Otros metanálisis han confirmado que las fracturas toracolumbares que se han operado con instrumentación de segmento corto sin fusión tienen menos sangrado, menor tiempo quirúrgico y menos complicaciones en el sitio donante del injerto óseo.[107][108][109]

Existe evidencia que sugiere que el uso de injertos óseos intracorporales transpediculares (IOT) en la fijación instrumental de fracturas toracolumbares inestables puede disminuir la tasa de fracaso.[104] Los IOT implican la inserción de injertos óseos esponjosos en el sitio de la fractura después de restablecer la alineación anatómica mediante la fijación instrumental. La investigación sugiere que no hay diferencias entre la instrumentación de segmento corto frente a la instrumentación de segmento largo para fracturas de la columna toracolumbar sin déficit neurológico.[105]

Existe una controversia en torno al momento específico de descompresión en los pacientes con fracturas de la columna toracolumbar y lesión de la médula espinal y a si afecta el resultado.[50] Varios estudios han demostrado que la descompresión quirúrgica en las 24 horas posteriores a la lesión traumática aguda de la médula espinal torácica y toracolumbar se asocia con mejores resultados neurológicos, medidos por una mejora en las puntuaciones motoras, puntuaciones de tacto ligero y puntuaciones de pinchazo, y mejores calificaciones en la Escala de Deterioro de la Asociación Americana de Lesiones de la Columna Vertebral un año después de la cirugía.[10][110]​​[111]​ El Congress of Neurological Surgeons (CNS) y la American Association of Neurological Surgeons (AANS) sugieren que se considere la cirugía "temprana" como opción en pacientes con fracturas torácicas y lumbares para reducir la duración de la estancia y las complicaciones. El CNS/la AANS señala que la literatura disponible ha definido la cirugía "temprana" de forma inconsistente, oscilando entre <8 horas y <72 horas después de la lesión.[50]​ Las guías de práctica clínica de AOSpine 2017 concluyeron que debería ofrecerse una descompresión temprana (≤24 horas después de la lesión) para los pacientes adultos que presentan lesión de la médula espinal, independientemente del nivel, aunque la calidad de la evidencia para la recomendación fuera baja.[112]

En un metanálisis no se encontraron diferencias en términos de recuperación neurológica, regreso al trabajo, complicaciones y ángulo de Cobb entre los abordajes anterior y posterior para el manejo quirúrgico de la fractura toracolumbar por estallido.[113] El abordaje anterior se asocia a un tiempo quirúrgico más prolongado, mayor pérdida de sangre y costes más altos que el abordaje posterior. El CNS y la AANS revisaron la bibliografía para abordar esta pregunta.[50] El SNC y la ANS identificaron cuatro ensayos clínicos aleatorizados que no mostraron diferencias en los resultados clínicos, incluidos el dolor y la recuperación neurológica, entre los enfoques anterior y posterior.[50] Solo un EAC de nivel II mostró mejores resultados clínicos en el grupo de tratamiento solo posterior en comparación con el grupo combinado, pero los autores desaconsejaron el abordaje solo posterior debido a una alta incidencia de resultados radiológicos deficientes.[50][114][115][116][117]​ El CNS y la AAN concluyeron que los enfoques anterior, posterior o combinado anterior y posterior son todas las opciones de tratamiento razonables para el manejo quirúrgico de los pacientes con fracturas toracolumbares, ya que no se observó ninguna diferencia definitiva en los resultados o el riesgo de complicaciones al comparar estos enfoques quirúrgicos.[50]

El tratamiento óptimo para las fracturas-luxaciones toracolumbares continúa siendo un tema de controversia e incluye un rango de operaciones, desde una fusión combinada posterior-anterior (P-A) hasta una fusión intersomática torácica transforaminal (TTIF). Un ensayo aleatorizado controlado encontró que ambos tratamientos eran similares con respecto a los resultados clínicos y radiológicos; sin embargo, la pérdida de sangre, el tiempo de cirugía y la tasa de complicaciones perioperatorias fueron mayores en el grupo de fusión posterior-anterior (P-A) que en el grupo de fusión torácica intersomática transforaminal.[115]

La colocación de tornillos pediculares mediante navegación asistida por computadora en 3D puede aumentar la precisión y reducir el tiempo de la cirugía; y se puede realizar de manera segura y eficaz en todos los niveles de la columna torácica, en especial en la columna torácica superior.[119] Los estudios también han demostrado una menor exposición a la radiación intraoperatoria y una mayor seguridad de la cirugía espinal mínimamente invasiva con la ayuda de técnicas de navegación en comparación con las técnicas a mano alzada y la fluoroscopia.[120][121][122][123][124][125][126]

La cirugía robótica ortopédica también se utiliza en algunos centros, combinada con técnicas de navegación por ordenador, para tratar fracturas torácicas y vertebrales.[127]

más – analgesia

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Agudo
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fractura no osteoporótica
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con indicación quirúrgica: candidato para la cirugía
más – 

analgesia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La analgesia que se utiliza con mayor frecuencia para el dolor osteomuscular incluye AINE o paracetamol para el dolor leve a moderado, mientras que para el dolor agudo se puede usar un opioide.

Los AINE deben usarse con precaución en las personas de edad avanzada debido a una mayor susceptibilidad a efectos adversos como sangrado gastrointestinal y eventos cardiovasculares.[128][129] ​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan considerar el paracetamol antes que los AINE orales, los inhibidores de la COX-2 o los opioides.[84]

Los opioides se recomiendan solo para uso a muy corto plazo con fracturas agudas. Si se consumen de forma crónica, los opioides pierden potencia, inducen dependencia, aumentan el riesgo de adicción y provocan caídas y sensibilización central.[43]

Opciones primarias

ibuprofeno: 300-400 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

o

diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día cuando sea necesario

--Y/O--

paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)

Opciones secundarias

fosfato de codeína: 15-60 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día

O

oxicodona: 5-30 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario

más – profilaxis de la TVP

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Agudo
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fractura no osteoporótica
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con indicación quirúrgica: candidato para la cirugía
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profilaxis de la TVP

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda una profilaxis adecuada de la TVP para prevenir la TVP y la embolia pulmonar (EP).[10][50]D​​​ Debe iniciarse el tratamiento con medias de compresión y anticoagulación en las 72 horas siguientes a la lesión inicial.[11] El ACS recomienda iniciar la profilaxis mecánica (p. ej., dispositivos de compresión secuencial o neumática y medias de compresión) inmediatamente después de la lesión, si es posible, especialmente para los pacientes con riesgo de sangrado u otras contraindicaciones para la quimioprofilaxis.[11] No hay evidencias suficientes para recomendar un régimen específico de profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) para prevenir la EP (o la morbilidad y mortalidad asociadas a la TEV) en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.[11][50] La duración de la quimioprofilaxis debe determinarse en función de cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de la lesión, el estado de movilidad, el riesgo de sangrado y otras comorbilidades. La quimioprofilaxis nunca debe continuarse durante más de 3 meses.[11]

más – prevención de la úlcera por presión

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fractura no osteoporótica
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con indicación quirúrgica: candidato para la cirugía
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prevención de la úlcera por presión

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Existe un riesgo extremadamente alto de desarrollar una úlcera por presión después de una lesión de la médula espinal debido a la falta de sensibilidad, que hace que el paciente no perciba el desarrollo de una úlcera por presión, una falta de actividad muscular por debajo del nivel de la lesión y una disminución de la circulación, lo que reduce la transferencia de oxígeno a la piel.

Una úlcera por presión puede retrasar el tratamiento del paciente por semanas y dejar una cicatriz que puede ser permanentemente vulnerable. Se debe girar a los pacientes con regularidad de manera segura para reducir la presión en cualquiera de los lados; se debe evaluar regularmente la piel para detectar signos de úlcera por presión. Generalmente, es suficiente girar al paciente 30° de lado a lado con el soporte adecuado de una almohada. Los talones deben permanecer fuera de la cama y apoyados sobre almohadas. No se deben usar dispositivos de alivio de presión, como colchones dinámicos, si la columna vertebral está inestable; generalmente estos dispositivos no son eficaces para prevenir las úlceras por presión en pacientes con lesión de la médula espinal.

Las úlceras por presión en niños a menudo se producen por la presión de los equipos como los dispositivos ortopédicos y las tablillas así como por juguetes perdidos u olvidados en la cama o en el almohadón de la silla.

Nunca se debe permitir que los pacientes se sienten o se acuesten sobre una úlcera por presión.[130]

más – cuidado de la vejiga y cateterismo uretral

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Agudo
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fractura no osteoporótica
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con indicación quirúrgica: candidato para la cirugía
más – 

cuidado de la vejiga y cateterismo uretral

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La vejiga se puede volver flácida durante la sección medular, lo que conduce a una distensión excesiva y esto puede causar un daño permanente. Todos los pacientes necesitan un catéter uretral, que se debe colocar inicialmente con drenaje libre.[130]

Considerar – manejo de la disreflexia autonómica

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con indicación quirúrgica: candidato para la cirugía
Considerar – 

manejo de la disreflexia autonómica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La disreflexia autonómica es una afección potencialmente peligrosa que se puede producir en pacientes con una lesión de la médula espinal que afecte al nivel T6 o superior, lo que conduce a la hipertensión no controlada, que puede a su vez conducir a convulsiones, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto de miocardio o insuficiencia renal. El mecanismo fisiopatológico implica un estímulo por debajo del nivel de la lesión, que activa el sistema nervioso simpático. El sistema nervioso central no puede neuromodular adecuadamente el sistema simpático activado, debido a una falta de continuidad de médula espinal ya que las señales inhibidoras descendentes no pueden trasladarse más allá del nivel de la lesión.[131]

El tratamiento implica el manejo de la causa subyacente de los estímulos y el uso de medicamentos antihipertensivos según las directrices locales.

Primera línea – medidas de soporte

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no admite cirugía o no requiere cirugía
Primera línea – 

medidas de soporte

El American College of Surgeons recomienda que las fracturas toracolumbares estables en pacientes sin déficits neurológicos pueden tratarse con seguridad de forma no quirúrgica.[11] El reposo prolongado en cama no está indicado para estos pacientes y la mejor práctica consiste en un control adecuado del dolor y la deambulación temprana sin ortesis.[11][71] 

Además de la ausencia de un déficit neurológico, otras indicaciones para el tratamiento conservador incluyen la resolución del déficit neurológico, o el déficit que no se correlaciona con la compresión demostrable, la deformidad o la inestabilidad; una alineación aceptable (inicial o después de la reducción postural), una fractura por compresión <50% de la altura del cuerpo vertebral; y una angulación <20°.[88][89][90]

Las opciones de tratamiento conservador incluyen el reposo en cama (teniendo en cuenta los riesgos de úlceras por presión, tromboembolismo, problemas respiratorios y estreñimiento); el cateterismo para los problemas de vejiga (cateterismo suprapúbico para los problemas crónicos de vejiga); los laxantes para evitar el estreñimiento; y la rehabilitación y fisioterapia tempranas.[10]​ Si se desea, se puede prescribir una férula para la comodidad del paciente.[50][91] Las ortesis se utilizan a menudo en las fracturas toracolumbares. Sin embargo, las limitadas evidencias de alta calidad demuestran que la movilización temprana sin ortesis puede dar lugar a un alivio del dolor, una calidad de vida y un resultado funcional similares hasta 5-10 años, en comparación con el uso de una ortesis toracolumbar.[11][92][93][94][95][96] Si se aplica una ortesis, hay que tener en cuenta que los dispositivos externos tienden a aflojarse con el tiempo y necesitarán ajustes por parte del personal médico.[97] Fracturas del tórax superior: es necesario incluir la columna cervical, utilizando un corsé de sujeción cervicotorácico (SOMI); unión toracolumbar: es necesario incluir el sacro.

más – analgesia

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más – 

analgesia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La analgesia que se utiliza con mayor frecuencia para el dolor osteomuscular incluye AINE o paracetamol para el dolor leve a moderado, mientras que para el dolor agudo se puede usar un opioide.

Los AINE deben usarse con precaución en las personas de edad avanzada debido a una mayor susceptibilidad a efectos adversos como sangrado gastrointestinal y eventos cardiovasculares.[128][129]​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan considerar el paracetamol antes que los AINE orales, los inhibidores de la COX-2 o los opioides.[84]

Los opioides se recomiendan solo para uso a muy corto plazo con fracturas agudas. Si se consumen de forma crónica, los opioides pierden potencia, inducen dependencia, aumentan el riesgo de adicción y provocan caídas y sensibilización central.[43]

Opciones primarias

ibuprofeno: 300-400 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

o

diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día cuando sea necesario

--Y/O--

paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)

Opciones secundarias

fosfato de codeína: 15-60 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día

O

oxicodona: 5-30 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario

más – profilaxis de la TVP

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profilaxis de la TVP

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda una profilaxis adecuada de la TVP para prevenir la TVP y la embolia pulmonar (EP).[10][50]D​​​ Debe iniciarse el tratamiento con medias de compresión y anticoagulación en las 72 horas siguientes a la lesión inicial.[11] El ACS recomienda iniciar la profilaxis mecánica (p. ej., dispositivos de compresión secuencial o neumática y medias de compresión) inmediatamente después de la lesión, si es posible, especialmente para los pacientes con riesgo de sangrado u otras contraindicaciones para la quimioprofilaxis.[11] No hay evidencias suficientes para recomendar un régimen específico de profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) para prevenir la EP (o la morbilidad y mortalidad asociadas a la TEV) en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.[11][50] La duración de la quimioprofilaxis debe determinarse en función de cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de la lesión, el estado de movilidad, el riesgo de sangrado y otras comorbilidades. La quimioprofilaxis nunca debe continuarse durante más de 3 meses.[11]

más – prevención de la úlcera por presión

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prevención de la úlcera por presión

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Existe un riesgo extremadamente alto de desarrollar una úlcera por presión después de una lesión de la médula espinal debido a la falta de sensibilidad, que hace que el paciente no perciba el desarrollo de una úlcera por presión, una falta de actividad muscular por debajo del nivel de la lesión y una disminución de la circulación, lo que reduce la transferencia de oxígeno a la piel.

Una úlcera por presión puede retrasar el tratamiento del paciente por semanas y dejar una cicatriz que puede ser permanentemente vulnerable. Se debe girar a los pacientes con regularidad de manera segura para reducir la presión en cualquiera de los lados; se debe evaluar regularmente la piel para detectar signos de úlcera por presión. Generalmente, es suficiente girar al paciente 30° de lado a lado con el soporte adecuado de una almohada. Los talones deben permanecer fuera de la cama y apoyados sobre almohadas. No se deben usar dispositivos de alivio de presión, como colchones dinámicos, si la columna vertebral está inestable; generalmente estos dispositivos no son eficaces para prevenir las úlceras por presión en pacientes con lesión de la médula espinal.

Las úlceras por presión en niños a menudo se producen por la presión de los equipos como los dispositivos ortopédicos y las tablillas así como por juguetes perdidos u olvidados en la cama o en el almohadón de la silla.

Nunca se debe permitir que los pacientes se sienten o se acuesten sobre una úlcera por presión.[130]

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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La vejiga se puede volver flácida durante la sección medular, lo que conduce a una distensión excesiva y esto puede causar un daño permanente. Todos los pacientes necesitan un catéter uretral, que se debe colocar inicialmente con drenaje libre.[130]

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La disreflexia autonómica es una afección potencialmente peligrosa que se puede producir en pacientes con una lesión de la médula espinal que afecte al nivel T6 o superior, lo que conduce a la hipertensión no controlada, que puede a su vez conducir a convulsiones, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto de miocardio o insuficiencia renal. El mecanismo fisiopatológico implica un estímulo por debajo del nivel de la lesión, que activa el sistema nervioso simpático. El sistema nervioso central no puede neuromodular adecuadamente el sistema simpático activado, debido a una falta de continuidad de médula espinal ya que las señales inhibidoras descendentes no pueden trasladarse más allá del nivel de la lesión.[131]

El tratamiento implica el manejo de la causa subyacente de los estímulos y el uso de medicamentos antihipertensivos según las directrices locales.

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