Abordaje
El diagnóstico de las fracturas toracolumbares se basa principalmente en el mecanismo de la lesión y en la presentación clínica. El examen clínico tiene una sensibilidad baja a muy baja para identificar lesiones de la columna toracolumbar.[11][13] Se requiere el uso de estudios por imágenes adecuados para realizar una evaluación adicional y planificar el tratamiento, ya sea quirúrgico o no quirúrgico.[11] Se debe tener precaución para evitar un retraso en el diagnóstico de las fracturas toracolumbares en los pacientes con múltiples lesiones. La incidencia de los diagnósticos equivocados de las fracturas toracolumbares es de hasta el 19%.[44]
En el caso de un paciente con alteración de la consciencia, es necesario reunir las observaciones de amigos, miembros de la familia, paramédicos, enfermeros o médicos del hospital que realiza la derivación o de otras personas que han estado en contacto con el paciente.
Es importante obtener una buena anamnesis para encontrar el mecanismo de la lesión (p. ej., lesión por caída desde una altura, accidente de tránsito, lesión deportiva), que puede indicar la gravedad de la lesión.[10] Los hallazgos de la exploración que se deben buscar incluyen deformidad escalonada y dolor. La ausencia de dolor espinal o deformidad, incluida la ausencia de un déficit neurológico, puede sugerir que no se ha producido una fractura toracolumbar. Sin embargo, si se presenta dicho dolor o deformidad, la existencia de fracturas u otras lesiones (p. ej., lesión ligamentaria, hematoma, lesión de los tejidos blandos paravertebrales) se puede identificar solo mediante estudios por imágenes adicionales (imagen de resonancia magnética [IRM], tomografía computarizada [TC]).
Evaluación inicial y reanimación
La evaluación inicial en la escena incluye lo siguiente:[10][11][45][46]
Mantenimiento de la vía aérea con restricción del movimiento de la columna vertebral (RME). Cuando la restricción del movimiento de la columna vertebral está indicada en adultos, debe aplicarse a toda la columna vertebral debido al riesgo de lesiones no contiguas. Un componente crítico de la restricción del movimiento de la columna vertebral es la aplicación de un collarín cervical de tamaño adecuado.[11] La cabeza, el cuello y el torso deben mantenerse alineados colocando al paciente en una placa vertebral, una camilla pala, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia.[11][47] Se recomienda el término "RME" en lugar de "inmovilización", porque las técnicas actuales limitan o reducen el movimiento no deseado de la columna vertebral, pero no proporcionan una verdadera inmovilización de la misma.[11][47]
Respiración y ventilación (evaluación de la frecuencia respiratoria, profundidad de la respiración y saturación de oxígeno; la respiración superficial con taquipnea puede sugerir una fractura cervical alta).
Circulación con control de hemorragia (evaluación de la frecuencia cardíaca, presión arterial y tiempo de llenado capilar; utilice una estrategia de reanimación hipotensiva para mantener una presión arterial media objetivo de 50 a 65 mmHg si hay sangrado continuo).[48][49] El Congress of Neurological Surgeons (CNS) y la American Association of Neurological Surgeons (AANS) afirman que no hay evidencias suficientes para recomendar o desaconsejar el uso del mantenimiento activo de la presión arterial tras una lesión medular toracolumbar. Sin embargo, a la luz de los datos publicados de poblaciones de pacientes con lesiones medulares (cervicales y toracolumbares) agrupadas, la CNS/AANS sugiere que los médicos pueden optar por mantener presiones arteriales medias >85 mmHg para mejorar los resultados neurológicos.[50]
Discapacidad (evaluar la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow [GCS, por sus siglas en inglés], el tamaño de las pupilas y la reacción bilateral, y los signos de lateralización).
Exposición del paciente para detectar cualquier sitio evidente de lesión mayor.
Si se sospecha de lesión aguda de la médula espinal (con o sin lesión de la columna vertebral), se debe trasladar al paciente al centro de traumatismos más cercano para poder identificar afecciones potencialmente mortales y tratarlas antes de trasladarlo a un centro de lesiones de la médula espinal.[46] En la fase aguda posterior a una lesión de la médula espinal, la administración de morfina por vía intravenosa es el tratamiento de primera línea para el alivio del dolor. La ketamina por vía intravenosa es un fármaco de segunda línea; se pueden usar ketamina o diamorfina intranasales (si se encuentran disponibles) en el caso de que haya un retraso para obtener acceso por vía intravenosa.[46]
Antecedentes
Es necesario obtener una historia detallada que se centre en el dolor espinal, la parálisis o el trastorno sensitivo.[11] Es muy importante averiguar el momento en que produjeron los hechos: por ejemplo, si el paciente refiere cualquier movimiento o sensación de las partes afectadas del cuerpo antes de la parálisis o del entumecimiento total. Sin embargo, la ausencia de estos síntomas con una lesión de distracción puede ser engañosa.[11] En el caso del dolor, el nivel de dolor de espalda reportado por el paciente generalmente no se correlaciona con el nivel de lesión dentro de los segmentos de la médula espinal debido a la tasa de crecimiento discordante entre la columna vertebral (ósea) y la médula espinal.[11]
Entre los hallazgos significativos durante la evaluación de detección de lesión de la columna torácica o lumbosacra que requiere RME en línea, se incluyen los siguientes:[46]
≥65 años de edad con dolor en la columna torácica o lumbosacra
Características de advertencia de una lesión grave (p. ej., caída desde >3 m [>10 pies] de altura; caídas sobre los pies o las nalgas; accidente al andar a caballo; accidente automovilístico a una velocidad de >100 km/h [>60 mph]; accidente automovilístico con eyección desde el vehículo; accidente automovilístico con evidencia de signo del cinturón de seguridad en el tronco delantero del paciente [asociado a una fractura de Chance lumbar]; dolor de espalda, déficits neurológicos en las extremidades inferiores [debilidad o parálisis, entumecimiento] o alteraciones del esfínter)[51]
Signos neurológicos anormales (déficit motor o sensorial), deformidad nueva o sensibilidad en la línea media ósea de la columna (en la palpación), dolor espinal o en la línea media al toser[50]
dolor o signos neurológicos anormales al sentarse, pararse o subir escaleras (impedir la movilización en este caso)
sospecha de fractura espinal en otra región de la columna
patología espinal preexistente.
Si el traumatismo leve se asocia a una lesión de menor impacto, entonces se debe descartar la osteoporosis u otras causas malignas (p. ej., neoplasia, trastornos metabólicos).[11] Además, la historia clínica previa puede revelar factores de riesgo, incluidos una osteoporosis concomitante, una fractura vertebral previa, una neoplasia subyacente (p. ej., mieloma múltiple, metástasis ósea) o un disturbio metabólico o inflamatorio subyacente (p. ej., osteogénesis imperfecta, osteoporosis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante).[11][13][Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna torácica: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura patológica del cuerpo vertebral T10 causada por mieloma múltipleDe la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna lumbar: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura osteoporótica del cuerpo vertebral T12De la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
Exploración física
El estudio principal debe centrarse en el control de la hemorragia, las vías respiratorias, la circulación, la discapacidad y la exposición. La restricción del movimiento de la columna cervical y toracolumbar debe mantenerse durante toda esta fase, hasta que pueda evaluarse la columna de nuevo durante el estudio secundario.[11] Se deben verificar las constantes vitales. La combinación de hipotensión y bradicardia en el contexto de una posible lesión de la médula espinal puede indicar shock neurogénico.
El nivel de conciencia debe evaluarse formalmente utilizando la GCS. [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ] El deterioro de la conciencia podría afectar a la fiabilidad de los hallazgos de la anamnesis y la exploración física.[11] Las fracturas de las extremidades o de la pelvis, las quemaduras u otras lesiones, como las del plexo braquial, pueden afectar a los resultados de la evaluación del déficit sensorial o motor.[11]
El objetivo principal durante la evaluación de la "discapacidad", después de valorar la puntuación de la GCS y la respuesta pupilar, es identificar cualquier signo de lateralización realizando una evaluación rápida de la función motora y los reflejos en las extremidades.[11] A los pacientes alertas y cooperativos se les puede solicitar simplemente que levanten las extremidades superiores e inferiores secuencialmente mientras el médico observa cualquier diferencia.[11] La ausencia de un movimiento igual en las extremidades superiores y/o inferiores con o sin un déficit sensorial significativo puede sugerir la presencia de una lesión medular.[11] La pérdida de la función intestinal y vesical (retención urinaria o incontinencia urinaria/fecal) y/o el priapismo en los varones pueden sugerir una lesión medular aguda; deben excluirse los casos diferenciales.[11][52]
La encuesta secundaria tiene como objetivo obtener antecedentes clínicos y una exploración física completos y detallados tras la realización de la encuesta primaria. Esto incluye una exploración física estructurada de toda la columna vertebral con RME en línea y con la placa vertebral retirada.[11] Lo ideal es que la evaluación completa de la columna toracolumbar requiera que el paciente esté de pie, sentado, en posición en decúbito supino y prono. Sin embargo, esto no es factible cuando se debe mantener la RME durante la fase aguda de la atención al traumatismo (es decir, hasta que se haya descartado una lesión). Con el paciente ya identificado utilizando la RME en línea, se debe inspeccionar la espalda en busca de deformidades espinales evidentes, contusiones, abrasiones, hematomas y/o heridas abiertas. También debe inspeccionarse la región de la columna cervical.[11] Debe palparse sistemáticamente toda la línea media toracolumbar y sacra para evaluar si hay dolor, sensibilidad, escalones, huecos u otras deformidades.[11] La exploración física de la columna toracolumbar presenta una sensibilidad muy baja.[11] El nivel de dolor y/o sensibilidad a menudo no se correlaciona con el nivel de la lesión en los estudios por imágenes.[11] Sin embargo, una exploración normal presenta una baja sensibilidad para descartar una lesión medular.[53][54]
Es necesario evaluar a los pacientes inconscientes en busca de signos que indiquen el nivel de actividad de la médula espinal:
Cualquier movimiento espontáneo
Respuesta a estímulos nocivos
Tono muscular: aumento del tono (lesión de la neurona motora superior [NMS]); disminución del tono (lesión de la neurona motora inferior [NMI])
Reflejos: hiperreflexia (sugiere lesión de la NMS); hiporreflexia o arreflexia (sugiere lesión de la NMI).
Tono rectal: disminuido (sugiere lesión de la NMI).
Es necesario someter a inspección, palpación y examen neurológico completo a los pacientes que se encuentran conscientes.
Una vez completada la evaluación neurológica en un paciente consciente, se utiliza la puntuación de los componentes motores y sensoriales de la American Spinal Injury Association (ASIA) ), según las normas internacionales para la Clasificación Neurológica de la Lesión Medular (ISNCSCI). American Spinal Injury Association (ASIA): international standards for neurological classification of spinal cord injury Opens in new window
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Clasificación neurológica estándar de las lesiones de la médula espinal según ASIA: escala de deterioroAmerican Spinal Injury Association, usado con autorización [Citation ends].
Se debe tener en cuenta la presencia de hematomas. La deformidad (deformidad escalonada o inflamación) sobre la columna indica el posible nivel de lesión. Al palpar la columna, el nivel de sensibilidad que se observa se relaciona con el nivel de lesión de la columna vertebral (ósea).
El entumecimiento agudo o la parestesia pueden resultar de la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas. Se necesita una evaluación clínica detallada del nivel de lesión neurológica, incluida la distribución dermatómica de la sensación, para poder realizar un análisis óptimo de estudios por imágenes de la columna vertebral. El nivel de lesión neurológica se define como el segmento más inferior de la médula espinal con función sensorial normal en ambos lados.[11] La evaluación simultánea del lado derecho/izquierdo de la sensación de los dermatomas individuales posiblemente mejore la sensibilidad en la evaluación de la función sensorial.
La espasticidad muscular sugiere una lesión de la NMS mientras que la hipotonía o flacidez sugiere una sección medular (como una característica temporal) o una lesión de la NMI.[11] Se dice que el clono es anómalo si el pie se flexiona de manera involuntaria con >3 contracciones cuando se extiende a la fuerza. Un clono anómalo sugiere una lesión de la NMS.
Otros signos de una lesión de la NMS incluyen el signo de Hoffman (al tocar ligeramente el lecho ungueal del dedo medio se produce una contracción repentina de los otros dedos de manera ipsilateral) que está relacionada con la compresión de la médula de la columna cervical y un signo de Babinski (al pasar con fuerza la mano por la superficie plantar o lateral del pie, se produce una extensión del dedo gordo y los demás dedos se abren en abanico de manera ipsilateral).
La pérdida del reflejo del esfínter anal sugiere una lesión de la médula espinal, pero no es específica para ciertos niveles.
El reflejo bulbocavernoso está enraizado en el segmento S4-S5 y se estimula al apretar el glande del pene o al tirar suavemente de la sonda vesical. La ausencia de este reflejo indica que es probable que haya un shock medular y excluye la evaluación definitiva sobre la integridad de la lesión medular.[11] El retorno del reflejo bulbocavernoso anuncia el fin del shock espinal. La ausencia de este reflejo también puede indicar una lesión de la médula espinal sacra o una lesión de las raíces sacras.
La incontinencia urinaria se debe generalmente a una lesión de nivel alto que causa daños en la médula espinal. El deterioro de la modulación inhibidora de las fibras descendentes hará que la vejiga se contraiga a volúmenes pequeños, lo que resulta en incontinencia (vejiga hipertónica). Además, una lesión de nivel alto puede conducir a retención urinaria con incontinencia por rebosamiento en el período agudo; esto es indoloro (es decir, el paciente no tiene sensación de una vejiga llena) si la lesión es completa. La retención urinaria persistente e indolora sugiere una lesión dentro de la cola de caballo que afecta los nervios que inervan la vejiga y esto causa retención.
Las fracturas vertebrales en múltiples niveles se encuentran en el 15% al 20% de los pacientes con lesión en la columna vertebral y los pacientes con lesiones de la médula espinal con frecuencia presentan otras lesiones asociadas, como lesiones de múltiples sistemas concurrentes (80%) y lesiones en la cabeza (41%).[30][31]
Si se identifica una lesión en la médula espinal, el nivel de la lesión debe evaluarse utilizando las ISNCSCI, tal y como recomienda el American College of Surgeons).[11]
Sección medular frente a shock neurógeno
Después de la lesión en la médula espinal, se puede producir una despolarización inmediata de las fibras nerviosas espinales seguida de una repolarización de las fibras nerviosas.[37]
Shock neurogénico
Está causada por lesiones de la médula espinal a nivel de la T6 o por encima de ella.
La repolarización posterior reduce el efecto de una vía simpática descendente, lo que conduce a una pérdida del tono vasomotor de los vasos sanguíneos y a la acumulación de sangre, principalmente en la periferia, lo que conduce a hipotensión.
Adicionalmente, la disminución del aporte simpático al corazón conduce a bradicardia.
El tratamiento se realiza mediante rehidratación. Es posible que sea necesario usar un inotrópico.[11]
Shock medular
La repolarización posterior produce características temporales de una lesión LMN (en inglés para flacidez, pérdida de tono, disminución de los reflejos).
Desde el punto de vista clínico, la sugieren:
La alteración de todas las funciones de la médula por debajo del nivel de la lesión, incluidos los reflejos (la presencia de reflejos indica la ausencia de sección medular).[11]
Existe una falta de consenso a la hora de definir el final del shock medular, pero algunas teorías sugieren que el final del shock medular se anuncia con el retorno de los reflejos, por ejemplo:
La aparición del reflejo bulbocavernoso, que se produce varios días después de la lesión
El retorno de los reflejos tendinosos profundos, que puede tardar varias semanas
El retorno de la función reflexiva de la vejiga.
Las predicciones sobre la recuperación funcional son más fiables si se basan en exámenes neurológicos entre 72 horas y 1 semana después de un traumatismo.[55]
En general, el shock medular no se considera un factor limitante a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Si un paciente necesita una descompresión espinal urgente, esperar 72 horas para que el shock medular desaparezca por completo puede ser perjudicial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesión de la médula espinalCreado por el Dr B. Nurboja [Citation ends].
La presencia continuada del reflejo bulbocavernoso sugiere que el shock espinal está en curso y, por lo tanto, el pronóstico de una mayor recuperación o empeoramiento no puede hacerse en esta etapa.[11]
Estudios por imágenes en adultos
Después de utilizar las reglas de decisión clínica adecuadas y de evaluar el riesgo de fractura de la médula espinal o de lesión de la médula espinal durante los estudios primarios y secundarios, se debe evaluar a los pacientes con riesgo de traumatismo de la médula espinal más a fondo con estudios por imágenes específicos.[10][11]En un traumatismo medular agudo, se debe realizar un estudio por imágenes de la columna toracolumbar si se presenta alguna de las siguientes características: 1) dolor de espalda o sensibilidad en la línea media, 2) signos locales de lesión toracolumbar (p. ej., hematomas), 3) signos neurológicos anormales, 4) fractura de la columna cervical, 5) escala GCS <15, 6) lesión por separación importante, y 7) intoxicación por drogas o alcohol.[56]
La tomografía computarizada multidetector (TCMD) sin contraste es la modalidad de estudios por imágenes iniciales de elección para evaluar la columna toracolumbar.[11] El grosor de las láminas no debe superar los 5 mm.[11] Los estudios por imágenes de la columna toracolumbar pueden reconstruirse a partir de imágenes obtenidas simultáneamente para la evaluación del tórax, el abdomen y la pelvis en un paciente politraumatizado. No es necesario el reformateo rutinario de estas imágenes. Es adecuado abordar un enfoque de los estudios por imágenes más selectivo para los pacientes con una alta sospecha de lesión en la columna vertebral o cuando se identifica una lesión en las imágenes no reformateadas.[11] La sensibilidad de la TC alcanza casi el 100% y proporciona detalles sobre la morfología de la fractura vertebral (conminución), la presencia de fragmentos óseos (pared posterior) en el canal espinal y los signos indirectos de disrupción del complejo ligamentario posterior.[10] La limitación principal de la TC radica en su incapacidad relativa para detectar cambios en los tejidos blandos, incluida la médula espinal y las estructuras ligamentarias.[11][57][58] A pesar de la alta sensibilidad de la TCMD en la identificación de anomalías óseas, la interpretación puede ser difícil en pacientes con cambios degenerativos graves u osteopenia.[11]
Las fracturas que se encuentran en un nivel de la columna indican un mayor riesgo de fracturas vertebrales en otra parte. Por eso, la identificación de una fractura vertebral puede implicar que es necesario explorar el resto de la columna.[13]
Aunque la TC ha reemplazado a los rayos X en la mayoría de los centros de traumatología, las radiografías suelen ser el primer paso diagnóstico inicial.[10] Sin embargo, las fracturas de la columna vertebral con frecuencia pasan desapercibidas o se subestiman en las radiografías, especialmente en la columna cervical y torácica superior.[10] La Sociedad Europea de Traumatología y Cirugía de Urgencia recomienda las radiografías sencillas, guiadas por los hallazgos clínicos, en pacientes que sufrieron lesiones durante un traumatismo de baja energía.[10] Las radiografías simples de la columna cervical y toracolumbar no están recomendadas por el American College of Surgeons en el cribado inicial de los traumatismos de la columna vertebral debido a su baja sensibilidad.[11] La TC presenta una sensibilidad informada del 94% al 100% para identificar las fracturas de la columna toracolumbar, mientras que las radiografías tienen una sensibilidad notificada del 49% al 62% para identificar las fracturas de la columna torácica y una sensibilidad del 67% al 82% para identificar las fracturas de la columna lumbar.[10][13] Las radiografías de tórax y abdomen que se toman como parte de la evaluación del traumatismo no son adecuadas para evaluar las fracturas vertebrales y la alineación.[11][59] Si el cribado de la columna toracolumbar se realiza mediante radiografías, el American College of Radiology recomienda que los estudios por imágenes consistan en radiografías anteroposteriores y laterales de la columna torácica y lumbar con una vista adicional "lateral de nadador" de la parte superior de la columna torácica si esta región está oculta por los hombros superpuestos.[13]
La resonancia magnética de la columna vertebral está indicada si hay algún déficit neurológico a pesar del aspecto normal en un TC de la columna vertebral, ya que algunas afecciones solo son evidentes en la resonancia magnética (p. ej., un hematoma epidural o protrusiones discales que causen la compresión de la médula espinal). La resonancia magnética también está indicada si se observan síntomas o signos de lesión de la médula espinal, del cono medular o de la raíz nerviosa.[13] La IRM es la única modalidad para evaluar la estructura interna de la médula espinal.[11][57][58] Las guías de práctica clínica de la AOSpine sugieren que, cuando sea factible y siempre que no existan contraindicaciones, se utilice la IRM en pacientes con lesiones medulares antes de la intervención quirúrgica para mejorar la toma de decisiones clínicas, y antes o después de la intervención quirúrgica para predecir el resultado neurológico.[60]
La RMN de columna identifica las lesiones intramedulares (p. ej., quistes postraumáticos, hematomas y edemas) y las compresiones extramedulares (p. ej., disco, hematoma, fragmentos óseos) y permite realizar la evaluación del complejo ligamentario posterior.[8][10][50]
La evaluación de los pacientes con fracturas vertebrales por compresión requiere la realización de una resonancia magnética que incluya la secuencia Short Tau Inversion Recovery (STIR) para distinguir una fractura ya curada de una no curada.
Puede ser necesaria una mielografía por TC si la RMN de la columna vertebral no está disponible o está contraindicada (p. ej., en pacientes con implantes metálicos, inestabilidad hemodinámica o claustrofobia grave).
El TC de cuerpo entero, que consiste en un escanograma desde el vértice hasta los dedos de los pies, seguido de un TC desde el vértice hasta la mitad del muslo, está indicado en adultos con lesiones múltiples con traumatismos importantes y sospecha de lesión de la columna vertebral.[11][46][Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna torácica: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura patológica del cuerpo vertebral T10 causada por mieloma múltipleDe la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna lumbar: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura osteoporótica del cuerpo vertebral T12De la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna lumbar: vista transversal (secuencia ponderada en T2) con fractura osteoporótica del cuerpo vertebral T12De la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
Estudios por imágenes en niños (edad<16 años)
La tomografía computarizada (TC) está indica en niños con sospecha de lesión toracolumbar si la radiografía inicial es anormal. Se prefiere realizar una resonancia magnética (IRM) antes que una TC en niños cuando existen sospechas de una lesión cervical. Si se identifica una nueva fractura de la columna vertebral, se debe explorar el resto de la columna.[46]
Se debe usar el juicio clínico para limitar la TC al área del cuerpo donde sea necesario realizar una evaluación radiológica adicional debido al mayor riesgo de desarrollar cáncer (incluido el cáncer de tiroides) de los niños tras la exposición a una exploración por TC.[46][61]
Los médicos deben estar atentos a la posibilidad de fracturas toracolumbares si se sospecha de abuso físico en un niño. En estudios de niños abusados físicamente se ha observado que el 1% de las lesiones no accidentales en la cabeza están asociadas a traumatismo medular; entre el 1% y el 3% de todas las fracturas en este grupo de pacientes son en las vértebras.[62] En una revisión sistemática de 19 series de casos de niños con lesiones espinales infligidas, donde 23 de los 25 niños examinados eran menores de 2 años de edad, se observó 12 fracturas toracolumbares, de las cuales el 75% era fractura-luxación y el 25% era fractura vertebral por compresión. La revisión recomendaba que se hicieran estudios por imágenes con radiografía toracolumbar a todos los niños menores de 2 años de edad en los que se sospechen lesiones no accidentales.[63]
Clasificación de las fracturas
Es recomendable clasificar las fracturas mediante uno de los sistemas de clasificación reconocidos, como los sistemas de clasificación de AO o Denis.[2][3] Ambos son sistemas de clasificación validados que son útiles para la planificación de un manejo quirúrgico o no quirúrgico. La clasificación de AO se usa con más frecuencia, ya que proporciona una clasificación integral que describe la naturaleza de la lesión, el grado de inestabilidad y los aspectos de pronóstico que son importantes para elegir el tratamiento más adecuado.[57][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Clasificación modificada de Magerl (AO/ASIF) para lesiones toracolumbaresContenido adaptado por el autor de Gertzbein SD. Spine update: classification of thoracic and lumbar fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Mar 1;19(5):626-8 [Citation ends].
Evaluación de la estabilidad de la fractura
El tratamiento adicional depende de la evaluación de la estabilidad de la fractura.
La inestabilidad de la columna vertebral se define como "la pérdida de la capacidad de la columna vertebral, bajo cargas fisiológicas, para mantener las relaciones entre las vértebras de forma que no se produzcan daños, ni irritaciones posteriores en la médula espinal o en sus raíces nerviosas, y además no se desarrolle una deformidad incapacitante o dolor".[64]
Al hablar sobre la inestabilidad de la fractura, existen dos conceptos principales que se deben recordar:
Inestabilidad neurológica de la columna vertebral: se define como la incapacidad de la columna vertebral para proteger la médula espinal, la cola de caballo y las raíces nerviosas. Un ejemplo serían las rupturas ligamentarias dentro de las vértebras, que producen una inestabilidad vertebral suficientemente grave como para causar una lesión en las estructuras nerviosas, lo que conduce a un déficit neurológico.
Inestabilidad mecánica: se define como la incapacidad de soportar demandas fisiológicas sin dolor, deformidad, movimiento anómalo o compresión neurológica. Un ejemplo sería espondilolistesis traumática que permite un movimiento anómalo de los segmentos medulares, lo que causa dolor.
La estabilidad de la fractura se puede establecer en el estudio por imágenes al realizar una IRM de la región toracolumbar, que puede mostrar rupturas del complejo ligamentario.
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