Abordaje

Si bien el vitiligo no es una enfermedad potencialmente mortal, la calidad de vida y autoestima de los pacientes que la sufren puede resultar gravemente comprometida.[39][40]

El objetivo terapéutico es mejorar el aspecto de la piel afectada. Esto puede abordarse de diferentes maneras, dependiendo del tipo de vitíligo, la extensión de la enfermedad y las preferencias del paciente.

Independientemente del tratamiento elegido, se debería incluir una evaluación de la perspectiva del paciente como parte del análisis. Debe considerarse la opción de no tratar y comentarla con el paciente. Se debe considerar la posibilidad de soporte psicológico o psiquiátrico en todos los pacientes.[41]

Consejos de protección solar y camuflaje

Se debe aconsejar a los pacientes:[42]

  • Protegerse del sol con un protector solar de alto factor que ofrezca protección UV-A y UV-B

  • Evitar en lo posible los traumatismos cutáneos (p. ej., traumatismos físicos, incisiones quirúrgicas, fricciones).

La cobertura cosmética puede ser el tratamiento de elección adecuado para algunos pacientes. El marcado contraste entre la piel afectada y la piel sana en personas con pigmentación más oscura hace que la enfermedad sea más visible. Para estas personas, se pueden adaptar los productos de maquillaje para que coincidan con el tono de piel del paciente.

Los productos autobronceadores de venta sin receta que contienen dihidroxiacetona pueden ayudar a camuflar la piel afectada en pacientes con piel tipo I-IV de Fitzpatrick.[43]

Vitiligo segmentario/vitiligo limitado

Las opciones terapéuticas para esta población de pacientes incluyen la terapia tópica, la fototerapia y la cirugía.

Tratamientos por vía tópica

En el vitíligo segmentario o no extenso/limitado, se recomiendan los corticoides tópicos y los inhibidores de la calcineurina como tratamiento de primera línea.[42]

Una revisión de la Cochrane encontró que los corticosteroides tópicos son el tratamiento más eficaz y seguro para el vitíligo localizado.[44] Actúan suprimiendo la respuesta inmunitaria contra los melanocitos, y pueden utilizarse en adultos y niños. Los corticosteroides tópicos producen la mejor respuesta en áreas expuestas al sol, piel oscura y lesiones recientes.[42]

Los corticosteroides potentes (p. ej., clobetasol, mometasona) deben probarse durante 3 meses para evaluar la respuesta.[42] En algunas zonas, en particular la cara, los genitales, las axilas y las mamas, el tratamiento prolongado con un corticosteroide tópico puede provocar atrofia e hipertricosis inducidas por los corticosteroides. Por lo tanto, los pacientes deben someterse a evaluaciones periódicas para controlar los efectos adversos como adelgazamiento de la piel, púrpura y estrías de distensión.[45]

La terapia puede utilizarse de forma discontinua para proporcionar beneficios y evitar potencialmente los efectos adversos.[42] Un enfoque útil es usar corticosteroides tópicos dos veces al día durante 1 semana y después ningún tratamiento durante 1 semana.

Una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que la monoterapia tópica con inhibidores de la calcineurina es eficaz, especialmente en niños y en lesiones de la cara y el cuello.[46] El tacrolimus tópico puede utilizarse como alternativa al corticosteroide tópico (especialmente en pacientes con vitíligo facial), evitando así los efectos adversos relacionados con los corticosteroides, o durante la semana de descanso cuando se utilizan corticosteroides de forma discontinua.[41][47]

Fototerapia

Los dispositivos de fototerapia que emiten luz en el rango de UV-B de banda estrecha (pico a 308 nm) pueden considerarse como tratamiento de segunda línea en pacientes que no responden a las terapias tópicas.[41][42][48][49]

Los tratamientos se administran de 2 a 3 veces por semana durante varios meses. Esto evita los efectos adversos innecesarios debidos a la irradiación corporal total.

Cirugía

Las opciones quirúrgicas pueden ser consideradas en las áreas que no responden, especialmente aquellas áreas con un alto impacto cosmético, si el vitíligo segmentario es estable.[41][42] Los procedimientos quirúrgicos implican la transferencia de melanocitos desde una zona donante autóloga normalmente pigmentada a la zona de pérdida de melanocitos. Existen varias técnicas disponibles para lograrlo, que incluyen injertos con sacabocados, injertos de ampollas epidérmicas o injertos de capa epidérmica ultrafina.

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que la enfermedad esté inactiva durante al menos 12 meses antes de la cirugía.[41]

En los análisis de metarregresión, el resultado quirúrgico satisfactorio (>90% de repigmentación) se asoció con una enfermedad segmentaria estable y una edad más joven de los pacientes.[50]

La cirugía está relativamente contraindicada en áreas como el dorso de las manos.[42]

Vitiligo generalizado

Los pacientes con vitíligo extenso pueden beneficiarse de la fototerapia (combinada con terapia tópica o sistémica según sea necesario), los corticoides sistémicos, la cirugía o la terapia de despigmentación.

Fototerapia

La terapia UV-B de banda estrecha es un tratamiento seguro y eficaz para el vitíligo generalizado y se recomienda como opción de tratamiento de primera línea en estos pacientes.[41] Debe continuarse durante al menos 3 meses, y hasta 12 meses si se tolera, para lograr la máxima respuesta.[41][42]

La terapia con radiación UVB de banda estrecha se puede combinar con terapias tópicas (como corticosteroides o tacrolimús) o terapias sistémicas (como corticosteroides) según sea necesario, lo que puede resultar en una mayor eficacia.

Corticosteroides

Se recomiendan los corticosteroides sistémicos para estabilizar la enfermedad si ésta avanza rápidamente o lo hace a pesar del tratamiento.[42][41]

Cuando se utilizan corticosteroides sistémicos, se recomienda una terapia con minipulsos (es decir, la administración intermitente de dosis mayores) o una dosificación en días alternos.[42][51]

Cirugía

Las opciones quirúrgicas pueden considerarse en las zonas que no responden, especialmente aquellas con un alto impacto cosmético, si el vitíligo generalizado (no segmentado) es estable.[41][42] Los procedimientos quirúrgicos implican la transferencia de melanocitos desde una zona donante autóloga normalmente pigmentada a la zona de pérdida de melanocitos. Existen varias técnicas disponibles para lograrlo, que incluyen injertos con sacabocados, injertos de ampollas epidérmicas o injertos de capa epidérmica ultrafina.

Las guías de práctica clínica recomiendan que la enfermedad esté inactiva durante al menos 12 meses antes de la cirugía, y que los pacientes con vitíligo generalizado no tengan antecedentes de fenómeno de Koebner.[6][41][42]

En los análisis de metarregresión, el resultado quirúrgico satisfactorio (>90% de repigmentación) se asoció con una enfermedad segmentaria estable y una edad más joven de los pacientes.[50]

La cirugía está relativamente contraindicada en áreas como el dorso de las manos.[42]

Terapia de despigmentación

 Las técnicas de despigmentación podrían considerarse como última opción en pacientes con vitiligo recalcitrante de la cara o las manos altamente visible, que no respondan al tratamiento y que sea generalizado (es decir, >50%).[42] La monobenzona (el éter monobencílico de la hidroquinona) se ha utilizado para despigmentar de forma permanente la piel sana en pacientes con vitiligo.

El tratamiento induce la despigmentación, que en general comienza en el sitio de aplicación, pero eventualmente afecta áreas remotas del cuerpo. Este proceso puede demorar hasta 1 año y no siempre es permanente, aunque se puede volver a tratar si ocurre una repigmentación. La despigmentación se asocia con la fotosensibilidad permanente.

La evaluación del éxito de la despigmentación debe medirse utilizando cuartiles de porcentaje de repigmentación (0% a 25%, 26% a 50%, 51% a 79%, 80% a 100%) y la escala de notoriedad del vitíligo.[52]

La eliminación de melanocitos asistida por láser puede considerarse para zonas que no responden a la despigmentación química o para pequeñas islas pigmentadas. El láser de rubí Q-switched es adecuado para esta finalidad y funciona mucho más rápidamente que la despigmentación química.[53][54]

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