Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

extensión a la vena femoral o a la vena poplítea, trombo ≤3 de la unión safenofemoral o safenopoplítea, o TVP o EP concomitantes

Primera línea – manejo según el protocolo tromboembólico venoso

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Inicial
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extensión a la vena femoral o a la vena poplítea, trombo ≤3 de la unión safenofemoral o safenopoplítea, o TVP o EP concomitantes
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anticoagulación no contraindicada
Primera línea – 

manejo según el protocolo tromboembólico venoso

Debe tratarse según las guías de práctica de tromboembolia venosa, incluyendo dosis terapéuticas de anticoagulación durante al menos 3 meses.​[62][75]

El tratamiento de primera línea incluye dosis de un anticoagulante oral directo (DOAC); o heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada o fondaparinux, seguido de warfarina para alcanzar un INR objetivo de 2.5. Durante el embarazo, se recomienda la HBPM.

Véase Trombosis venosa profunda.

Debe realizarse una evaluación exhaustiva del riesgo de sangrado antes de prescribir un anticoagulante. Los ACOD deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal; es posible que se requiera un ajuste de la dosis o un tratamiento alternativo (por ejemplo, heparina, warfarina).[69]​ La vigilancia para la trombocitopenia inducida por heparina puede ser necesaria en algunos casos.

Primera línea – ligadura o filtro de vena cava inferior

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Inicial
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extensión a la vena femoral o a la vena poplítea, trombo ≤3 de la unión safenofemoral o safenopoplítea, o TVP o EP concomitantes
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anticoagulación contraindicada
Primera línea – 

ligadura o filtro de vena cava inferior

En casos en los que se contraindica la anticoagulación, se puede indicar ligadura con o sin trombectomía, siempre que se encuentren disponibles expertos locales. Si el trombo se extiende sustancialmente a la vena femoral común, es adecuada la colocación de un filtro opcional de la vena cava inferior (VCI), con recuperación tan pronto como se haya resuelto la contraindicación para la anticoagulación.

Durante el embarazo, se puede colocar un filtro de la VCI, pero generalmente en la ubicación suprarrenal debido al útero grávido. La ligadura de la unión safenofemoral o safenopoplítea (dependiendo de dónde se encuentre la trombosis venosa superficial [TVS]) también es una opción durante el embarazo, pero puede requerir anestesia general. La ligadura de la VCI no suele ser una opción durante el embarazo.

Incluso en pacientes en quienes está contraindicada la anticoagulación terapéutica para el tratamiento de la trombosis de venas superficiales (TVS), se recomienda sin embargo la heparina profiláctica de bajo peso molecular (HBPM) postoperatoriamente durante al menos 7-10 días para reducir la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria (TEV). Cuando ya no haya contraindicación a la anticoagulación terapéutica, se debe iniciar o reiniciar la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada para prevenir complicaciones de TEV.

Opciones primarias

enoxaparina: profilaxis: 40 mg por vía subcutánea una vez al día

O

dalteparina: profilaxis: 5000 unidades por vía subcutánea una vez al día

Agudo

no embarazadas: TVS de ≥5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial y a >3 cm de la unión safenofemoral o safenopoplítea

Primera línea – anticoagulación profiláctica

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Agudo
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no embarazadas: TVS de ≥5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial y a >3 cm de la unión safenofemoral o safenopoplítea
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anticoagulación no contraindicada
Primera línea – 

anticoagulación profiláctica

Se recomienda la anticoagulación profiláctica para todos los pacientes con un trombo superficial ≥5 cm de longitud dentro de las venas safena mayor, safena pequeña o safena mayor accesoria anterior y a >3 cm de las uniones safenofemoral o safenopoplítea.[44][62][64]​​[65]​

Las guías de práctica clínica recomiendan 45 días de anticoagulación, con dosis profilácticas de fondaparinux como opción preferente.[60][62][65]​​ Las alternativas recomendadas incluyen heparina profiláctica o de dosis intermedias de bajo peso molecular (HBPM) o rivaroxabán por vía oral para los pacientes que rechazan o no pueden usar la anticoagulación parenteral.[60][62]​ Las dosis intermedias son mayores que las profilácticas y menores que las terapéuticas. La guía de práctica clínica de 2023 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) sobre el tratamiento antitrombótico recomienda la HBPM en dosis intermedias, ya que los datos sugieren que es más eficaz que la HBPM en dosis profilácticas para prevenir eventos recurrentes.[65]

Otras opciones incluyen heparina no fraccionada (HNF) sola, o warfarina superpuesta con 4 días de HNF o HBPM y continuada durante 45 días. Estas opciones ya no se utilizan habitualmente en los EE. UU., pero pueden estar indicadas en circunstancias raras (p. ej., pacientes hospitalizados en estado crítico). El uso de HNF está respaldado por evidencia insuficiente.[70][74]​ La warfarina ha sido reemplazada en gran medida por opciones alternativas porque requiere una monitorización frecuente y se asocia con un mayor riesgo de sangrado.[69]

Las tasas elevadas de tromboembolia venosa entre los pacientes de alto riesgo encontradas en los ensayos clínicos sugieren que los pacientes de alto riesgo con trombosis venosa superficial (TVS) pueden requerir tratamiento durante más de 45 días, pero faltan datos que respalden una duración específica.[71][73]​​​ La guía de práctica clínica de la ESVS recomienda considerar el tratamiento con anticoagulación a dosis intermedias durante 3 meses en pacientes con características de alto riesgo (p. ej., TVS extensa que afecta tanto a la pantorrilla como al muslo, ausencia de dolor local, TVS axial, varios sitios de trombosis).[65]

Debe realizarse una evaluación exhaustiva del riesgo de sangrado antes de prescribir un anticoagulante. Los anticoagulantes orales directos deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal; es posible que se requiera un ajuste de la dosis o un tratamiento alternativo (por ejemplo, heparina, warfarina).[69]​ La vigilancia para la trombocitopenia inducida por heparina puede ser necesaria en algunos casos.

Es posible que se requiera una repetición de la ecografía Doppler después del inicio de la terapia con anticoagulantes para evaluar la extensión de la trombosis venosa superficial (TVS), especialmente para la TVS en la vena safena magna proximal tratada con dosis profilácticas o intermedias de HBPM, dosis profilácticas de fondaparinux o dosis intermedias de HNF.

Consulte los protocolos del especialista o locales para obtener orientación sobre la dosificación.

Opciones primarias

fondaparinux

Opciones secundarias

rivaroxabán

O

enoxaparina

O

dalteparina

Opciones terciarias

heparina

O

enoxaparina

o

dalteparina

o

heparina

--Y--

warfarina

Considerar – terapia de soporte

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Agudo
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no embarazadas: TVS de ≥5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial y a >3 cm de la unión safenofemoral o safenopoplítea
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anticoagulación no contraindicada
Considerar – 

terapia de soporte

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se suele recetar el uso de medias de compresión de 10 a 14 días. Se recomienda el uso de vendas elásticas largas o cortas durante la fase aguda para aliviar el dolor, seguidas de medias de compresión para ayudar en la resolución de la inflamación y la trombosis venosa superficial (TVS). Se colocan por la mañana antes de levantarse y se quitan por la noche al acostarse.

No se ha demostrado que la terapia de compresión prevenga la extensión de la TSV o las complicaciones tromboembólicas.

Las medias de compresión no se deben usar con una presión arterial sistólica en el tobillo <80 mmHg o un índice de presión tobillo/brazo <0.8. Entre otras contraindicaciones para el uso de medias, se incluyen la dermatitis aguda, heridas abiertas y flegmasía cerúlea dolorosa. Se recomienda precaución en pacientes con diabetes, neuropatía, alergias o sensibilidad cutánea y signos de infección.

El calor local y la elevación de la pierna pueden ayudar a aliviar los síntomas agudos.

También se puede usar hielo en lugar de calor inicialmente para disminuir la inflamación.

Primera línea – ligadura

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Agudo
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no embarazadas: TVS de ≥5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial y a >3 cm de la unión safenofemoral o safenopoplítea
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anticoagulación contraindicada
Primera línea – 

ligadura

Cuando la anticoagulación esté contraindicada, tratar quirúrgicamente con ligadura de la unión safenofemoral o safenopoplítea (dependiendo de dónde se localice la trombosis venosa superficial [TVS]), iniciándose la anticoagulación cuando se haya resuelto el motivo de la contraindicación.

Incluso en pacientes en quienes está contraindicada la anticoagulación terapéutica para el tratamiento de la trombosis de venas superficiales (TVS), se recomienda sin embargo la heparina profiláctica de bajo peso molecular (HBPM) postoperatoriamente durante al menos 7-10 días para reducir la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria (TEV).

Cuando ya no haya contraindicación a la anticoagulación terapéutica, se debe iniciar o reiniciar la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada para prevenir complicaciones de TEV.

Opciones primarias

enoxaparina: profilaxis: 40 mg por vía subcutánea una vez al día

O

dalteparina: profilaxis: 5000 unidades por vía subcutánea una vez al día

Considerar – terapia de soporte

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Agudo
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no embarazadas: TVS de ≥5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial y a >3 cm de la unión safenofemoral o safenopoplítea
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anticoagulación contraindicada
Considerar – 

terapia de soporte

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se suele recetar el uso de medias de compresión de 10 a 14 días. Se recomienda el uso de vendas elásticas largas o cortas durante la fase aguda para aliviar el dolor, seguidas de medias de compresión para ayudar en la resolución de la inflamación y la trombosis venosa superficial (TVS). Se colocan por la mañana antes de levantarse y se quitan por la noche al acostarse.

No se ha demostrado que la terapia de compresión prevenga la extensión de la TSV o las complicaciones tromboembólicas.

Las medias de compresión no se deben usar con una presión arterial sistólica en el tobillo <80 mmHg o un índice de presión tobillo/brazo <0.8. Entre otras contraindicaciones para el uso de medias, se incluyen la dermatitis aguda, heridas abiertas y flegmasía cerúlea dolorosa. Se recomienda precaución en pacientes con diabetes, neuropatía, alergias o sensibilidad cutánea y signos de infección.

El calor local y la elevación de la pierna pueden ayudar a aliviar los síntomas agudos.

También se puede usar hielo en lugar de calor inicialmente para disminuir la inflamación.

no embarazadas: TVS de <5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial o trombo solo dentro de las venas varicosas tributarias

Primera línea – antiinflamatorios no esteroideos (AINE) + monitorizar la propagación

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Agudo
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no embarazadas: TVS de <5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial o trombo solo dentro de las venas varicosas tributarias
Primera línea – 

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) + monitorizar la propagación

Los AINE orales, generalmente en combinación con vendajes elásticos o medias de compresión, pueden considerarse como terapia de primera línea para la trombosis venosa superficial (TVS) que solo involucra a los afluentes de las venas varicosas.[62]​ Los AINE también pueden considerarse de primera línea si el trombo en la vena safena afectada mide menos de 5 cm de longitud y en la vena safena mayor por debajo de la rodilla. Sin embargo, dado que muchos de estos pacientes presentan avance cuando se les hace un seguimiento clínico, puede estar justificada la anticoagulación con dosis profilácticas.

Los AINE pueden aliviar los síntomas y prevenir la extensión y recurrencia de la TVS.[68][78]​​ Sin embargo, una revisión de la Cochrane encontró que los AINE no influyen en la tasa de tromboembolia venosa ni en la resolución de los síntomas.[70]

Los AINE no deben recetarse a pacientes con mayor riesgo de tromboembolismo (p. ej., TVS extensa con afectación por encima de la rodilla, especialmente si está a menos de 3 cm de la unión safenofemoral; trombo ≥5 cm de longitud; síntomas graves de TVS; afectación de la vena safena mayor; antecedentes de trombosis venosa o TVS; cáncer activo).

Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones de los AINEs (como la enfermedad de úlcera péptica) antes de prescribirlos, y no deben administrarse en combinación con anticoagulantes debido al mayor riesgo de sangrado.[77]

Los pacientes tratados con AINE deben someterse a un seguimiento clínico estrecho y a exploraciones ecográficas seriadas según sea necesario para controlar la extensión.

Opciones primarias

ibuprofeno: 400 mg por vía oral cuatro veces al día

O

diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día

O

naproxeno: 500 mg por vía oral una o dos veces al día

O

piroxicam: 10 mg por vía oral una o dos veces al día

O

indometacina: 50 mg por vía oral dos o tres veces al día

Considerar – terapia de soporte

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no embarazadas: TVS de <5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial o trombo solo dentro de las venas varicosas tributarias
Considerar – 

terapia de soporte

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se suele recetar el uso de medias de compresión de 10 a 14 días. Se recomienda el uso de vendas elásticas largas o cortas durante la fase aguda para aliviar el dolor, seguidas de medias de compresión para ayudar en la resolución de la inflamación y la trombosis venosa superficial (TVS). Se colocan por la mañana antes de levantarse y se quitan por la noche al acostarse.

No se ha demostrado que la terapia de compresión prevenga la extensión de la TSV o las complicaciones tromboembólicas.

Las medias de compresión no se deben usar con una presión arterial sistólica en el tobillo <80 mmHg o un índice de presión tobillo/brazo <0.8. Entre otras contraindicaciones para el uso de medias, se incluyen la dermatitis aguda, heridas abiertas y flegmasía cerúlea dolorosa. Se recomienda precaución en pacientes con diabetes, neuropatía, alergias o sensibilidad cutánea y signos de infección.

El calor local y la elevación de la pierna pueden ayudar a aliviar los síntomas agudos.

También se puede usar hielo en lugar de calor inicialmente para disminuir la inflamación.

Primera línea – anticoagulación profiláctica

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Agudo
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no embarazadas: TVS de <5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial o trombo solo dentro de las venas varicosas tributarias
Primera línea – 

anticoagulación profiláctica

En pacientes con uno o más factores de riesgo de tromboembolia venosa (TEV), puede haber un beneficio del tratamiento con anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular (HBPM, p. ej., enoxaparina, dalteparina), fondaparinux o rivaroxabán, más que con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).[62]​ Si bien los AINE son una opción si el trombo en la vena safena afectada mide menos de 5 cm de longitud y en la vena safena mayor por debajo de la rodilla, muchos de estos pacientes presentan avance cuando se les hace un seguimiento clínico y, por lo tanto, puede estar justificada la anticoagulación en dosis profilácticas. Los AINE son una alternativa para los pacientes sin factores de riesgo de TEV.

Las guías de práctica clínica recomiendan 45 días de anticoagulación, con dosis profilácticas de fondaparinux como opción preferente.[60][62][65]​​​ Las alternativas recomendadas incluyen heparina profiláctica o de dosis intermedias de bajo peso molecular o rivaroxabán por vía oral para los pacientes que rechazan o no pueden usar la anticoagulación parenteral.[60][62]​​ Las dosis intermedias son mayores que las profilácticas y menores que las terapéuticas. La guía de práctica clínica de 2023 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular sobre el tratamiento antitrombótico recomienda la HBPM en dosis intermedias, ya que los datos sugieren que es más eficaz que la HBPM en dosis profilácticas para prevenir eventos recurrentes.[65]

Otras opciones incluyen heparina no fraccionada (HNF) sola, o warfarina superpuesta con 4 días de HNF o HBPM y continuada durante 45 días. Estas opciones ya no se utilizan habitualmente en los EE. UU., pero pueden estar indicadas en circunstancias raras (p. ej., pacientes hospitalizados en estado crítico). El uso de HNF está respaldado por evidencia insuficiente.[70][74] La warfarina ha sido reemplazada en gran medida por opciones alternativas porque requiere una monitorización frecuente y se asocia con un mayor riesgo de sangrado.[69]​

Si el trombo se encuentra dentro de una vena superficial axial, se justifica un seguimiento estrecho de la propagación.

Debe realizarse una evaluación exhaustiva del riesgo de sangrado antes de prescribir un anticoagulante. Los anticoagulantes orales directos deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal; es posible que se requiera un ajuste de la dosis o un tratamiento alternativo (HBPM, HNF o warfarina).[69]​ La vigilancia para la trombocitopenia inducida por heparina puede ser necesaria en algunos casos.

Consulte los protocolos del especialista o locales para obtener orientación sobre la dosificación.

Opciones primarias

fondaparinux

Opciones secundarias

rivaroxabán

O

enoxaparina

O

dalteparina

Opciones terciarias

heparina

O

enoxaparina

o

dalteparina

o

heparina

--Y--

warfarina

Considerar – terapia de soporte

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Agudo
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no embarazadas: TVS de <5 cm de longitud dentro de la vena superficial axial o trombo solo dentro de las venas varicosas tributarias
Considerar – 

terapia de soporte

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se suele recetar el uso de medias de compresión de 10 a 14 días. Se recomienda el uso de vendas elásticas largas o cortas durante la fase aguda para aliviar el dolor, seguidas de medias de compresión para ayudar en la resolución de la inflamación y la trombosis venosa superficial (TVS). Se colocan por la mañana antes de levantarse y se quitan por la noche al acostarse.

No se ha demostrado que la terapia de compresión prevenga la extensión de la TSV o las complicaciones tromboembólicas.

Las medias de compresión no se deben usar con una presión arterial sistólica en el tobillo <80 mmHg o un índice de presión tobillo/brazo <0.8. Entre otras contraindicaciones para el uso de medias, se incluyen la dermatitis aguda, heridas abiertas y flegmasía cerúlea dolorosa. Se recomienda precaución en pacientes con diabetes, neuropatía, alergias o sensibilidad cutánea y signos de infección.

El calor local y la elevación de la pierna pueden ayudar a aliviar los síntomas agudos.

También se puede usar hielo en lugar de calor inicialmente para disminuir la inflamación.

embarazadas: TVS (de cualquier tamaño) dentro de la vena axial o tributaria

Primera línea – anticoagulación profiláctica

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Agudo
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embarazadas: TVS (de cualquier tamaño) dentro de la vena axial o tributaria
Primera línea – 

anticoagulación profiláctica

Las guías de práctica clínica recomiendan la anticoagulación para todas las mujeres embarazadas con trombosis venosa superficial (TVS), debido al aumento persistente del riesgo trombótico durante todo el embarazo y durante al menos 6 semanas después del parto.[83]​ Se recomienda la heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas o intermedias, pero la duración óptima del tratamiento es incierta.​[62][83]​ Las recomendaciones varían desde un período fijo (1-6 semanas) hasta el tratamiento para el resto del embarazo y 6 semanas después del parto para la TVS bilateral y sintomática, a ≤5 cm del sistema venoso profundo o ≥5 cm de longitud.[62][83]

La guía de práctica clínica de la American Society of Hematology sugiere que el beneficio de la anticoagulación puede ser menor para la TVS que es más distal o menos sintomática y para los pacientes que son reacios a las agujas.[83] Si no se administra ningún tratamiento, las guías de práctica clínica recomiendan un seguimiento clínico y repetir la ecografía en un plazo de 7-10 días.[62]

Consulte los protocolos del especialista o locales para obtener orientación sobre la dosificación.

Opciones primarias

enoxaparina

O

dalteparina

Considerar – cuidados de soporte

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Agudo
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embarazadas: TVS (de cualquier tamaño) dentro de la vena axial o tributaria
Considerar – 

cuidados de soporte

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los cuidados de apoyo para la trombosis venosa superficial (TVS) durante el embarazo incluyen un aumento de la hidratación (el embarazo tiene un mayor volumen sanguíneo), deambulación, medias de compresión y hielo local (TVS aguda) o calor (TVS subaguda, después de que la inflamación inicial comienza a disminuir).

Se suele recetar el uso de medias de compresión de 10 a 14 días. Se recomienda el uso de vendas elásticas largas o cortas durante la fase aguda para aliviar el dolor, seguidas de medias de compresión para ayudar en la resolución de la inflamación y la TVS. Se colocan por la mañana antes de levantarse y se quitan por la noche al acostarse.

No se ha demostrado que la terapia de compresión prevenga la extensión de la TSV o las complicaciones tromboembólicas.

Las medias de compresión no se deben usar con una presión arterial sistólica en el tobillo <80 mmHg o un índice de presión tobillo/brazo <0.8. Entre otras contraindicaciones para el uso de medias, se incluyen la dermatitis aguda, heridas abiertas y flegmasía cerúlea dolorosa. Se recomienda precaución en pacientes con diabetes, neuropatía, alergias o sensibilidad cutánea y signos de infección.

En curso

vena safena incompetente con venas varicosas asociadas o TVS recurrente

Primera línea – Considere el procedimiento de venas varicosas ± la anticoagulación profiláctica

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En curso
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vena safena incompetente con venas varicosas asociadas o TVS recurrente
Primera línea – 

Considere el procedimiento de venas varicosas ± la anticoagulación profiláctica

Tras el tratamiento agudo de la trombosis venosa superficial (TVS) en una vena safena incompetente con venas varicosas asociadas o en el caso de episodios repetidos, considere la derivación para un procedimiento de venas varicosas, como la ablación térmica o química endovenosa.[61]​ En pacientes con insuficiencia de la vena safena asociada, el tratamiento de la vena superficial axial con reflujo sirve para prevenir la recurrencia de la TVS.

El análisis diagnóstico incluiría una ecografía de insuficiencia venosa para evaluar las venas profundas y superficiales en busca de evidencia de reflujo una vez que el paciente esté fuera del período protrombótico.

Los procedimientos quirúrgicos en las venas varicosas solo se deben realizar después de que se resuelva el episodio agudo de TVS, para evitar las complicaciones tromboembólicas inducidas por tales procedimientos.[61]

Se deben seguir las guías de práctica clínica para la cirugía de varices.

Al momento de la cirugía se puede considerar un tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular.[82]

Los procedimientos de venas varicosas son electivos y no se considerarían durante el embarazo.

Opciones primarias

enoxaparina: profilaxis: 40 mg por vía subcutánea una vez al día

O

dalteparina: profilaxis: 5000 unidades por vía subcutánea una vez al día

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