Abordaje

Si bien el EM es una enfermedad frecuentemente leve y autolimitada, es esencial realizar una evaluación de la anamnesis y una exploración física exhaustivas para determinar si existen factores desencadenantes que puedan evitarse en el futuro.[41]​ También se deben descartar otras enfermedades mucocutáneas graves de la piel como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET).[3]

  • El EM menor solo presenta manifestaciones cutáneas, mientras que el EM mayor presenta manifestación cutánea e involucra 1 o más zonas mucosas.

  • Las lesiones tanto del EM mayor como del menor cubren <10% de la superficie corporal total.

Antecedentes

Es necesario una historia detallada de la infección reciente, las recurrencias previas y la administración de nuevos fármacos. Se deben investigar cuidadosamente las causas antes de atribuir al paciente una causa idiopática.[2]​[41]

  • Infecciones: las infecciones que se relacionan con más frecuencia son aquellas causadas por virus herpes simple (VHS) y las infecciones causadas por Mycoplasma pneumoniae.[39] Otros agentes infecciosos que se ha informado que desencadenan EM incluyen citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, SARS-CoV-2, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, virus de la influenza, VIH, herpes zóster, gardnerella, histoplasmosis (con eritema nodoso concomitante), coccidioidomicosis, orf (una enfermedad de ovejas y cabras causada por un virus de la viruela que puede transmitirse a los humanos) y sífilis.[2][7][10]​​​[11][12][13][14]​​​​​​[15][16]​​[37][38]​​​​​​​​

  • Fármacos: los medicamentos que se han relacionado con el EM incluyen determinados antibióticos; docetaxel o paclitaxel; inhibidores de puntos de control inmunitario; sorafenib; inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa; antipalúdicos; hidroxicloroquina; lenalidomida; metotrexato; anticonvulsivos; estatinas; bifosfonatos; antiinflamatorios no esteroideos (AINE); metamizol; anticonceptivos orales; imiquimod; lidocaína; triclocarbán; contraste de bario.[1][18][19][20][21][22][23][24][25]​​[26][27]​ Sin embargo, esta lista no es exhaustiva y deberá consultar su fuente local de información sobre medicamentos. Se han observado lesiones en fotodistribución con fenilbutazona, triclocarbán, paclitaxel y estatinas.[22]​​[23]

  • Vacunas y alérgenos: se sabe que las vacunas contra organismos como la hepatitis B, la viruela, la varicela, el meningococo, el virus del papiloma humano y el SARS-CoV-2 provocan EM.[14]​[28][40]​​ La respuesta alérgica a los alérgenos de contacto, como los tatuajes, también puede desencadenar EM.[29]

Las lesiones generalmente aparecen unos días después del factor desencadenante. Inicialmente, algunas lesiones se asemejarán claramente a lesiones en diana; otras, crecerán a partir de pequeñas placas eritematosas. Las lesiones son de inicio rápido y, generalmente, aumentan en número durante 4 a 7 días. Pueden provocar malestar general pero no habrá comezón hasta que comiencen a sanar. La afectación de la mucosa oral puede ser particularmente dolorosa para el paciente, y en casos más graves resulta en una capacidad reducida para ingerir alimentos y líquidos.

Exploración física

El eritema multiforme (EM) se presenta con típicas lesiones en diana (anillos eritematosos anulares con una zona eritematosa externa y una ampolla central que encierra a una zona de tono de piel normal) y pápulas dianiformes atípicas (sin ampolla central). El patrón clínico de las lesiones es la herramienta diagnóstica más importante; las lesiones en diana características generalmente se encuentran distribuidas de forma simétrica a lo largo de las extremidades. Otras lesiones dianiformes con frecuencia aparecen de manera centrípeta.[2][3][4][5]​​ En presencia de lesiones en diana, la existencia de otras lesiones dianiformes corroboran el diagnóstico de EM cuando ocurren rápidamente. También se deben examinar las membranas mucosas de la boca, los ojos, la nariz y los genitales en busca de erosiones mucosas observadas en el EM mayor. Algunas lesiones en diana típicas y enfermedades mucosas mínimas constituyen el hallazgo más sugestivo del EM, especialmente en el contexto de una infección por VHS o por Mycoplasma pneumoniae.

También se debe llevar a cabo una exploración física más general para identificar cualquier causa de infección. La infección por VHS se caracteriza por vesículas agrupadas sobre una base eritematosa. Una membrana timpánica roja es un indicio sólido de Mycoplasma pneumoniae, al igual que roncus, estertores y/o sibilancias.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: lesiones palmares a tratarDe la colección personal de la Dra. Nanette Silverberg; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1365e098[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesiones en diana y dianiformesDe la colección personal de la Dra. Nanette Silverberg; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1c219ce9[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesiones en diana en el rostro y erosiones mucosas con costra debido a la recurrencia de VHS-1De la colección personal de la Dra. Nanette Silverberg; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4e5b5d95

Análisis clínicos

La mayoría de los casos de eritema multiforme (EM) se pueden diagnosticar solamente mediante la anamnesis y la exploración física, y generalmente no hacen falta pruebas diagnósticas adicionales. Sin embargo, si existe una duda diagnóstica luego de la exploración física, se puede realizar una biopsia para la tinción de hematoxilina y eosina. Si el resultado de esta biopsia no es concluyente, también se puede realizar una biopsia para inmunofluorescencia.

Si la causa del EM no se manifiesta mediante la exploración física, se realizan análisis clínicos para tratar de establecer una causa. Dado que las infecciones más comunes que desencadenan el EM son el VHS y el micoplasma, las pruebas iniciales son: hemograma completo, electrolitos, serología para VHS, aglutinina fría, títulos para M pneumoniae y/o radiografía de tórax (según el estado clínico del paciente). Si estas pruebas son negativas, se realizan pruebas para otras causas infecciosas menos frecuentes. El EM asociado con el herpes zóster se puede diferenciar de una extensión de herpes generalizada por medio de una reacción rápida en cadena de la polimerasa.[12]

La serología para VHS también puede ser útil si hubo episodios recurrentes de EM pero no se encontraron lesiones de VHS específicas. Se observaron anticuerpos antidesmoplaquina en pacientes con EM recurrente.[36]

Distinción entre el eritema multiforme (EM) y el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica

Se deben descartar otros patrones de reacción más graves, incluidos los del SSJ y la NET. La limitación grave de la ingesta oral y la micción dolorosa son más frecuentes entre estas enfermedades, pero también pueden suceder con el EM mayor.[2][3][4][5][9][42] El SSJ afecta <10% de la superficie corporal total y tiende a afectar extensivamente la mucosa oral y genital. Con frecuencia, se identifica una exposición a un fármaco causal. La NET demuestra denudación extensiva de la piel, generalmente más del 30%. Si se presentan dificultades a la hora de diferenciar casos donde haya sospecha de EM del SSJ o la NET, se pueden realizar 2 pruebas:

  • El signo de Asboe-Hansen de la NET se caracteriza por el agrandamiento físico de las ampollas con presión directa aplicada a la parte superior de la ampolla, lo que demuestra necrosis basal de queratinocitos. El SSJ y la NET también presentan el signo de Nikolsky de desprendimiento de la piel al tacto, que no aparece en el EM.[2]

  • Una biopsia y una evaluación del tejido fresco congelado pueden demostrar la necrosis de los queratinocitos en el SSJ y la NET. Los infiltrados monocitarios y los eritrocitos son más típicos en la histopatología del EM. No presenta necrosis epidérmica y el infiltrado inflamatorio aparece dentro de la dermis.[2][3][4][5][32][42] ​

    Véase el apartado Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (Enfoque diagnóstico).

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