Abordaje
El objetivo del tratamiento de la celulitis es la resolución de los signos y síntomas clínicos, y la erradicación de los microorganismos. Generalmente, esto se logra mediante tratamiento antimicrobiano sistémico.
[ 
]
La evaluación por parte del médico de la gravedad de la enfermedad debe determinar la vía de administración y el entorno para el tratamiento. Los factores que se deben considerar incluyen los signos o síntomas sistémicos, las enfermedades comórbidas y la capacidad de tolerar medicamentos orales.
Antes de iniciar el tratamiento de la celulitis o la erisipela, las guías de práctica clínica del Reino Unido del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan considerar la posibilidad de dibujar alrededor de la extensión de la infección con un rotulador quirúrgico de un solo uso para controlar la evolución, pero señalan que el enrojecimiento puede ser menos aparente o parecer más violáceo en los tonos de piel más oscuros.[24]
Antibioticoterapia
Se debe tratar a todos los pacientes con celulitis o erisipela con antibióticos. Hay escasa evidencia de alta calidad disponible para indicar la elección del antibiótico más apropiado, la vía de administración o la duración.[24]
Deben consultarse los protocolos locales de antibióticos para determinar la opción más adecuada, basándose en la prevalencia local de patógenos y en los patrones de resistencia a los antibióticos.[60]
Las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) son las siguientes:[14]
Celulitis/erisipela leve (sin purulencia ni signos sistémicos de infección): el tratamiento debe incluir un antibiótico oral activo contra los estreptococos. Los antibióticos adecuados para la mayoría de los pacientes son la fenoximetilpenicilina, una cefalosporina, la dicloxacilina o la clindamicina. El tratamiento de la erisipela debe seguir los mismos principios que el de la celulitis.
Celulitis/erisipela moderada (con signos sistémicos de infección): deben utilizarse antibióticos intravenosos como bencilpenicilina, ceftriaxona, cefazolina o clindamicina. Los signos de infección sistémica incluyen temperatura >38°C (100.4°F), taquicardia (frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia respiratoria >24 respiraciones por minuto) o recuento anormal de leucocitos (>12,000 o <400 células/microlitro).
Celulitis/erisipela grave (tratamiento antibiótico oral fallido o con signos sistémicos de infección [según la definición anterior], inmunocomprometidos o con signos clínicos de infección más profunda como bullas, descamación de la piel, hipotensión o evidencia de disfunción orgánica): en estos pacientes, se recomienda vancomicina u otro antibiótico eficaz contra SARM y estreptococos. Se recomienda la vancomicina más piperacilina/tazobactam o imipenem/cilastatina como régimen empírico razonable para las infecciones graves. En los pacientes gravemente inmunocomprometidos (neoplasia con quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia celular grave), se puede considerar una cobertura antimicrobiana de amplio espectro.
En el caso de alergia grave a la penicilina en la que hay una reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I, se indica un antibiótico no betalactámico.
Circunstancias específicas
La cobertura del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) puede ser prudente en la celulitis asociada a un traumatismo penetrante, especialmente por consumo de drogas ilícitas, supuración purulenta o con evidencia concurrente de infección por SARM en otro lugar. Las opciones para el tratamiento del SARM en estas circunstancias incluyen la vancomicina intravenosa, el linezolid o la daptomicina.[14]
La celulitis restringida a ciertas zonas anatómicas (p. ej., perianal, facial) puede sugerir la presencia de organismos específicos que requieran una terapia antimicrobiana específica.[61]
La celulitis en el contexto de la inmunidad alterada del huésped, las úlceras del pie diabético, las heridas por mordeduras o la exposición al agua salada o dulce, se pueden deber a organismos menos tradicionales, y la terapia se debe modificar de manera adecuada.[14] Consulte nuestros temas 'Mordeduras de animales' y 'Infecciones del pie diabético'.
Vía de administración
Un gran porcentaje de pacientes puede recibir medicación oral desde el principio para una celulitis típica sin foco de purulencia.[61]
En caso de celulitis con signos sistémicos de infección, están indicados los antibióticos intravenosos.[14] Los antibióticos intravenosos pueden administrarse en el ámbito ambulatorio si se dispone de las instalaciones y la experiencia necesarias.
Los antibióticos intravenosos deben cambiarse por los orales una vez que el paciente esté clínicamente estable (es decir, que esté bien sistémicamente y las comorbilidades sean estables).[62]
Duración del tratamiento
La duración recomendada del tratamiento antibiótico depende de la gravedad y del lugar de la infección.
La IDSA recomienda el tratamiento antibiótico durante 5 días en la celulitis no complicada y aconseja que el tratamiento se prolongue si la infección es grave o si no ha mejorado en este periodo de tiempo.[14]
La World Society of Emergency Surgery (WSES) y la Surgical Infection Society Europe (SIS-E) recomiendan un tratamiento antibiótico de 7 a 14 días para las infecciones de piel y tejidos blandos por SARM (individualizado en función de la respuesta clínica del paciente).[62]
El American College of Physicians recomienda que los pacientes con celulitis no purulenta reciban antibióticos durante 5 o 6 días.[63]
Inspección quirúrgica y desbridamiento
En caso de infección grave, está indicada la inspección quirúrgica urgente y el desbridamiento para descartar un proceso de necrosis.[14] Consulte nuestro tema "Fascitis necrosante" para obtener más información.
Manejo de soporte
Se debe sospechar de la sepsis si hay un deterioro agudo en un paciente en el que hay evidencia clínica o fuerte sospecha de infección. Se debe involucrar a los colegas de alto nivel según lo indicado y seguir los protocolos locales de sepsis. Consulte nuestro tema "Sepsis en adultos" para obtener más información.
El tratamiento de soporte incluye el uso de un alivio adecuado del dolor, la elevación de la zona afectada y el tratamiento de los factores predisponentes (como el edema o los trastornos cutáneos subyacentes).[14]
Se debe aspirar y/o desopercular proactivamente cualquier ampolla utilizando una técnica aséptica.[37] Los aspirados deben ser enviados para su procesamiento microbiológico. Los exudados de la herida deben ser tratados si la piel se ulcera. Pueden utilizarse apósitos absorbentes pero no adhesivos, según los protocolos locales de tratamiento de heridas.[37]
La tromboprofilaxis debe considerarse en función de la estratificación del riesgo, como para todos los pacientes ingresados en el hospital. Deben consultarse los protocolos locales.
Imposibilidad de obtener mejorías con el tratamiento estándar
Las características que sugieren el fracaso del tratamiento incluyen la persistencia o el empeoramiento de los hallazgos clínicos, como la fiebre o el dolor, o la extensión del eritema en la zona afectada.
Esto debería hacer pensar en una infección con cepas resistentes de organismos, en la extensión a tejidos más profundos (p. ej., fascitis necrosante), en la formación de abscesos o en un diagnóstico alternativo, como una reacción inflamatoria a una inmunización o a una picadura de insecto, dermatitis por estasis, gota, tromboflebitis superficial, eczema, dermatitis alérgica o trombosis venosa profunda.[53][60] Cabe destacar que la celulitis en el contexto de linfedema crónico o insuficiencia venosa, con frecuencia, tiene una resolución lenta.[27]
Si se consideran las etiologías frecuentes de la celulitis, modificar el tratamiento antimicrobiano para proporcionar actividad frente a SARM es un paso inicial que se sugiere en el manejo de pacientes con celulitis que responden de manera deficiente.
Enfermedad recurrente
Los pacientes con un episodio previo de celulitis tienen unas tasas de recurrencia anual de entre el 8% y el 20%, siendo el riesgo mayor si están afectadas las piernas.[14] Aquellas personas que experimentan episodios recurrentes de celulitis se pueden beneficiar de los esfuerzos por mantener la piel hidratada, el control de dermatosis crónicas (p. ej., tiña del pie interdigital) o, en algunos casos, la profilaxis antibiótica.[15]
[ ]
[Evidencia B] Deben identificarse y tratarse las afecciones predisponentes, como el edema, la obesidad, el eczema, la insuficiencia venosa y las anomalías de la red de los dedos del pie.[14]
La enfermedad recurrente es frecuente especialmente en aquellas personas con factores de riesgo persistentes (p. ej., linfedema, insuficiencia venosa, tiña del pie).[15][22] Por lo general, la causa son los estreptococos beta-hemolíticos. Los antibióticos profilácticos, como la penicilina o la eritromicina por vía oral durante 4 a 52 semanas, deben considerarse en los pacientes que tienen de 3 a 4 episodios de celulitis al año a pesar de los intentos de tratar o controlar los factores predisponentes. Este programa debe continuarse mientras persistan los factores predisponentes.[14] Deben consultarse los protocolos locales de antibióticos para determinar la elección más adecuada del antibiótico en función de la prevalencia local del patógeno y de los patrones de resistencia a los antibióticos.
La intervención quirúrgica para corregir el linfedema puede ser una opción en algunos pacientes con enfermedad recurrente.[64]
La celulitis crónica es poco frecuente, generalmente, solo se manifiesta en pacientes inmunocomprometidos y se limita a microorganismos inactivos. Es más probable un diagnóstico alternativo a la celulitis. En algunos casos, como en los pacientes con linfedema crónico, el aspecto de la piel puede continuar siendo anormal durante un período prolongado, pero la persistencia de los microorganismos que requieren tratamiento antimicrobiano es dudosa.
En pacientes con edema crónico y celulitis, la terapia de compresión puede ayudar a disminuir las recurrencias.[65]
Cómo insertar una cánula venosa periférica en el dorso de la mano.
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad