Abordaje
La evaluación se centra en la información de antecedentes de ubicación del dolor (localizado o generalizado), precipitantes, factores modificadores y enfermedad médica comórbida.
Evaluación inicial
La ubicación del dolor se identifica mejor usando un diagrama de dolor que completa el paciente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Se debe pedir a los pacientes que completen un dibujo del dolor para determinar si el dolor es localizado o generalizado, sombreando todas las zonas dolorosas, utilizando la siguiente clave: ///// = dolor; ::::: = entumecimiento; *** = ardor o hipersensibilidad al tactoDe Marcus DA. Dolor crónico. Una guía de atención primaria para la gestión práctica. Totowa, NJ: Humana Press; 2005 [Citation ends].
Características de la anamnesis de dolor agudo que pueden generar una predisposición a desarrollar dolor crónico:
Dolor de espalda con flexión lumbar limitada
Examen neurológico anormal
Dolor no localizado
Inicio lento
Dolor de espalda que se irradia hacia la extremidad inferior.
Son varios los factores que predisponen al desarrollo del dolor crónico y deben buscarse en la historia del paciente:[5][6][24][25][26][27]
Sexo femenino.
Antecedentes personales de traumatismo o dolor crónico; antecedentes familiares de dolor crónico
Trastorno del estado de ánimo comórbido o transtornos psicológicos
Falta de apoyo social
Descontento laboral
Consumo de nicotina
Los factores genéticos (aumentan la predisposición a desarrollar migraña y fibromialgia)
Ocupaciones de alto riesgo (incluidas algunas profesiones de la salud como auxiliares sanitarios, enfermeros, dentistas y quiroprácticos; obreros de que manejen cargas pesadas; mecánicos de automóviles; amas de casa/cuidadores; peluqueros; otras ocupaciones que impliquen estar de pie durante mucho tiempo; ocupaciones que implican movimientos sostenidos de bajo nivel; soldados)
Desempleo o cambio del trabajo previo debido al dolor.
Anamnesis detallada
A partir de la anamnesis inicial se puede determinar si el paciente tiene dolor miofascial, musculoesquelético o neuropático; fibromialgia; o un síndrome de cefalea crónica. A continuación, se puede obtener una historia más detallada.
Véase también Osteoartritis (artrosis), Artritis reumatoide, Dolor lumbar musculoesquelético, Síndrome de dolor regional complejo, Neuropatía diabética, Infección por herpes zóster, Fibromialgia, Cefalea migrañosa en adultos, Cefalea en racimos, y Cefalea tensional.
Dolor miofascial
Es importante la anamnesis de la sensibilidad muscular o del dolor relacionado con la actividad física, los espasmos musculares y la amplitud de movimiento (ROM) limitada.
Las alteraciones del sueño y el estado de ánimo son frecuentes.
Dolor osteomuscular
El dolor de espalda crónico es frecuente y puede estar asociado con síntomas sensoriales y motores, anamnesis de lesión o episodios anteriores de dolor de espalda agudo.
El dolor por una caminata prolongada que se alivia al detenerse o sentarse puede indicar una estenosis espinal lumbar debido a una hernia discal.
Las mujeres mayores con anamnesis de dolor óseo y articular pueden tener fracturas asociadas con la osteoporosis.
La anamnesis puede ayudar a distinguir la osteoartritis (OA) de la artritis reumatoide.
La OA normalmente afecta a grandes articulaciones, de mucho uso y que soportan peso, de un modo asimétrico. Entre las características de la OA se encuentran el dolor articular, la rigidez matutina de las articulaciones y la crepitación con el movimiento articular.
Las características de la artritis reumatoide incluyen dolor y/o inflamación en varias articulaciones; rigidez articular significativa por la mañana o después del descanso; pérdida progresiva de la función articular; afectación articular simétrica; y una buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).[36]
La polimialgia reumática (pacientes mujeres de más de 50 años de edad, con cervicalgia, dolor de hombros y cadera, rápida respuesta a la prednisolona) y la polimiositis (debilidad simétrica de cintura escapular y pélvica) son enfermedades musculoesqueléticas importantes que deben distinguirse de la fibromialgia.
Dolor neuropático
El diagnóstico del dolor neuropático depende de los síntomas clínicos y la distribución del dolor. Los signos característicos incluyen ardor, hiperalgesia y alodinia.
Es posible que los pacientes también reporten áreas de entumecimiento o pérdida sensorial en las distribuciones dermatómicas o en un patrón de media o guante. Puede haber antecedentes de diabetes mellitus o de herpes zóster.
El síndrome de dolor regional complejo suele mostrar una rigidez excesiva de la extremidad dolorosa y se diagnostica utilizando los criterios diagnósticos de la International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor)[37]
Fibromialgia
Diagnosticada según los criterios del Colegio Americano de Reumatología:[38]
Índice de dolor generalizado (WPI) ≥7 y escala de gravedad de los síntomas (SS) ≥5 o WPI de 3 a 6 y puntuación en la escala SS ≥9
Los síntomas se han presentado a un nivel similar durante al menos 3 meses
El paciente no tiene un trastorno que podría explicar el dolor de otra manera.
Además del dolor generalizado, los pacientes con fibromialgia pueden presentar síntomas somáticos como cefaleas crónicas, trastornos del sueño, depresión y/o ansiedad, síndrome de intestino irritable, alteraciones genitourinarias y/o alteraciones sensitivas difusas.
Cefaleas crónicas
Las cefaleas benignas de recurrencia crónica se diagnostican mediante el análisis de las características de la cefalea. Los factores más importantes de la anamnesis son la frecuencia de las cefaleas; la duración de los ataques; su gravedad; si la cefalea es constante o intermitente y unilateral o bilateral; los síntomas asociados (náuseas, sensibilidad a la luz o al ruido); y la presencia de factores desencadenantes o su asociación con lesiones o abuso de medicamentos.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo de diagnóstico de cefaleaMarcus DA. Chronic pain. A primary care guide to practical management. Totowa, NJ: Humana Press; 2005 [Citation ends].
El tipo de cefalea se identifica mediante los criterios de la International Classification of Headache Disorders (ICHD)-3.[2]
Señales de alarma de cefalea crónica que sugieren la necesidad de un análisis diagnóstico adicional:
Nueva cefalea o cambio significativo en el carácter de la cefalea en 2 años
Dolor posterior de cabeza o cuello (puede implicar un traumatismo o disección de la arteria vertebral)
Paciente de más de 50 años de edad
Síntomas neurológicos anormales.
Exploración física
La evaluación de la capacidad física clarifica aspectos específicos de la incapacidad debida al dolor crónico; es de utilidad para la preparación de programas de rehabilitación y es especialmente beneficiosa en pacientes que se esfuerzan para retomar su actividad laboral de manera exitosa.
Los pacientes con dolor localizado se evalúan mediante una exploración física de los músculos y los tejidos blandos (dolor miofascial), las articulaciones (dolor osteomuscular) y neurológica (dolor neuropático) para determinar la necesidad de pruebas complementarias para identificar la categoría diagnóstica.
El dolor generalizado puede aparecer conjuntamente con diversas enfermedades sistémicas. Los pacientes sin una enfermedad sistémica deben evaluarse de manera que se diferencie el dolor miofascial generalizado de la fibromialgia.
Dolor miofascial
El diagnóstico se basa en la exploración física y se caracteriza por un Rango de Movimiento (ROM, por sus siglas en inglés) activo limitado, un ROM pasivo normal y unos músculos acortados y sensibles con bandas tensas y puntos gatillo.
Banda tensa:
Grupo de fibras musculares de tipo cordón contraídas y palpables
Punto de sensibilidad sobre la banda tensa
Respuesta de contracción local: contracción involuntaria de la banda tensa tras un tirón físico o al inyectar una aguja.
Puntos dolorosos:
Activos si la palpación resulta en dolor que se irradia al área de dolor crónico
Latentes si son sensibles a la palpación localmente pero sin dolor irradiado.
Dolor osteomuscular
Se caracteriza por un ROM pasivo limitado y crepitación, inflamación e inestabilidad articular. La exploración física figura en el dolor osteomuscular debido a la artritis reumatoide.
Inflamación de la articulación (hinchazón, calor, sensibilidad).
Amplitud de movimiento (ROM) limitada
Suele afectar a pequeñas articulaciones de forma simétrica.
Dolor neuropático
Entumecimiento, debilidad, cambios en los reflejos en distribuciones congruentes con la columna vertebral, alteración de la raíz espinal o del nervio, elevación anómala de la pierna extendida. Alodinia, hiperalgesia y pérdida de la sensación de frío.
Fibromialgia
Sensibilidad a la palpación sobre puntos especificados previamente que pueden no estar dentro de las áreas en las que el paciente se queja de dolor, rango de movimiento (ROM) pasivo y activo completo.
Cefalea crónica
En los pacientes con cefalea con síntomas de alarma es necesaria una exploración más exhaustiva:[39]
Revisión por sistemas completa
Examen de la columna cervical
Posición de reposo
Amplitud de movimiento (ROM) activa
Palpación
Evaluación neurológica
Marcha
Fundoscopia para papiledema
Evaluación de la simetría de la cara y del movimiento ocular
Pruebas de reflejos y fortaleza
Sensación al tacto.
Estudios por imágenes
Los pacientes con ROM limitado, el cual se determinó que está relacionado con dolor osteomuscular o mecánico, deberán ser evaluados con radiografías simples, las cuales pueden ayudar a distinguir la osteoartritis (OA) (espolones óseos, osteofitos y erosión del cartílago) de la artritis reumatoide (reducción del cartílago y cambios inflamatorios), detectar fracturas y tumores, y mostrar cambios relacionados con la espondilitis anquilosante, las fracturas asociadas a la osteoporosis y los cambios de osteomalacia.
La resonancia magnética (RMN) es a veces necesaria en pacientes con sospecha de radiculopatía o plexopatía, o en pacientes con cefaleas de inicio reciente o con datos de alarma para descartar causas secundarias (p. ej., tumor, lesiones isquémicas).
Otras pruebas diagnósticas
Generalmente no se requieren otras investigaciones pero podrían ser necesarias en pacientes con dolor neuropático a fin de determinar las enfermedades subyacentes que puedan contribuir con la neuropatía periférica.
Los electromiogramas y los estudios de velocidad de conducción nerviosa pueden ser de utilidad para identificar mononeuropatías, como radiculopatías y neuropatías compresivas (p. ej. síndrome del túnel carpiano). A menudo, se observan también alteraciones en la neuropatía periférica.
El test cuantitativo sensorial y el test cuantitativo del reflejo axónico sudomotor son herramientas de investigación usadas con frecuencia que presentan una baja sensibilidad y especificidad diagnósticas.[40] Por lo tanto, estas herramientas no se recomiendan como parte de una evaluación clínica típica.
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