Abordaje
El primer desafío al evaluar a un paciente con espasmos, dolor muscular, o ambos, consiste en determinar si el paciente está experimentando calambres verdaderos o algún otro síntoma.[16] El segundo desafío consiste en determinar la etiología del calambre, si es posible.[16] La historia clínica y la exploración física específica pueden reducir las posibles etiologías. Los análisis clínicos pueden utilizarse para confirmar o refutar presuntas etiologías. En general, los especialistas solicitan estudios de diagnóstico sofisticados (p. ej., electromiograma [EMG], biopsia muscular, enzimas musculares, estudios genéticos) solo cuando los síntomas son particularmente difíciles de diagnosticar.
Antecedentes
La descripción del calambre por parte del paciente ayuda a diferenciar los calambres verdaderos de una mialgia (dolor muscular generalizado o local o sin contracciones), mioquimia y miopatía (contractura no asociada con actividad eléctrica en el electromiograma). El patrón de síntomas ayuda a diferenciar los calambres idiopáticos (comunes) de los calambres asociados con una enfermedad orgánica subyacente.
La historia clínica del paciente debe incluir lo siguiente:
La duración (para determinar si es agudo o crónico)
Músculos que participan: de vital importancia, ya que es más probable que la afectación de otros músculos que no sean los gemelos (con o sin afectación del pie) se deba a una causa orgánica
Cuándo y en qué contexto ocurren los calambres (p. ej., por la noche, durante la diálisis, durante el ejercicio, durante la nutrición parenteral domiciliaria)[3][77]
Factores agravantes o desencadenantes específicos (p. ej., el ejercicio, la hipoglucemia en personas con diabetes)
Cualquier tratamiento utilizado: puede identificar autotratamientos potencialmente peligrosos, como el agua tónica (que contiene quinina).
Calambres idiopáticos:
Generalmente ocurren en un único músculo o en una parte del músculo, en especial en el músculo gemelo (con o sin afectación del pie)[3][13][16]
De inicio súbito, pueden durar desde segundos hasta minutos[1][9][10][13][16]
Los pueden desencadenar tanto los movimientos triviales como las contracciones fuertes (en especial en un músculo ya acortado)[16]
Suelen presentar un bulto visible o palpable y una posición anormal de la articulación afectada[1]
Suelen comenzar por la noche[3]
Responden bien a estiramiento activo/pasivo[3]
Pueden provocar dolor persistente (en especial en los niños) e inflamación.[13][15][16]
Calambres orgánicos:
Los calambres locales en músculos que no son los gemelos ni los del pie suelen aparecer en el contexto de una enfermedad neuromuscular.[1]
Los calambres generalizados, en especial cuando se asocian con debilidad muscular, sugieren la presencia de enfermedad de la neurona motora inferior
Los calambres asociados con miopatías generalmente duran más que los calambres verdaderos y no responden al estiramiento del músculo.
La historia clínica debe registrar factores de riesgo de los calambres. Estos factores de riesgo incluyen ejercicio extenuante, embarazo, cirrosis, hemodiálisis, episodios hipoglucémicos en personas con diabetes mellitus y la presencia de otras enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad tiroidea, enfermedad vascular periférica, enfermedades cardiovasculares, hipopotasemia, enfermedades o daños neurológicos, artritis y gastritis).
Es importante obtener una historia farmacológica completa porque algunos medicamentos pueden estar asociados con calambres (p. ej., imatinib, estatinas y betabloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca, entre otros). Véase el apartado Factores de riesgo.
El consumo de alcohol se asocia con calambres nocturnos en las piernas en personas mayores de 60 años.[72]
Los calambres musculares asociados con el ejercicio (CMAE) generalmente ocurren en personas que se encuentran en entrenamiento o en competición. Los calambres ocurren solo en los músculos fatigados y ejercitados.
En los pacientes con diabetes mellitus, los calambres ocurren con mayor frecuencia durante períodos de hipoglucemia (en especial de 3 a 5 horas después de acostarse y varias horas después de las comidas).[74] El grado de control glucémico se puede analizar con un medidor diario de glucemia. La duración de los calambres se analiza con respecto a los factores de riesgo de hipoglucemia (hora de la comida, actividad excesiva sin cambios dietarios compensatorios, consumo de alcohol, abstinencia prolongada de alimentos).
Los calambres en pacientes sometidos a hemodiálisis ocurren con mayor frecuencia durante las sesiones de diálisis, en especial cuando las tasas de ultrafiltración son elevadas para eliminar el exceso de fluidos.[18][19][78][79]
En pacientes con enfermedad tiroidea, pueden presentarse síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Los antecedentes familiares de enfermedades son importantes, ya que muchos síndromes raros de contracciones musculares son hereditarios.
Exploración física
Se realiza una exploración física general, destinada principalmente a examinar los sistemas neurológico y osteomuscular, para descartar afecciones asociadas o diferenciales.
Los trastornos neurológicos (p. ej., pérdida sensorial, hiperreflexia y espasticidad) y los síntomas osteomusculares (p. ej., debilidad, pérdida de masa muscular y fasciculaciones continuas) apuntan a etiologías orgánicas de los calambres. Las fasciculaciones con frecuencia ocurren antes y/o después de un calambre verdadero, pero las fasciculaciones prominentes o continuas en general no se asocian con los calambres verdaderos.[1]
Las enfermedades de la neurona motora inferior se asocian con los calambres y se caracterizan por debilidad muscular, atrofia muscular, hiporreflexia e hipotonía o flacidez muscular.[80] Incluyen enfermedades como la poliomielitis, la neuropatía motora multifocal, la amiotrofia focal benigna, la atrofia muscular espinal, la enfermedad de Kennedy (atrofia muscular espinobulbar ligada al cromosoma X), la atrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral amiotrófica.
En los pacientes con CMAE, la diuresis y la temperatura corporal son normales.
Si los calambres son graves y el paciente presenta alteración de la consciencia, está anúrico, tiene calambres no relacionados con el ejercicio (calambres generalizados) o presenta hiperpirexia o hipopirexia, es posible que el paciente presente uno o más trastornos sistémicos (p. ej., hipovolemia, desequilibrio electrolítico grave, insuficiencia renal aguda o trastorno intracraneal) y será necesario ingresarlo de inmediato al hospital.[42]
Análisis clínicos
No se requieren pruebas iniciales si hay claras sospechas de calambres idiopáticos.
Los análisis clínicos son más útiles cuando se necesita verificar la presencia de presuntas causas orgánicas de los calambres. Las pruebas iniciales realizadas en personas con antecedentes y exploraciones físicas que sugieren una causa orgánica o afección asociada incluyen las siguientes.
Gonadotropina coriónica humana (hCG) en suero u orina para verificar si hay embarazo.
Creatinina sérica para verificar si hay una insuficiencia renal.
Panel electrolítico sérico, incluidos el magnesio y el calcio, para verificar el tipo y la gravedad de los desequilibrios electrolíticos.
El fosfato sérico se mide en pacientes sometidos a diálisis.
Creatina cinasa sérica (CK) en personas que toman una estatina.
Se puede obtener HbA1c en pacientes con diabetes conocida. Un valor inferior al previsto del grado de control observado por medio de la glucemia medida mediante punción dactilar puede sugerir, aunque no confirmar, una hipoglucemia.
Hormona estimulante de la tiroides para verificar si hay hipotiroidismo o hipertiroidismo. Pueden estar justificadas otras pruebas de la función tiroidea.
Panel de función hepática (bilirrubina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, LDH) para evaluar cualquier insuficiencia hepática.
También se pueden realizar estudios de coagulación (tiempo de protrombina e INR) si se sospecha hepatopatía grave.
Investigaciones adicionales
Las pruebas adicionales realizadas por un especialista pueden incluir las siguientes.
EMG: se realiza solo en casos difíciles de diagnosticar o si se sospecha enfermedad de la neurona motora inferior.
CK-MM sérica: se realiza solo si la anamnesis o la exploración física sugieren una posible miopatía primaria o si el paciente consume estatinas. La aldolasa sérica también se mide si se sospecha miopatía primaria. Niveles altos en casos de CMAE grave. En los calambres idiopáticos simples, deben estar dentro de los límites normales.
Alfa tocoferol (vitamina E) y zinc séricos: en la cirrosis, los valores bajos pueden sugerir intervenciones terapéuticas potenciales.
Biopsias musculares: se realizan solo si se sospecha miopatía primaria o enfermedad de la neurona motora inferior.
Los estudios de conducción nerviosa pueden realizarse en caso de sospecha de enfermedad de la neurona motora inferior.
Los estudios genéticos generalmente se requieren solo cuando los síntomas del paciente son particularmente difíciles de diagnosticar o si se sospecha un síndrome hereditario de calambres musculares (p. ej., distrofia muscular, miotonía congénita, enfermedad de almacenamiento de glucógeno, síndrome de actividad continua de las fibras musculares, síndrome de Satoyoshi, síndrome de Schwartz-Jampel o enfermedad de Brody).
Consideraciones en niños
Mientras más pequeño sea el niño, mayores son la probabilidades de encontrar una causa orgánica.[81] Los calambres nocturnos en las piernas se reportaron en alrededor del 7% de los niños sanos en un estudio. Comienzan a partir de los 8 años de edad y alcanzan su mayor prevalencia entre los 16 y los 18 años.[15]
Los calambres de más de 10 minutos de duración sugieren una causa orgánica.
Los calambres idiopáticos siempre son unilaterales, mientras que las causas orgánicas producen síntomas unilaterales o bilaterales).[74][82]
El crecimiento deficiente, según las mediciones estándar de desarrollo, sugiere la presencia de una enfermedad crónica, que puede ser causante de los calambres o no.
Al igual que con los adultos, la revisión de la historia clínica y las exploraciones físicas específicas de signos y síntomas de enfermedades orgánicas asociadas con mayor frecuencia a los calambres debe permitir descartar o no a los calambres idiopáticos con una certeza razonable. Es importante considerar particularmente los siguientes.
Embarazo en adolescentes.
Enfermedad del sistema nervioso, especialmente distrofia muscular.
Mioglobinuria, que se presenta con dolor muscular prominente. La orina puede ser rosada o roja y se debe analizar la mioglobina sérica. Esta prueba solo se realiza si se sospecha de una miopatía primaria.
Ejercicio extenuante en niños atletas. Los calambres pueden ocurrir solo durante el ejercicio intenso.
Los dolores de crecimiento no se asocian con endurecimiento palpable/visible del músculo, que generalmente se observa en los calambres.
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