Abordaje
El eritema nodoso (EN) afecta predominantemente a mujeres de entre 20 y 40 años.[2] El diagnóstico es clínico, pero se puede confirmar mediante biopsia, y se debe buscar la causa subyacente.
Las pruebas iniciales se realizan para identificar las causas más comunes e importantes, en particular infecciones estreptocócicas, sarcoidosis y tuberculosis, así como otras afecciones que prevalezcan en el área geográfica. Sin embargo, no se encuentra ninguna causa en hasta el 60% de los pacientes con eritema nodoso.
Lesiones cutáneas y exploración física
Generalmente, las lesiones se presentan como nódulos rojos, sensibles a la palpación, no ulcerados e inmóviles, que aparecen en las espinillas y que normalmente se resuelven en un periodo de 8 semanas a partir de su presentación. Se pueden presentar lesiones en otras zonas, además de las espinillas, aunque con menor frecuencia. Con frecuencia, se presenta enrojecimiento, inflamación y dolor articular.
En casos idiopáticos, los exámenes de tórax, cardiovascular, abdominal y otras exploraciones físicas son normales.
En pacientes con brucelosis o histoplasmosis, puede haber esplenomegalia y alteraciones en el examen de la retina.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso en la espinilla de un paciente.De la colección personal del Dr. Om P. Sharma, MD, FRCP, DTM&H; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso en los brazos y las manos de un pacienteCDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesiones de eritema nodoso en la piel de la espalda por hipersensibilidad a antígenos de Coccidioides immitisCDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso en el brazo de un pacienteDe la colección de Dr Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso en el brazo de un pacienteDe la colección de Dr Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado con permiso [Citation ends].
Pruebas iniciales
Los títulos de HC y anti-estreptolisina-O (ASO) deben evaluarse en la presentación y de 2 a 4 semanas después. La radiografía de tórax (RT) y la prueba de la tuberculina también están indicadas inicialmente en todos los pacientes.
La inflamación de la garganta y las amígdalas puede sugerir una infección estreptocócica, incluso en ausencia de títulos elevados de ASLO.
La velocidad de sedimentación globular está generalmente elevada en el eritema nodoso (EN), pero es un marcador inespecífico de inflamación y, por lo tanto, rara vez afecta el diagnóstico o el tratamiento.
Investigaciones posteriores
Las pruebas subsiguientes se basan en la sospecha clínica de afecciones subyacentes en particular, basándose en la radiografía de tórax (RT) y los resultados de otras pruebas, así como en diversas características de los antecedentes y la exploración física del paciente:
La RT generalmente muestra adenopatía hiliar bilateral en casos de sarcoidosis y agrandamiento unilateral de ganglios hiliares en casos de tuberculosis, coccidioidomicosis y brucelosis. En la neumonía por psitacosis, la RT muestra infiltrado pulmonar en los lóbulos inferiores.
En casos de sarcoidosis, el diagnóstico se puede hacer clínicamente. El síndrome de Lofgren es la presentación de uveítis, artralgias y fiebre con nódulos de eritema nodoso (EN). La enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica es elevada en aproximadamente el 60% de los pacientes con sarcoidosis.
Si la prueba cutánea de la tuberculina o la prueba de liberación de interferón gamma son negativas, y ya no se sospecha de tuberculosis, el aumento de tamaño de los ganglios hiliares unilaterales en la RT puede hacer pruebas diagnósticas adicionales de varias etiologías posibles, en función de otras características históricas, geográficas y de la exploración física. Podría estar indicada la realización de pruebas cutáneas para determinar la presencia de coccidioidina o histoplasmina, pruebas serológicas para determinar la presencia de blastomicosis, o pruebas serológicas de brucelosis o psitacosis.
La presencia de síntomas gastrointestinales (GI) concomitantes hace sospechar enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Behcet o infección por Yersinia subyacentes. La enfermedad inflamatoria intestinal se puede investigar mediante endoscopia. En el caso de la enfermedad de Behcet, el nivel de inmunoglobulina D (IgD) en suero está elevado. En las infecciones por Yersinia, las aglutininas séricas y los coprocultivos son positivos.
La presencia de síntomas o signos en las articulaciones puede sugerir una enfermedad reumatológica como la causa subyacente. Esto puede investigarse más a fondo tomando radiografías de las articulaciones afectadas, pruebas de factor reumatoide u otras pruebas según lo indique el cuadro clínico.
El cáncer es una etiología poco frecuente. Se deberán usar hallazgos de la historia clínica y exploración física del paciente como guía para determinar las pruebas posteriores que deberán realizarse a fin de identificar una posible neoplasia maligna subyacente.
Biopsia de piel
El EN es principalmente un diagnóstico clínico, pero la biopsia puede estar indicada para lesiones atípicas, como las que muestran púrpura o ulceración, tienen una distribución atípica, o en casos que no responden. En estos casos, la biopsia puede ayudar a distinguir la EN de otras afecciones caracterizadas por paniculitis, como la paniculitis lúpica, la necrosis grasa pancreática, la vasculitis nodular, la enfermedad de Weber-Christian, la tromboflebitis superficial, la enfermedad facticia, el déficit de alfa-1 antitripsina, el linfoma y la infección.[2]
Nótese que es importante obtener una muestra adecuada de grasa subcutánea, Esto se puede lograr, en la mayoría de los casos, mediante una biopsia en sacabocados; sin embargo, puede llegar a ser necesaria una pequeña biopsia quirúrgica si los resultados son indeterminados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paniculitis pancreática en un varón de 56 años con neurofibromatosis 2 (NF2) y eritema nodoso (prednisolona 10 mg diarios)De la colección de Dr Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paniculitis pancreática en un varón de 56 años con neurofibromatosis 2 (NF2) y eritema nodoso (prednisolona 10 mg diarios)De la colección de Dr Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma subcutáneo de células T similar a la paniculitis en una mujer de 69 años con hepatitis B, cáncer de tiroides y exposición reciente a insectos mientras trabajaba en el jardínDe la colección de Dr Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paniculitis migratoria nodular subagudaDe la colección de Dr Daniela Kroshinsky, MD, MPH; usado con permiso [Citation ends].
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