Abordaje
Tradicionalmente, la trombosis venosa superficial (TVS) se ha considerado una afección relativamente benigna, para la que se recomienda el manejo conservador principalmente enfocado en el alivio de los síntomas locales.
En pacientes con alto riesgo de avance del trombo al sistema venoso profundo y embolización, se recomienda la anticoagulación para prevenir la extensión del trombo, las complicaciones tromboembólicas y la recurrencia.[60][61] El tratamiento quirúrgico se considera una alternativa para pacientes con alto riesgo y contraindicaciones para la anticoagulación; implica la ligadura de la vena superficial en la unión con la vena profunda e impide mecánicamente la propagación del trombo.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales, generalmente en combinación con vendajes elásticos o medias de compresión, pueden considerarse como tratamiento de primera línea para la TVS que solo implica afluentes de venas varicosas.[62]
Los AINE también pueden considerarse de primera línea si el trombo en la vena safena afectada mide menos de 5 cm de longitud y en la vena safena mayor por debajo de la rodilla; sin embargo, dado que muchos de estos pacientes presentan avance cuando se les hace un seguimiento clínico, puede estar justificada la anticoagulación con dosis profilácticas. También se debe considerar la anticoagulación para cualquier paciente con al menos un factor de riesgo de tromboembolia venosa (TEV).
La mayoría de las evidencias disponibles para el tratamiento de la trombosis superficial venosa (TSV) se refiere a la trombosis en las extremidades inferiores. No hay datos suficientes para evaluar la seguridad y eficacia de los tratamientos tópicos, anticoagulación sistémica o AINEs para la trombosis venosa superficial (TVS) de las extremidades superiores.[63] El manejo de la TVS de las extremidades superiores está fuera del alcance de este tema.
Anticoagulación
Se recomienda la anticoagulación profiláctica para todos los pacientes con un trombo superficial ≥5 cm de longitud dentro de las venas safena mayor (GSV), safena pequeña (SSV) o safena mayor accesoria anterior (AASV) y a >3 cm de las uniones safenofemoral o safenopoplítea.[44][62][64][65] Algunos estudios sugieren que la TVS en las venas superficiales axiales (GSV, SSV, AASV) se asocia con un mayor riesgo de propagación y TEV futura en comparación con el trombo en las varices tributarias solas.[66][67][68] Faltan pruebas claras, pero también puede estar justificada la anticoagulación profiláctica para pacientes con TVS de <5 cm de longitud dentro de una vena superficial axial, o pacientes con trombo dentro de las venas varicosas tributarias solo si tienen uno o más factores de riesgo de TEV.[62][65]
El trombo dentro de los 3 cm o menos de las uniones safenofemoral o safenopoplítea se maneja con anticoagulación terapéutica, no profiláctica, debido al mayor riesgo de propagación a trombosis venosa profunda (TVP).[62] La anticoagulación terapéutica también está indicada para pacientes con TVP o embolia pulmonar (EP) concomitante, y para TVS con extensión a la vena femoral o a la vena poplítea.
Debe realizarse una evaluación exhaustiva del riesgo de sangrado antes de prescribir un anticoagulante. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal; es posible que se requiera un ajuste de la dosis o un tratamiento alternativo (por ejemplo, heparina, warfarina).[69] La vigilancia para la trombocitopenia inducida por heparina puede ser necesaria en algunos casos.
Consulte la sección sobre el embarazo a continuación para obtener recomendaciones sobre la anticoagulación durante el embarazo.
anticoagulación profiláctica
Las guías de práctica clínica recomiendan 45 días de anticoagulación, con dosis profilácticas de fondaparinux como opción preferente.[60][62][65] Las alternativas recomendadas incluyen heparina profiláctica o de dosis intermedias de bajo peso molecular (HBPM) o rivaroxabán por vía oral para los pacientes que rechazan o no pueden usar la anticoagulación parenteral.[60][62] Las dosis intermedias son mayores que las profilácticas y menores que las terapéuticas. La guía de práctica clínica de 2023 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) sobre el tratamiento antitrombótico recomienda la HBPM en dosis intermedias, ya que los datos sugieren que es más eficaz que la HBPM en dosis profilácticas para prevenir eventos recurrentes.[65]
Una revisión de la Cochrane sobre el tratamiento de la TVS de las extremidades inferiores encontró que la mayoría de los estudios eran pequeños y de mala calidad.[70] Sobre la base de la evidencia de calidad moderada de un ensayo aleatorizado controlado grande (el ensayo CALISTO), fondaparinux reduce significativamente la TEV sintomática, la extensión de la TVS y la recurrencia de la TVS en comparación con el placebo.[70][71] Alguna evidencia de baja calidad sugiere que la HBPM reduce la extensión y la recurrencia de la TVS en comparación con el placebo, pero el tratamiento con HBPM no se asocia con la prevención de TEV en el futuro.[70][72]
El uso de rivaroxabán por vía oral está respaldado por un ensayo aleatorizado abierto (el ensayo SURPRISE) en pacientes con trombosis venosa superficial (TVS) con alto riesgo de complicaciones TEV (por encima de la rodilla TVS y más de 65 años, de sexo masculino, TEV previo, cáncer, enfermedades autoinmunitarias o TVS de venas no varicosas), que encontró que el rivaroxabán no fue inferior a fondaparinux con respecto a un resultado compuesto de TVP sintomática o embolia pulmonar (EP), avance o recurrencia de la trombosis de venas superficiales y mortalidad por cualquier causa en 45 días.[73]
Es importante tener en cuenta las diferencias entre el ensayo CALISTO, que excluyó a los pacientes de alto riesgo e incluyó a los pacientes de bajo riesgo, y el ensayo SURPRISE, que incluyó exclusivamente a los pacientes de alto riesgo. El riesgo de TEV posterior en los pacientes del ensayo SURPRISE fue sustancialmente mayor después del tratamiento durante 45 días que en los pacientes del ensayo CALISTO.[71][73] Esto indica que los pacientes de alto riesgo con TVS pueden requerir tratamiento durante más de 45 días, pero faltan datos que respalden una duración específica. La guía de práctica clínica de la ESVS recomienda considerar el tratamiento con anticoagulación a dosis intermedias durante 3 meses en pacientes con características de alto riesgo (p. ej., TVS extensa que afecta tanto a la pantorrilla como al muslo, ausencia de dolor local, TVS axial, varios sitios de trombosis).[65]
Otras opciones incluyen heparina no fraccionada (HNF) sola, o warfarina superpuesta con 4 días de HNF o HBPM y continuada durante 45 días. Estas opciones no se utilizan habitualmente en los EE. UU., pero pueden estar indicadas en circunstancias raras (p. ej., pacientes hospitalizados en estado crítico). El uso de HNF está respaldado por evidencia insuficiente.[70][74] La warfarina ha sido reemplazada en gran medida por opciones alternativas porque requiere una monitorización frecuente y se asocia con un mayor riesgo de sangrado.[69]
Es posible que se requiera una repetición de la ecografía Doppler después del inicio de la terapia con anticoagulantes para evaluar la extensión de la trombosis venosa superficial (TVS), especialmente para la TVS en la vena safena magna proximal tratada con dosis profilácticas o intermedias de HBPM, dosis profilácticas de fondaparinux o dosis intermedias de HNF.
Anticoagulación terapéutica
Los pacientes con TVS y TVP o EP concomitantes deben ser tratados según las guías de práctica de TEV, incluidas las dosis terapéuticas de los anticoagulantes.[62][75] También se recomienda al menos 3 meses de anticoagulación terapéutica para la TVS con extensión a la vena femoral o a la vena poplítea, o si el trombo se localiza a 3 cm o menos de la unión safenofemoral o de la unión safenopoplítea.[62] Es importante señalar que estos pacientes fueron excluidos de los recientes ensayos aleatorizados controlados sobre TVS debido al riesgo extremadamente alto de propagación del trombo al sistema venoso profundo.
El tratamiento de primera línea incluye dosis de tratamiento de un anticoagulante oral directo (por ejemplo, apixabán, edoxabán, rivaroxabán, dabigatrán); o HBPM, HNF o fondaparinux, seguido de warfarina para alcanzar un INR de 2.5. VéaseTrombosis venosa profunda.
Intervención quirúrgica: ligadura o filtro de la vena cava inferior
Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento médico con anticoagulantes sobre el tratamiento quirúrgico.[60][61] Esta recomendación se basa en estudios que compararon la terapia quirúrgica con la anticoagulación y obtuvieron tasas de progresión de la trombosis venosa superficial (TVS) similares para ambos tratamientos, pero tasas más altas de complicaciones con el tratamiento quirúrgico, tales como infecciones de la herida.[76]
En pacientes con una contraindicación para la anticoagulación (hemorragia activa, trombocitopenia grave) y un trombo localizado a 3 cm o menos de la unión safenofemoral o safenopoplítea, puede estar indicada la ligadura con o sin trombectomía, siempre que se disponga de expertos locales.
Si el trombo se extiende sustancialmente a la vena femoral común, es adecuada la colocación de un filtro opcional de la vena cava inferior (VCI), con recuperación tan pronto como se haya resuelto la contraindicación para la anticoagulación.
En pacientes con contraindicación para anticoagulación y TVS de ≥5 cm de longitud dentro de una vena superficial axial y a >3 cm de la unión safenofemoral o safenopoplítea, tratar quirúrgicamente con ligadura de la unión safenofemoral o safenopoplítea (dependiendo de dónde se localice la TVS), iniciándose la anticoagulación cuando se haya resuelto el motivo de la contraindicación.
Incluso en pacientes en quienes está contraindicada la anticoagulación terapéutica para el tratamiento de la trombosis de venas superficiales (TVS), se recomienda sin embargo la HBPM profiláctica postoperatoriamente durante al menos 7-10 días para reducir la TEV postoperatoria. Cuando desaparezcan las contraindicaciones a la anticoagulación, se debe iniciar o reiniciar la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o HNF para prevenir complicaciones tromboembólicas.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Si los pacientes tienen un segmento corto de TVS de menos de 5 cm de longitud o una TVS en una vena varicosa tributaria solamente, se pueden emplear AINE junto con un seguimiento clínico estrecho y exploraciones ecográficas seriadas según sea necesario.[62]
No se deben recetar AINE a pacientes con alto riesgo de tromboembolia (p. ej., trombosis venosa superficial [TVS] extensa con afectación por encima de la rodilla, particularmente si es a 3 cm de la unión safenofemoral; trombo ≥5 cm de longitud; síntomas de TVS graves; afectación de la vena safena magna; antecedentes de trombosis venosa o TVS; cáncer activo) y no deben administrarse en combinación con anticoagulantes debido al mayor riesgo de sangrado.[77] También deben considerarse las contraindicaciones de los AINE (como la enfermedad ulcerosa péptica), antes de recetarlos.
Se ha demostrado que los AINE, en comparación con un placebo, ayudan con los síntomas locales y previenen la extensión o la recurrencia de la TVS.[68][78][79]
Sin embargo, una revisión de la Cochrane encontró que los AINE no influyen en la tasa de TEV ni en la resolución de los síntomas.[70]
Terapia de compresión: vendas elásticas y medias de compresión
La terapia por compresión es importante para la resolución de la tromboflebitis de venas superficiales (TSV) y ayuda a aliviar los síntomas locales como la inflamación y el dolor. La terapia por compresión tiene como objetivo controlar el reflujo venoso y el edema periférico mediante opciones pasivas o activas:
Las medias de compresión o vendas elásticas largas proporcionan presión activa sobre la extremidad tanto en reposo como durante la contracción muscular
Las vendas inelásticas contrarrestan el aumento del volumen muscular provocado por la contracción de los músculos (es decir, ejerce una compresión pasiva). En reposo, las vendas ejercen poca presión o ninguna.
Durante la fase aguda de la trombosis venosa superficial (TVS), los vendajes pueden proporcionar alivio de síntomas como picazón, dolor e inflamación, y las medias de compresión o vendajes elásticos largos pueden ayudar a resolver la TVS y prevenir la inflamación crónica.
Algunos datos de la bibliografía sobre TVP aguda apoyan esto, pero los datos sobre las medias de compresión para el tratamiento de la TVS no son concluyentes.[72][80] Un pequeño ensayo aleatorizado que comparó HBPM más medias de compresión versus HBPM sola para pacientes con TVS aislada en la pierna no encontró diferencias significativas en los síntomas clínicos o la calidad de vida después de 3 semanas, a pesar de una regresión más rápida del trombo en el grupo de medias de compresión más HBPM después de 7 días.[81]
No se ha demostrado que la terapia de compresión prevenga la extensión de la TSV o las complicaciones tromboembólicas.
Se suele recetar el uso de medias de compresión de 10 a 14 días. Se colocan por la mañana antes de levantarse y se quitan por la noche al acostarse.
Limitaciones y contraindicaciones
Las limitaciones principales de la terapia por compresión suelen ser el mal cumplimiento por parte del paciente y, en el caso de los pacientes de edad avanzada, la dificultad para llevarla a cabo.
Una contraindicación importante a la terapia por compresión es una presión arterial sistólica en el tobillo <80 mmHg o un índice de presión tobillo/brazo (IPTB) <0,8. Un IPTB entre 0.5 y 0.8 indica la posible presencia de enfermedad arterial y que la compresión puede comprometer aún más el suministro de sangre arterial.
Entre otras contraindicaciones para el uso de medias, se incluyen la dermatitis aguda, heridas abiertas y flegmasía cerúlea dolorosa. Se recomienda precaución en pacientes con diabetes, neuropatía, alergias o sensibilidad cutánea y signos de infección.
Hielo/calor local y elevación de las piernas
Aunque no existe evidencia alguna de su eficacia terapéutica, la aplicación local de calor y la elevación de la pierna se pueden usar como tratamiento auxiliar para la trombosis venosa superficial (TVS). Se puede usar hielo en lugar de calor inicialmente para disminuir la inflamación.
Se debe alentar a los pacientes a que caminen y elevar la pierna afectada al descansar. Estas estrategias no han demostrado prevenir las complicaciones tromboembólicas, pero son razonables para recomendar a todos los pacientes para el alivio de los síntomas.
Cirugía de venas varicosas
Después del tratamiento agudo de la TVS de una vena safena incompetente con varices asociadas o, y en el caso de episodios repetidos, considerar la derivación para un procedimiento de venas varicosas, como la ablación térmica o química endovenosa. En pacientes con insuficiencia de la vena safena asociada, el tratamiento de la vena superficial axial con reflujo sirve para prevenir la recurrencia de la TVS.[61] El estudio incluiría una ecografía de insuficiencia venosa para evaluar las venas profundas y superficiales en busca de evidencia de reflujo una vez que el paciente esté fuera del período protrombótico.
Los procedimientos en las venas varicosas solo deben realizarse después de que se resuelva el episodio agudo de TVS para evitar complicaciones tromboembólicas inducidas por dichos procedimientos.[61] Se deben seguir las guías de práctica clínica para la cirugía de varices. Al momento de la cirugía se puede considerar un tratamiento profiláctico con HBPM.[82]
Embarazo
Las guías de práctica clínica recomiendan la anticoagulación para todas las mujeres embarazadas con TVS, debido al aumento persistente del riesgo trombótico durante todo el embarazo y durante al menos 6 semanas después del parto.[2][83] Se recomienda la HBPM en dosis profilácticas o intermedias, pero la duración óptima del tratamiento es incierta.[62][83] Las recomendaciones varían desde un período fijo (1-6 semanas) hasta el tratamiento para el resto del embarazo y 6 semanas después del parto para la TVS bilateral y sintomática, a ≤5 cm del sistema venoso profundo o ≥5 cm de longitud.[62][83]
La guía de práctica clínica de la American Society of Hematology sugiere que el beneficio de la anticoagulación puede ser menor para la TVS que es más distal o menos sintomática y para los pacientes que son reacios a las agujas.[83] Si no se administra ningún tratamiento, las guías de práctica clínica recomiendan un seguimiento clínico y repetir la ecografía en un plazo de 7-10 días.[62]
Los pacientes con extensión a la vena femoral o a la vena poplítea, un trombo a ≤3 cm de la unión safenofemoral o safenopoplítea, o TVP o EP concomitante, deben ser tratados según las guías de práctica de TEV, e incluir dosis terapéuticas de anticoagulación durante al menos 3 meses.[62][75] Durante el embarazo, se recomienda la HBPM. Si la anticoagulación está contraindicada, se puede colocar un filtro de la VCI, pero generalmente en la ubicación suprarrenal debido al útero grávido. La ligadura de la unión safenofemoral o safenopoplítea (dependiendo de dónde se encuentre la TVS) también es una opción durante el embarazo, pero puede requerir anestesia general. La ligadura de la VCI no suele ser una opción durante el embarazo.
Véase Trombosis venosa profunda.
Los AINE deben evitarse durante el embarazo. La warfarina está contraindicada en el embarazo, y no se recomiendan los ACOD durante el embarazo, ya que pueden atravesar la placenta.
Los procedimientos de venas varicosas no se considerarían durante el embarazo.
Los cuidados de apoyo para la TVS durante el embarazo incluyen un aumento de la hidratación (el embarazo tiene un mayor volumen sanguíneo), deambulación, medias de compresión y hielo local (TVS aguda) o calor (TVS subaguda, después de que la inflamación inicial comienza a disminuir).
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