Abordaje

La celulitis y las erisipelas suelen manifestarse como síndromes clínicos reconocibles. Habitualmente, no se necesitan pruebas diagnósticas específicas. Ante la duda diagnóstica, puede ser útil la consulta dermatológica para evaluar diagnósticos alternativos.[29]

Antecedentes

El paciente suele presentar un inicio agudo de una zona de la piel roja, dolorosa, caliente e hinchada, que suele encontrarse en una extremidad inferior.[1][13]​​ Los síntomas constitucionales pueden incluir fiebre, escalofríos y malestar general.

Los factores que se deben considerar al evaluar al paciente incluyen los siguientes:[1][13]​[22]

  • El paciente tiene antecedentes de un episodio anterior de celulitis? Esto se puede relacionar con un compromiso linfático o venoso, que se debe evaluar en la exploración física.

  • Hay ruptura de la barrera cutánea (p. ej., úlceras, heridas, dermatosis, tiña del pie interdigital)? Esto puede permitir la penetración de microorganismos en la piel.

  • ¿El paciente presenta riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)? Debe considerarse la posibilidad de una infección por SARM en pacientes con contacto reciente con un centro sanitario o si existe (o ha existido recientemente) una enfermedad cutánea purulenta en el paciente o en sus contactos cercanos. Entre los grupos que se han identificado como de mayor riesgo de infección por SARM adquirido en la comunidad se encuentran las personas en régimen penitenciario, los usuarios de drogas intravenosas, el personal militar y los miembros de equipos deportivos.[22][30][31]​

  • Existe una historia clínica de diabetes? Esto puede hacer que el paciente sea propenso a úlceras de pie diabético, que se pueden complicar con el desarrollo de celulitis.

  • Está el paciente inmunocomprometido? Además de los microorganismos que causan celulitis en un paciente inmunocompetente, los pacientes inmunocomprometidos son más susceptibles a infecciones por parte de bacterias gramnegativas aerobias (p. ej., Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter cinaedi) y patógenos no bacterianos (p. ej., Cryptococcus neoformans).

  • Ha habido alguna exposición inusual (p. ej., al agua salada o al agua dulce) o la celulitis es resultado de un traumatismo (p. ej., una mordedura)?

Exploración física

La inspección visual revela un eritema macular con calor, sensibilidad y edema. La celulitis puede presentar un borde bien delimitado o más difuso.[14][32] La pierna es el sitio más frecuente. Puede aparecer piel de naranja, ampollas, hemorragias superficiales en las ampollas, petequias o equimosis y necrosis dérmica.[14][33] También se puede presentar linfangitis y linfadenopatía regional.[14][34] La fluctuación a la palpación puede indicar la presencia de un absceso subyacente.[35]

La erisipela se distingue por su afectación de las capas más superficiales de la piel, incluyendo los linfáticos. En consecuencia, se manifiesta de forma distintiva con un eritema y un edema intensos y elevados, así como con bordes bien delimitados de la piel no afectada.[14][24][34] Se produce con mayor frecuencia en la cara y en la pierna.[36] Casi siempre está causada por el estreptococo del grupo A.

La celulitis asociada a un foco purulento, o forunculosis reciente, requiere la rápida consideración de Staphylococcus aureus, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), como una posible etiología.

La exploración también puede revelar un portal de entrada identificable (p. ej., una herida, una úlcera o signos de infección por tiña) y linfadenopatía local o regional.[37]

En la celulitis de las extremidades inferiores, se recomienda una exploración cuidadosa de los espacios interdigitales de los dedos del pie, ya que el tratamiento de la fisura, la descamación o la maceración puede erradicar la colonización con patógenos y reducir la incidencia de la infección recurrente.[14]

Las manifestaciones sistémicas suelen ser leves, pero a veces hay fiebre, taquicardia, confusión, hipotensión y leucocitosis, que pueden aparecer horas antes de que aparezcan las anomalías cutáneas.[14] Es importante diferenciar los casos de celulitis orbitaria de los de celulitis preseptal (periorbitaria), ya que la celulitis orbitaria es una emergencia y puede requerir intervención quirúrgica además de tratamiento antimicrobiano. La proptosis y el dolor o la limitación con el movimiento del ojo sugieren una enfermedad orbital. Consulte nuestro tema 'Celulitis peri-orbital y orbital'.

Es importante excluir las afecciones graves que puedan estar asociadas a la celulitis y buscar la ayuda urgente de un médico con más experiencia y/o de un especialista si es necesario. Considere específicamente:

  • Artritis séptica (consulte nuestro tema 'Artritis séptica')

  • Osteomielitis (consulte nuestro tema 'Osteomielitis')

  • Fascitis necrosante (consulte nuestro tema "Fascitis necrosante").

Pruebas diagnósticas

Los hallazgos clínicos por sí solos suelen ser suficientes para el diagnóstico.[33][37]​​

Hemograma completo

  • Aunque no es específico, la mayoría de los pacientes tienen un recuento elevado de leucocitos.

Cultivo de foco purulento y procedimientos de diagnóstico molecular

  • Se debe realizar un cultivo del foco purulento si la celulitis está asociada a una herida, o está cerca de esta, o bien a un foco pustular.

  • Puede ayudar a identificar la presencia de agentes patógenos resistentes, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y guiar la elección del antibiótico.[38][39]

Hemocultivo

  • Los hemocultivos generalmente presentan un rendimiento bajo en la celulitis; por lo tanto, esta prueba no es lo suficientemente sensible para que se recomiende su uso rutinario.[14]

  • Deben obtenerse hemocultivos en los pacientes con características sistémicas graves (como fiebre alta, taquicardia o hipotensión) y en los inmunodeprimidos.[14]

Aspiración de piel con cultivo y procedimientos de diagnóstico molecular

  • Estos pueden identificar organismos; sin embargo no son lo suficientemente sensibles, ni específicos, para recomendar su uso rutinario.[14][40]

Biopsia de piel

  • En los casos donde el diagnóstico es dudoso, se recomienda una biopsia de piel.[41]

  • Además, en pacientes inmunocomprometidos o en aquellas personas que no responden a la terapia inicial, puede ayudar a identificar un patógeno inusual.[13]​[14]

Antes de administrar los antibióticos deben tomarse muestras para el cultivo y las sensibilidades, si están indicadas.[35][42]​

Demostración animada de venopunción y flebotomía
Demostración animada de venopunción y flebotomía

Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.

Estudios por imágenes

Las radiografías simples generalmente no son útiles para diagnosticar celulitis. Sin embargo, pueden ayudar en la evaluación de una posible osteomielitis subyacente en la celulitis relacionada con las ulceraciones crónicas.[44]

Si se sospecha de un absceso, una ecografía puede ser útil para confirmarla.[44][45][46] Se debe sospechar un absceso si en la exploración física hay fluctuación sensible a la palpación o si existe una respuesta incompleta al tratamiento antimicrobiano.

La exploración por tomografia computarizada es útil para diferenciar la celulitis orbitaria de la preseptal (periorbitaria) y se debe indicar si se consideran estos diagnósticos.

Si se sospecha una fascitis necrotizante, la resonancia magnética es útil para ayudar al diagnóstico, pero no debe retrasar la consulta quirúrgica si se considera una fascitis necrotizante.[44][47] Un dolor marcado, especialmente el que se considera desproporcionado con respecto a la exploración, o una inadecuada respuesta al tratamiento son factores que sugieren una fascitis necrotizante. También puede haber presencia de ampollas hemorrágicas.

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